Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
31
признакам равновесные группы. Кроме того, имеют место ряд демографических,
географических, а также социальных факторов, которые могут оказывать
неотъемлемое влияние как минимум на скорость распространения инфекции и
уровень заболеваемости. Кроме того, большое значение имеет качество и
доступность получаемой медицинской помощи всеми группами населения при
выявлении COVID-19.
С целью оценки предикторов смерти при COVID-19 в Великобритании была
создана платформа OpenSAFELY, основанная на медицинских данных 17 млн
пациентов и 10,9 тыс. летальных исходов. В результате проведенного исследования
установлены факторы, связанные с тяжестью заболевания и наступлением смерти:
возраст старше 60 лет, мужской пол, такие сопутствующие заболевания как
ожирение, сахарный диабет, тяжелая степень бронхиальной астмы, заболевания
дыхательных путей, хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени,
почек, инсульт и деменция [13], а так же другие неврологические патологии,
хроническая болезнь почек (ХБП), аутоиммунные заболевания, в частности
ревматоидный артрит, псориаз, системная красная волчанка и другие
иммунодепрессивные состояния [2, 112]. Средний возраст заболевших в
исследовании составил 73 года, при этом, по опубликованным данным, 90%
смертей из более чем 10 000 обследованных, пришлось на долю людей старше 60
лет [112]. При этом нужно отметить, что пожилые пациенты чаще нуждаются в
госпитализации в связи с более тяжелым течением заболевания. Кроме того, с
возрастом возрастает и смертность среди заболевших. Так, например, по
опубликованным данным в 2020 году, при анализе 44 672 подтвержденных случаев
заболевания COVID-19 в группе детей в возрасте до 10 лет летальность составила
0,9%, а в возрасте от 10 до 14 лет – 1,2% [137].
Полученные учеными разных стран данные указывают, что наличие
сопутствующих заболеваний в разной степени декомпенсации является
предиктором течения и исхода COVID-19. На представленном рисунке 1 показано
распределение сопутствующих заболеваний среди умерших пациентов в России и
Италии по данным опубликованных регистров [87].
https://t.me/med1917
32
На рисунке 1, предоставленном нам на правах исследовательской группы
регистра «Актив» (Россия), красным цветом обозначены процентное отношение
встречаемости в исследуемой группе по каждому из сопутствующих заболеваний,
синим – этот же показатель по данным регистра Италии [87].
Рисунок 1 – Характеристика умерших пациентов
в зависимости от сопутствующих заболеваний в Италии и России
Так, артериальная гипертензия увеличивает риск смерти более чем в 3 раза
[116], особенно в возрасте старше 60 лет. Ожирение ухудшает прогноз течения
COVID-19 в той же возрастной группе.
Наличие ИБС в анамнезе увеличивает риск летального исхода COVID-19 в
4 раза [116], а наличие предшествующих сердечно-сосудистых катастроф – в
3 раза, предшествующий инсульт в анамнезе повышает риск смерти в 5 раз,
наличие сердечной недостаточности 3-4 функциональных классов – в 6 раз,
наличие ранее установленного любого вида фибрилляции предсердий – в 4 раза
ухудшает прогноз исхода заболевания. При этом пациенты с нарушениями ритма в
общем составляют от 20 до 40% всех госпитализированных в стационар, по данным
регистров разных стран. В исследовании, проведенном Национальным
медицинским исследовательским центром кардиологии установлено, что к
моменту заболевания COVID-19, требующего госпитализации в стационар,
https://t.me/med1917
33
у каждого десятого пациента из обследованных 402 человек на догоспитальном
этапе была диагностирована стенокардия напряжения/покоя, около 12% имели в
анамнезе перенесенный ранее острый инфаркт миокарда (ОИМ), при этом около
10% пациентов имели в анамнезе реваскуляризацию миокарда, перенесенные в
прошлом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторные
ишемические атаки (ТИА) были установлены 7,7% случаев [116].
Наличие сахарного диабета (СД) в анамнезе также является фактором
неблагоприятного течения заболевания и существенно увеличивает риск
летального исхода, равно как и наличие таких сопутствующих заболеваний как
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек
(ХБП), онкопатология любой локализации.
Обращают на себя внимание и онкогематологические заболевания: по
разным данным, наличие в анамнезе онкогематологического заболевания
увеличивает риск наступления смерти в 2,1-2,5 раза [116]. По данным Регистра
Актив 2, суммарное наличие у пациента 2 или более сопутствующих заболеваний
статистически повышает риск смерти более чем в 4,5 раза [116]. Наличие
сопутствующей патологии имеет значимое влияние не только на более тяжелое
течения COVID-19 и риск смерти, но и, по данным проспективных исследований,
оказывает влияние на полугодовую выживаемость после перенесенной инфекции
[26].
При анализе клинических данных заболевших обращает на себя внимание
более высокая частота дыхания (23,49 против 19,84, p<0,001) [116],
прогрессирующее снижение оксигенации крови в группе умерших, большая
частота пульса.
Среди лабораторных показателей у умерших пациентов, согласно
публикациям из разных стран, чаще выявлялся лейкоцитоз, отмечалась более
выраженная лимфопения и тромбоцитопения в клиническом анализе крови.
В биохимическом анализе крови отмечено повышение С-реактивного белка
(СРБ), Д-димера, тропонина I, активности трансаминаз, ферритина, а также
провоспалительных цитокинов [36]. Рядом авторов приводятся данные в
https://t.me/med1917
34
отношении динамики указанных лабораторных показателей на фоне
прогрессирования заболевания, что позволяет рассматривать их в качестве
предикторов не только развития более тяжелого течения COVID-19, но и, вероятно,
предикторами исхода данного заболевания с учетом проводимой терапии.
Таким образом, в клинической практике сформировался примерный
перечень клинико-лабораторных и инструментальных показателей, которые можно
использовать для прогноза течения COVID-19. Однако, насколько будет
эффективен тот или иной из использующихся в клинической практике препаратов
ПВТ в зависимости от имеющихся благоприятных и неблагоприятных
предикторов, также как и алгоритм выбора варианта ПВТ в зависимости от
профиля пациента при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 в доступной
литературе не описаны.
https://t.me/med1917
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на базе СПб ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» в
период с 01 сентября 2021 по 19 ноября 2022 года. Исследование соответствует
международным этическим нормам, изложенным в Хельсинской декларации
Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся
биомедицинскими исследованиями с участием людей» и требованиям,
изложенным в основных нормативных документах Российской Федерации (РФ) по
клиническим исследованиям, одобрено Локальным Этическим комитетом ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (Протокол № 9 от 06.10.2021).
2.1. Характеристика исследуемой группы
Критериями включения являлись:
1. Возраст старше 18 лет.
2. Верификация новой короновирусной инфекции с помощью РНК SARS-
CoV-2 с применением МАНК, либо выявление антигена SARS-CoV-2 c
применением иммунохроматографических методов, либо выявление
иммуноглобулинов классов M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 (в том числе к
рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
3. КТ-картина вирусной пневмонии.
4. Тяжелое и среднетяжелое течение COVID-19.
5. Информированное согласие пациента.
Для участия в исследовании все пациенты были разделены на 2 группы в
зависимости от исхода заболевания: 1 группа – с выздоровлениеим (n=206),
2 группа – с летальным исходом (n=23).
Лечение пациентов проводилось в соответствии с ВМР МЗ РФ 8] на момент
прохождения лечения пациентом.
Пациенты получали терапию дексаметазоном (до 20 мг/сутки), при
неэффективности терапии ГКС дополнительно назначался один из препаратов:
https://t.me/med1917
36
тоцилизумаб в дозе 400 мг в/в капельно одно/двукратным введением с интервалом
в 24 часа, барицитиниб 4 мг в сутки per os в течение 7 дней, олокизумаб 160 мг/мл
(0,4 мл) подкожно однократно [66]. Оценка эффективности проводимой
терапии оценена по исходам заболевания: выздоровление или летальный. Каждая
группа препаратов назначалась в соответствии ВМР МЗ РФ 9, с учетом показаний
и противопоказаний, наличия сопутствующей патологии и степенью ее
декомпенсации.
Лечение сопутствующих заболеваний осуществлялось в соответствии с ВМР
МЗ РФ [9] и стандартами оказания медицинской помощи, в зависимости от степени
декомпенсации на момент поступления. Назначение ПВТ при COVID-19
проводилось по решению врачебной комиссии с учетом согласия пациента на
использование препаратов, а также коморбидности и лекарственного
взаимодействия всех применяемых в ходе лечения лекарств, в том числе – для
терапии сопутствующих заболеваний.
2.2. Дизайн исследования
Исследование представляло собой когортное (ретроспективное-
проспективное) сравнительное исследование. Схема исследования приведена на
рисунке 2.
На 1 этапе были ретроспективно проанализированы законченные случаи
оказания медицинской помощи пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением
COVID-19. Нами был произведен анализ исхода различных схем ПВТ в
зависимости от половозрастных характеристик, коморбидности и показателей
тяжести течения заболевания, оценены инструментальные данные, результатов
лабораторного обследования, а также полученные в ходе осмотра врача данные
анамнеза и объективного обследования каждого пациента к дню назначения ПВТ
такими препаратами как дексаметазон, барицитиниб, олокизумаб, тоцилизумаб.
https://t.me/med1917
37
Рисунок 2 – Дизайн исследования
При сборе анамнеза особое внимание уделялось сроку от начала заболевания,
наличию сопутствующих заболеваний и их терапии с учетом степени их
декомпенсации, проводимой догоспитальной терапии. В ходе лабораторных
исследований оценивался уровень гемоглобина и эритроцитов, гематокрит, уровень
тромбоцитов, общее число лейкоцитов с анализом показателей абсолютного и
относительного числа нейтрофилов и лимфоцитов, уровень фибриногена, глюкозы,
СРБ, прокальцитонина (при наличии показаний), Д-димера, креатинина и мочевины.
Из данных объективного осмотра нами были взяты показатели оксигенации (уровень
сатурации), уровень кислородной поддержки, необходимый к моменту назначения
ПВТ, как наиболее прогностически значимые, по уже опубликованным
динамическим наблюдениям разных авторов.
Все полученные в ходе ретроспективного анализа данные были обезличены
и систематизированы в базу данных, с соблюдением требований ЛЭК и Законом
«О Защите персональных данных», согласно законодательству Российской
1 этап
•Ретроспективный анализ оконченных случаев среднетяжелого и тяжелого течения
COVID-19 (n=229)
• Проведение оценки и сравнения эффективности разных схем ПВТ в зависимости от половозрастных
характеристик, коморбидности показателей тяжести заболевания
• Выявление прогностически значимых физикальных , анамнестических, клинико-лабораторных и
инструментальных показателей, а так же установление степени влияния каждого из факторов на
исход заболевания.
2 этап
•Статистический анализ выявленных факторов, влияющих на исход заболевания,
с определением наиболее статистических значимых с целью использования их в
формировании математической модели прогноза ПВТ и формирование способов
прогнозирования исхода ПВТ.
3 этап
•Апробация сформированных методов прогнозирования: проспективное открытое
сравнительное исследование на базе СПбГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн», в том
числе площадка «Ленэкспо».
https://t.me/med1917
38
Федерации, должностным инструкциям и внутренним нормативным актам СПб
ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн».
Статистически была установлена степень влияния каждого из факторов на
исход заболевания в случае проведения различных вариантов терапии препаратами
дексаметазон, олокизумаб, барицитиниб, тоцилизумаб с целью использования
данных факторов в качестве предикторов прогноза эффективности ПВТ.
На 2 этапе мы провели статистический анализ выявленных факторов,
влияющих на исход заболевания, с определением наиболее статистически
значимых, чтобы использовать их в формировании математической модели
прогноза ПВТ при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19.
В ходе работы над поиском способа прогнозирования исхода COVID-19 при
проведении ПВТ были отобраны 18 из 27 показателей-кандидатов в предикторы
ответа, подходящие по нашему мнению согласно опубликованным ранее данным
литературы [27, 110]: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), данные выполненных
к моменту назначения ПВТ лабораторных исследований (гемоглобин, гематокрит,
уровень тромбоцитов и лейкоцитов, анализом лейкоцитарной формулы, уровень Д-
димера и СРБ), установленный по результатам КТ-исследования объем
повреждения ткани легких, а так же наличие сопутствующих заболеваний,
проведение к моменту старта ПВТ или отсутствие терапии сопутствующей
патологии, с учетом степени декомпенсации таковых на момент назначения ПВТ,
проведенную противовирусную и дополнительную патогенетическую терапию к
моменту старта терапии исследуемыми нами антицитокиновыми препаратами.
Для разработки способа прогнозирования эффективности ПВТ мы
использовали одновременно 2 метода: метод бинарной логистической регрессии и
метод «дерева принятия решений» (нейросеть), с целью увеличения
прогностической значимости создаваемых нами программ в условиях
неопределенных рисков.
Мы провели анализ диагностической эффективности (чувствительности и
специфичности) созданного нами метода прогнозирования и на основании
полученных результатов и разработали «Способ прогнозирования риска
https://t.me/med1917
39
летального исхода у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением COVID-19
при проведении упреждающей противовоспалительной терапии» [65] (Патент
№ 2770357 от 15.04.2022), на основе которого создали «калькулятор» – программу
ЭВМ «Оценка прогноза эффективности противовоспалительной терапии при
COVID-19» (свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2022611745 от
01.02.2022), а также сформировали программу ЭВМ с использованием нейросети
«Индекс прогноза эффективности противовоспалительной терапии при COVID-
19» (свидетельство о регистрации программы ЭВМ №2021668598 от 18.11.2021).
На 3 этапе (проспективном) с целью оценки применимости предложенных
нами «Способа прогнозирования риска летального исхода у пациентов с тяжелым
и среднетяжёлым течением COVID-19 при проведении упреждающей
противовоспалительной терапии» [65] и компьютерных программ для ЭВМ – нами
проведена оценка прогностической точности каждого из методов в клинической
практике. Для этого было проведено открытое сравнительное исследование по
оценке прогноза исхода среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 при
проведении ПВТ пациентам препаратами дексаметазон, барицитиниб, олокизумаб,
тоцилизумаб, госпитализированным в СПбГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн», с
учетом критериев включения/невключения. Мы сопоставили полученные
результаты расчетного прогноза, иcпользуя наши методы, с реально наступившим
исходом заболевания и статистически оценили точность каждого из методов
прогнозирования.
2.3. Методы исследования
При ретроспективном сборе анамнеза по медицинской документации СПб
ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн» в отобранных нами оконченных случаях
среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 особое внимание уделялось:
сроку от начала заболевания;
наличию сопутствующих заболеваний и их терапии с учетом степени их
декомпенсации;
https://t.me/med1917
40
проводимой терапии на догоспитальном этапе;
проводимой терапии к моменту назначения ПВТ;
уровню оксигенации с учетом наличия или отсутствия кислородной поддержки
к моменту назначения ПВТ;
температуре тела на момент назначения исследуемых нами препаратов.
Отдельное внимание было уделено проводимой этиотропной терапии в
рамках стационарного лечения ввиду того, что лечение на догоспитальном этапе
было в основном различными симптоматическим средствами, что затрудняло
анализ их влияния на исход ПВТ.
Для оценки степени оксигенации при объективном осмотре применялся
пульсокисметр. Пульсоксиметрия проводилась с использованием пульсоксиметра
при вдыхании воздуха комнатной температуры в покое, в позиции пациента,
обуславливающей оптимальную оксигенацию (в том числе, прон-позиция) и
дренирование в зависимости от тяжести состояния.
В исследовании участвовали пациенты с разными уровнями кислородной
поддержки, это:
1. Инсуффляция увлажненным кислородом через носовые канюли со
скоростью потока до 15 л/мин (данный уровень обеспечивался за счет
централизованной подачи кислорода, а также использования портативных
оксигенаторов Ventum Smart Portable до 10 л/мин).
2. Высокопоточная оксигенация (ВПТЧ) осуществлялась в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ОРИТ аппаратом Авента М,
Россия, через носовые канюли.
3. Неинвазивная вентиляция, СРАР-терапия – проводимая в условиях ОРИТ
с использованием аппарата Авента М, Россия, и лицевых масок. Подбор уровня
давления был осуществлен индивидуально, исходя из объективного
состояния больного и показателей оксигенации. Пациенты с выявленными
признаками гипоксемии получали кислород через контур маски до достижения
SpO2 = 93-95% под контролем уровня углекислого газа крови.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана