Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
111
АUC 0,7 для барицитиниба и дексаметазона («хорошее»), причем установлено, что
программой принимаются значимые решения (р=0,035 и 0,025) в отношении
указанных препаратов. В случаях же применения олокизумаба и тоцилизумаба
имеет место низкая значимость принимаемых решений (р>0,05).
При анализе результатов проспективного этапа исследования были выявлены
факторы, появившиеся позднее и которые не могли быть учтены нами на ранних
этапах исследования. Факторами, по нашему мнению, отличавшими пациентов
группы ретроспективного анализа от группы апробации, в первую очередь, стали
изменение частоты применения в терапии у пациентов дополнительной О
2
-
поддержки, широкое распространение вакцинации от COVID-19, а также
изменение схем применения дексаметазона и олокизумаба. Так, в группе
проспективного этапа в 11 случаях пациенты получали терапию дексаметазоном,
несмотря на прогностически выявленную необходимость усиления
антицитокиновой терапии в соответствии с нашей программой для ЭВМ: введения
препаратов олокизумаб, барицитиниб и тоцилизумаб не проводилось, тем не менее
позднее имело место введение препарата левилимаб, что, безусловно, могло
повлиять на исход терапии.
Кроме того, при проведении проспективного этапа исследования имело
место увеличение вводимых пациентам доз олокизумаба (согласно ВР МЗ РФ) к
моменту формирования нами группы выборки.
Следует также указать, что группы ретроспективного и проспективного
исследований не отличались значимо по основным предикторам исхода: Д-димер
(р=0,743), СРБ (р=0,727), сроку от момента развития первых клинических
проявлений заболевания (р=0,709).
Анализ профиля пациентов, участвовавших в проспективном исследовании,
показал, что невакцинированные пациенты имели более частое развитие тяжелого
и крайне тяжелого течения COVID-19 (66,7% развития тяжелой и крайне тяжелой
форм COVID-19), чем вакцинированные (зарегистрировано 33,3% форм тяжелого
течения). Кроме того, обратило внимание появление случаев повторного введения
антицитокиновых препаратов при тяжелом течении. Данные факты говорят о
https://t.me/med1917
112
существенном изменении популяции пациентов, участвовавших в апробации, по
сравнению с ретроспективным этапом, несмотря на то, что при статистическом
анализе вакцинация значимого влияния на исход проведения ПВТ при
среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 не показала (p=0,688).
С другой стороны, повторное введение антицитокиновых препаратов
(олокизумаб и тоцилизумаб) значимо повлияло на исход заболевания (р<0,001).
Раздельный анализ эффективности разработанного нами «Способа прогноза риска
летального исхода у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19
при проведении упреждающей ПВТ» у вакцинированных и невакцинированных
пациентов наглядно отражает необходимость дальнейшего совершенствования
подходов лечения и прогнозирования исходов у вакцинированных пациентов.
Сравнительный анализ разработанных нами способов прогнозирования
впервые позволил не только определить эффективность/неэффективность
планируемой у пациента ПВТ, но и выбрать оптимальный препарат для проведения
ПВТ. Тем не менее следует констатировать, что мутации самого вируса SARS-
CoV2 и совершенствование методов вакцинации существенно изменили условия
прогнозирования и эффективность проводимой ПВТ исследуемыми нами
препаратами.
https://t.me/med1917
113
ВЫВОДЫ
1. При тяжелом течении, а также в случаях летального исхода имела место
большая частота встречаемости ИБС и гипертонической болезни (р=0,022 и
р<0,0001, соответственно); различий по частоте встречаемости СД2 в группах с
различным исходом не выявлено (р=0,74). Группы пациентов с различным исходом
COVID-19 не отличались по возрасту (р=0,13) и гендерной принадлежности
(р=0,1). В группе с летальным исходом имели место достоверно более высокий
уровень СРБ (р=0,03), Д-димера (р=0,05), уровень лейкоцитов (р=0,0002) и
абсолютное и относительное число нейтрофилов (р<0,0001), достоверно меньшее
абсолютное и относительное число лимфоцитов (р=0,007 и р=0,00002), а также
больший КТ-объем поражения легочной ткани перед назначением ПВТ (р=0,004).
2. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 применение тоцилизумаба
статистически значимо влияло на снижение летальности. Наибольшую
эффективность при среднетяжелом течении демонстрируют барицитиниб и
олокизумаб, что позволяет их считать оптимальными препаратами выбора при
указанном варианте течения COVID-19; при этом влияние на исход заболевания
при среднетяжелом течении COVID-19 барицитиниба и олокизумаба сопоставимо
между собой (р=0,54). Эффективность монотерапии дексаметазоном при
среднетяжелом течении COVID-19 составила 52,63%; при этом достоверных
различий в эффективности ПВТ между барицитинибом и дексаметазоном (р=1,0),
олокизумабом и дексаметазоном (р=0,48) не выявлено.
3. Наличие ИБС (р=0,02) и гипертоническая болезнь (р<0,0001) является
значимым предиктором неблагоприятного исхода, при этом наличие терапии ИБС,
ГБ, СД2 повышает шансы благоприятного исхода COVID-19 (р=0,03). Наличие в
анамнезе других хронических сопутствующих заболеваний (без учета степени
компенсации и анализа проводимой специфической терапии на момент старта
ПВТ) позволяет рассматривать этот показатель при проведении ПВТ в качестве
предиктора неблагоприятного исхода COVID-19 (р=0,03). Отсроченная ПВТ
ухудшает прогноз для пациента на 13% (95% ДИ 0,999-1,294, р=0,05).
https://t.me/med1917
114
4. Основными лабораторно-инструментальными предикторами
неблагоприятного исхода COVID-19 являются прогрессирующее увеличение
дополнительной О
2
-поддержки, повышение уровня Д-димера и СРБ. При этом
прогрессирующее увеличение дополнительной О
2
-поддержки ассоциировано с
повышением риска наступления неблагоприятного исхода при переходе на каждый
последующий уровень в 5,3 раза (переход от инсуффляции О
2
через носовые
канюли с потоком до 15 л/мин к НИВЛ и от НИВЛ до ИВЛ, соответственно);
повышение уровня Д-димера увеличивает риск летального исхода на 16% (95% ДИ
1,07-1,273, р<0,001), повышение уровня СРБ в динамике увеличивает риск
летального исхода (95% ДИ 1,003-1,017, р=0,003). Изолированная оценка КТ-
объема поражения легких не позволяет использовать данный показатель для
оценки прогноза исхода COVID-19.
https://t.me/med1917
115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение ПВТ препаратами дексаметазон, тоцилизумаб, олокизумаб и
барицитиниб при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 следует проводить
в наиболее ранние сроки от начала развития клинических проявлений заболевания.
2. Проведение ПВТ при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19
следует проводить совместно с рациональной терапией сопутствующих
заболеваний с учетом степени их декомпенсации к моменту поступления в
стационар, а также с проведением антибактериальной терапии при наличии
показаний для ее проведения.
3. Для определения прогноза исхода COVID-19 при проведении ПВТ может
быть использована программа «Оценка прогноза эффективности
противовоспалительной терапии при COVID-19» на основе «Способа
прогнозирования риска летального исхода у пациентов с тяжелым и
среднетяжелым течением COVID-19 при проведении упреждающей
противовоспалительной терапии». Результат расчета выводится на экран с
определением в словесной форме «Плохой/Хороший прогноз исхода» COVID-19
при проведении выбранного варианта ПВТ.
4. С целью выбора оптимального препарата для проведения ПВТ может
быть использована программа ЭВМ «Индекс прогноза эффективности
противовоспалительной терапии при COVID-19», доступная для расчета в режиме
онлайн по ссылке: https://covidspb.onrender.com/.
5. Применение дексаметазона как монотерапии при тяжелой степени COVID-
19 нецелесообразно в связи с его низкой эффективностью. При отсутствии эффекта от
проводимой ПВТ терапии препаратами тоцилизумаб, олокизумаб – следует
рассмотреть возможность повторного введения используемых антицитокиновых
препаратов по жизненным показаниям, ввиду значимого их влияния на снижение
прогрессирования тяжести течения заболевания (р<0,00001).
https://t.me/med1917
116
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Актуальным направлением дальнейшей разработки темы является изучение
возможности более точного прогнозирования эффективности олокизумаба и
тоцилизумаба в условиях изменяющегося течения COVID-19 и новых подходов к
патогенетическому лечению COVID-19.
Созданная на основе дерева принятия решений программа для ЭВМ позволит
включить в прогнозирование новые препараты при наличии даже небольшой
выборки исследуемых пациентов за счет возможности обучения созданной модели.
https://t.me/med1917
117
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ААК – ассоциированная протеинкиназа
АБТ – антибактериальная терапия
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ – ангиотензин
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БА – бронхиальная астма
БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
ВАК – высшая аттестационная комиссия
ВМР – временные методические рекомендации Министерства
Здравоохранения
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПТЧ – высокопоточная оксигеннация
ГБ – гипертоническая болезнь
ГКС – глюкокортикостероиды
ДИ – достоверный интервал
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕМИАС – единая медицинская информационно–аналитическая система
иАПФ – ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЛ – интерлейкин
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуноферментный анализ
ИХГ – иммунохроматография
https://t.me/med1917
118
КТ – компьютерная томография
КФК – креатининфосфокиназа
КФК-МВ – креатининфосфокиназа МВ-фракция
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛО – Ленинградская область
ЛЭК – Локальный этический комитет
МАНК – метод амплификации нуклеиновых кислот
Ме – медиана значения
МНО – международное нормализированное отношение
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НИВЛ – неинвазивная вентиляция легких
НКИ – новая коронавирусная инфекция
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией
ОШ – отношение шансов
ПВ – протромбиновое время
ПВТ – противовоспалительная терапия
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РАС – ренин-ангиотензиновая система
РГ – рентгенография
РНК – рибонуклеиновая кислота
РФ – Российская Федерация
СД – сахарный диабет
https://t.me/med1917
119
СКТ – спиральная компьютерная томография
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СО – стандартное отклонение
СПбГБУЗ – Санкт-Петербургское Городское бюджетное учреждение
здравоохранения
CРБ – С-реактивный белок
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФП – фибрилляция предсердий
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭВМ – электровычислительная машина
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ACE – angiotensin-converting enzyme
Ag – антиген
BNP – натрийуретический В-пептид
COVID-19 – COronaVIrus Disease 2019
СРАР – Constant Positive Airway Pressure
EHS-ACS – Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes
GAK – G-ассоциированная киназа
JAK – янус-киназа
Median – среднее значение
MERS-CoV – Middle East respiratory syndrome-related coronavirus
NHS – National Health Service
ROC – receiver operating characteristic
SARS-CoV – Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus
WHO – World Health Organization
https://t.me/med1917
120
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдеева, И.В. COVID-19 и заболевания сердечно-сосудистой системы:
опасный тандем / И.В. Авдеева, Н.В. Бурко, К.Н. Макарова // Терапия. – 2021. –
№ 5. – С. 96-102.
2. Актуальные вопросы диагностики, обследования и лечения больных с
COVID-19-ассоциированной пневмонией в различных странах и континентах / В.В.
Салухов, М.А. Харитонов, Е.В. Крюков [и др.] // Медицинский совет. – 2020. – Т.
21. – С. 96-102.
3. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации / А.А. Зайцев, С.А. Чернов,
В.В. Стец [и др.] // Consilium Medicum. – 2020. – Т. 22, № 11. – С. 91-97.
4. Амвросьева, Т. SARS-CoV-2: лабораторная диагностика /
Т. Амвросьева, Н. Поклонская // Наука и инновации. – 2020. – № 7. – С. 22-27.
5. Анализ влияния препаратов базовой терапии, применявшихся для
лечения сопутствующих заболеваний в период, предшествующий инфицированию,
на риск летального исхода при новой коронавирусной инфекции. Данные
международного регистра «Анализ динамики Коморбидных заболеваний у
пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2» (AКТИВ SARS-CoV-2) /
Е.И. Тарловская, А.Г. Арутюнов, А.О. Конради [и др.] // Кардиология. – 2021. – Т.
61, № 9. – С. 20-32.
6. Базыкина, Е.А. Особенности пневмоний, вызванных новым
коронавирусом SARS-CoV-2 (обзор литературы) / Е.А. Базыкина, О.Е. Троценко //
Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2020. – Вып. 78. – С. 135-146.
7. Васильченко, М.К. COVID-19 и сердечно-сосудистая система. Часть
III. Подходы к лечению COVID-19: обзор современной доказательной базы /
М.К. Васильченко, А.А. Иванников, А.Н. Эсауленко // Журнал им.
Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. – 2021. – Т. 10, № 3. –
С. 438-451.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана