Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
51
недостаточности были переведены на ВПТЧ; 3 чел. (13,0%) нуждались в НИВЛ;
1 человек (4,4%) – уже находился на ИВЛ. Таким образом, наличие показаний для
О
2
-поддержки позволяет расценивать данный критерий как возможный предиктор
неблагоприятного исхода COVID-19 при проведении ПВТ.
Следует отметить, что по уровню сатурации к моменту назначения ПВТ
медиана (Ме) в группе с выздоровлением составила 95% (Q1=94; Q3= 97 4,07), в
группе с летальным исходом – 94% (Q1=04; Q3= 47 6,7). Сатурация определялась с
учетом оказываемой кислородной поддержки пациенту на момент назначения
одного из антицитокиновых препаратов, распределение пациентов по уровню
сатурации к моменту начала проведения ПВТ представлено на рисунке 6.
Рисунок 6 – Распределение пациентов по уровню сатурации
на момент назначения противовоспалительной терапии.
Примечание – ось ординат – группы пациентов по исходу заболевания: 0 –
выздоровление, 1 – летальный исход; ось абсцисс – уровень сатурации на момент
старта противовоспалительной терапии, %.
Существенных различий по уровню температуры тела к моменту назначения
ПВТ препаратами дексаметазон, тоцилизумаб, барицитиниб, олокизумаб не было
(р=0,285396), Ме в группе выздоровления составила 37,0 (Q1=36,7; Q3= 37,5 0,67) °С,
у группы «Летальный исход» – 37,1 (Q1=36,7; Q3= 38,6 1,14) °С.
https://t.me/med1917
52
Большая часть пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами COVID-
19 имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Частота выявления
сопутствующих заболеваний патологии представлен на рисунке 7.
Рисунок 7 – Распределение пациентов в группах
в зависимости от встречаемости сопутствующей патологии.
Примечание – ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГБ – гипертоническая
болезнь; СД 2 – сахарный диабет 2 типа; ХОБЛ – хроническая обструктивная
болезнь легких; БА – бронхиальная астма. По оси ординат – группы по исходу
заболевания; по оси абсцисс – частота встречаемости патологии в %.
Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний в
исследуемых группах мы отметили ИБС, сахарный диабет 2 типа и
гипертоническую болезнь.
У пациентов с летальным исходом COVID-19 ИБС встречалась в 60,9%
случаев (14 чел.) и в 35,0% (72 чел.) с выздоровлением. Группы достоверно
различались по данному показателю (р=0,02), что свидетельствует о
прогностической значимости факта наличия у пациента ИБС как одного из
неблагоприятных предикторов исхода COVID-19 при проведении ПВТ.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
" Выздоровление" n=206 " Летальный исход" n=23
8,25%
8,70%
11,65%
13,04%
39,81%
65,22%
34,95%
60,87%
47,57%
78,26%
ХОБЛ и БА
СД2
Другие
ИБС
ГБ
https://t.me/med1917
53
Данные о распределении пациентов в зависимости от исхода COVID-19 и
наличия ИБС приведены в таблице 6.
Таблица 6 – Распределение пациентов в зависимости от наличия ишемической
болезни сердца и исхода COVID-19
Исход
ИБС отсутствует
(n=143)
абс. число (%)
ИБС установлено
(n=86)
абс. число (%)
Всего по исходу
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
134 (65,0)
72 (35,0)
206 (100,0)
Летальный исход
9 (39,1)
14 (60,9)
23 (100,0)
Среди пациентов, имевших на момент поступления в анамнезе диагноз ИБС,
установленный на догоспитальном этапе, в группе «Выздоровление» (n=72)
стенокардия напряжения (СН) 2 функционального класса (ФК) встречалась у 3 чел.
(4,16%), 3 функционального класса – 3 чел (4,16%), у 68 чел. (94%) имела место
установленная на догоспитальном этапе безболевая форма ишемии миокарда.
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе имели 15 чел. (20,83%), у 2 чел.
(2,78%) имело место в течение предшествующих 3 лет острое нарушение мозгового
кровообращения (ОНМК). Нарушения ритма (фибрилляция предсердий – ФП)),
установленные к моменту старта ПВТ встречалась в 8,33% случаев (6 чел.) в группе
«Выздоровление», при этом еще у 2 чел. (2,78%) данной группы имело место
развитие пароксизма фибрилляции предсердий в ходе стационарного лечения при
COVID-19.
В группе «Летальный исход» анализ данных пациентов с диагнозом ИБС
показал, что случаев ранее диагностированной СН не выявлено, все пациенты
имели установленную на догоспитальном этапе безболевую форму ишемии
миокарда. У 3 пациентов (21,43%) имел место перенесенный в прошлом ОИМ.
Кроме того, у 4 пациентов (28,57%) группы «Летальный исход» развился ОИМ в
ходе госпитализации при COVID-19, при этом у 1 пациента (7,14%) из них имел
место повторный ОИМ на фоне перенесенного ранее. Нарушения ритма (ФП) в
анамнезе в группе «Летальный исход» было диагностировано у 3 человек (21,43%),
случаев развития нарушений ритма в ходе лечения в данной группе пациентов
зафиксировано не было. Кроме того, у 2 человек (14,26%) в группе с летальным
https://t.me/med1917
54
исходом перенесли в анамнезе ОНМК, из них у 1 человека (7,14%) давность
неизвестна (установлен при КТ-исследовании в ОРИТ).
Сахарный диабет 2 типа (СД2) имели в анамнезе к моменту начала
проведения ПВТ более 88,4% в группе с исходом «Выздоровление» и 87,0% в
группе с летальным исходом COVID-19 (таблица 7). При этом еще у 3 человек в
группе «Выздоровление» и у 3 человек группы «Летальный исход» диагноз СД2
был установлен после старта ПВТ в период госпитализации.
Таблица 7 – Распределение пациентов в зависимости от наличия сахарного диабета
2 типа и исхода COVID-19 при проведении противовоспалительной терапии
Исход
Сахарный диабет
2 типа отсутствует
(n=202)
абс. число (%)
Наличие сахарного
диабета 2 типа
(n=27)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
182 (88,4)
24 (11,6)
206 (100,0)
Летальный исход
20 (87,0)
3 (13,0)
23 (100,0)
Таким образом, учитывая, что изучаемые группы пациентов были
сопоставимы по наличию у них СД2 (р=0,74), данный факт не позволил, с одной
стороны, оценить влияние СД2 на исход заболевания, с другой стороны,
свидетельствовал о недостаточном прогностическом значении СД2 в отношении
исхода COVID-19 в нашем исследовании.
Гипертоническая болезнь (ГБ) разных стадий встречалась в более чем в 78%
случаев наступления летального исхода заболевания. Распределение пациентов
в зависимости от наличия ГБ в анамнезе и исхода заболевания представлено в
таблице 8. Обращает внимание факт, что диагноз ГБ во всех случаях был
установлен на догоспитальном этапе. Проведенный анализ показал, что исходы
COVID-19 при наличии ГБ значимо различались (р=0,007): ГБ встречалась
достоверно чаще в группе с летальным исходов (78,3%) по сравнению с группой
«Выздоровление» (47,6%), что свидетельствует о прогностической значимости
факта наличия ГБ как статистически обоснованного неблагоприятного предиктора
исхода COVID-19.
https://t.me/med1917
55
Таблица 8 – Распределение пациентов в зависимости от наличия гипертонической
болезни и исхода COVID-19
Исход
Гипертоническая
болезнь в анамнезе
отсутствует (n=113)
абс. число (%)
Наличие в анамнезе
гипертонической
болезни (все стадии)
(n=116)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
108 (52,4)
98 (47,6)
206 (100,0)
Летальный исход
5 (21,7)
18 (78,3)
23 (100,0)
Встречаемость ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА) в группе «Выздоровление»
выявлена в 8,2% (17 чел.) и в 8,7% случаев (2 чел.) в группе «Летальный исход»
(таблица 9), соответственно. Проведенный анализ не выявил достоверных
различий в изучаемых группах (р=1,0), что свидетельствует о недостаточном
прогностическом значении наличия ХОБЛ и БА в отношении исхода COVID-19 в
нашем исследовании.
Таблица 9 – Распределение пациентов в зависимости от наличия в анамнезе
хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы и исхода
COVID-19
Исход
Хроническая
обструктивная болезнь
легких и бронхиальная
астма отсутствуют
(n=210)
абс. число (%)
Наличие хронической
обструктивной болезни
легких или бронхиальной
астмы в анамнезе
(n=19)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
189 (91,8)
17 (8,2)
206 (100,0)
Летальный исход
21 (91,3)
2 (8,7)
23 (100,0)
Анализ антропометрических показателей позволил выявить частоту
встречаемости ожирения у обследованных пациентов. Так, в группе
«Выздоровление» ожирение было выявлено у 13 чел. (6,3%), из них ожирение I
установлено у 5 чел. (38,45%), II степени – у 5 чел. (38,45%), III степени – у 3 чел.
(23,1%) с максимальным ИМТ до 44,9 кг/м
2
. При этом только у 2 пациентов (1,5%)
в данной группе имели место нарушения углеводного обмена и повышение
https://t.me/med1917
56
артериального давления (АД) на фоне ожирения II-III степени, установленные к
моменту старта ПВТ. В группе «Летальный исход» ожирение было выявлено у
3 чел. (13,0%), со степенью ожирения I-II и максимальным ИМТ до 38,8 кг/м
2
, при
этом только у 1 пациента имело место повышение АД на фоне ожирения II степени
к моменту начала ПВТ исследуемыми препаратами.
Обращает внимание, что среди пациентов, включенных в исследование,
встречались и другие хронические заболевания, преимущественно
ревматологического, урологического и онкологического профиля. Некоторые
пациенты имели два и более сопутствующих заболеваний разной степени
декомпенсации и тяжести, тем не менее, частота их встречаемости была невысокой
при выполненном первичном анализе медицинской документации. Следует
указать, что в большинстве случаев речь шла об отдельных нозологических
формах, однако их вклад в течение и исходы COVID-19 нельзя исключить, в связи
с чем они были объединены нами в группу «Другие хронические заболевания»
(таблица 10).
Таблица 10 – Распределение пациентов в зависимости от наличия в анамнезе
других групп сопутствующих заболеваний и исхода COVID-19
Исход
Другие хронические
заболевания
отсутствуют (n=132)
абс. число (%)
Наличие других
хронических
заболеваний (n=97)
абс. число (%)
Всего
по исходу
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
124 (60,2)
82 (39,8)
206 (100,0)
Летальный исход
8 (34,8)
15 (65,2)
23 (100,0)
Проведенный анализ показал, что исследуемые группы достоверно
различались по показателю «Другие хронические заболевания» (р=0,03): частота
встречаемости других хронических заболеваний в группе «Выздоровление» и
«Летальный исход» составила 39,8% и 65,2%, соответственно. Данный факт
подтверждает мнение многих экспертов [28] о потенциально неблагоприятном
течении COVID-19 при наличии тяжелой сопутствующей патологии и
свидетельствует о прогностической значимости факта наличия значимых
хронических сопутствующих заболеваний (кроме описанных нами ранее), как
https://t.me/med1917
57
неблагоприятного предиктора исхода COVID-19. Тем не менее, процент
встречаемости данного показателя может потребовать в дальнейшем более
подробного нозологического анализа для оценки вклада конкретных заболеваний в
прогнозирование исхода COVID-19 при проведении ПВТ.
Проведенный нами анализ показал, что более 50% пациентов имели в
анамнезе проводимую ранее антибактериальную терапию как на амбулаторном,
так и на госпитальном этапах. Нами проанализированы исходы у пациентов с
COVID-19 в зависимости от наличия проводимой ранее антибактериальной
терапии в анамнезе (таблица 11).
Таблица 11 – Распределение пациентов в зависимости от наличия
антибактериальной терапии в анамнезе и исхода COVID-19
Исход
Антибактериальная
терапия в анамнезе
отсутствует (n=91)
абс. число (%)
Антибактериальная
терапия в анамнезе
проводилась (n=138)
абс. число (%)
Всего
по исходу
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
87 (42,2)
119 (57,8)
206 (100,0)
Летальный исход
4 (17,4)
19 (82,6)
23 (100,0)
Полученные результаты показали, что в группе пациентов с
антибактериальной терапией в анамнезе летальные исходы встречались достоверно
чаще (р=0,02) и встречались в 82,6% случаев.
Таким образом, факт применения антибактериальной терапии даже при
наличии показаний к ней может быть использован в качестве предиктора
неблагоприятного исхода ПВТ при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19.
Безусловно, группы антибактериальных препаратов и показания для их
применения требуют более глубокого изучения.
Нами также проанализировано влияние на исходы заболевания в ходе
стационарного лечения этиотропной терапии COVID-19. С учетом временного
периода ретроспективного анализа нами были проанализированы 2 основных
препарата: гидроксихлорохин и фавипиравир, которые назначались пациентам
согласно действовавшим клиническим рекомендациям 5, 14, 15.
https://t.me/med1917
58
Установлено, что изучаемые группы значимо различались по исходам
(р=0,02) в зависимости от использования гидроксихлорохина (таблица 12).
Полученные данные могут свидетельствовать не только о возможности
применения критерия «Наличие гидроксихлорохина» в анамнезе как
благоприятного предиктора течения COVID-19, но и косвенно указывать на
эффективность данного препарата.
Таблица 12 – Распределение пациентов в зависимости от использования
этиотропной терапии (гидроксихлорохина) и исходов COVID-19
Исход
Гидроксихлорохин
не применялся
(n=198)
абс. число (%)
Гидроксихлорохин
использовался
(n=31)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
182 (88,4)
24 (11,6)
206 (100,0)
Летальный исход
16 (69,6)
7 (30,4)
23 (100,0)
С другой стороны, при анализе исходов заболевания в зависимости от
терапии фавипиравиром различий по исходам COVID-19 не выявлено. Полученные
данные указывают, что применение фавипиравира не влияло на исходы
заболевания при проведении ПВТ препаратами тоцилизумаб, дексаметазон,
олокизумаб или барицитиниб при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19 в
нашем исследовании.
С учетом сопутствующих заболеваний, встречающихся у многих пациентов,
мы оценили группы в зависимости от факта наличия или отсутствия терапии
сопутствующих заболеваний (таблица 13) к моменту начала ПВТ исследуемыми
препаратами, но без анализа причин ее отсутствия (например, отсутствие
комплаентности, недавняя диагностика, окончание курса лечения и т.д.).
Проведенный анализ показал, что в группе с наличием терапии
сопутствующих заболеваний летальные исходы встречались достоверно реже
(р=0,03), что указывает не только на влияние указанной терапии на течение и
исходы, сопутствующих заболеваний, но и на возможность применения данного
критерия как благоприятного предиктора исхода COVID-19.
https://t.me/med1917
59
Таблица 13 – Распределение пациентов в зависимости от наличия в анамнезе
терапии сопутствующих заболеваний и исхода COVID-19
Исход
Терапия сопутствующих
заболеваний
не проводилась (n=112)
абс. число (%)
Терапия сопутствующих
заболеваний
проводилась (n=117)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление
106 (51,5)
100 (48,5)
206 (100,0)
Летальный исход
6 (26,1)
17 (73,9)
23 (100,0)
Анализ терапии пациентов, имевших в анамнезе СД2 к моменту старта
терапии препаратами дексаметазон, олокизумаб, барицитиниб и тоцилизумаб
указывает на сопоставимость групп по данному показателю и показал, что в группе
«Летальный исход» из 3 пациентов с установленным диагнозом СД2 получали
терапию инсулином, 1 находился на пероральных сахароснижающих препаратах.
В группе «Выздоровление» из 24 человек с установленным диагнозом СД2 7
человек (29,2%) получали инсулин с коррекцией по текущему уровню гликемии, 8
человек (33,3%) получали пероральные сахароснижающие препараты, в 1 случае
имела место комбинированная терапия и еще 2 человека получали метформин на
фоне терапии ГКС и последующего лечения COVID-19 ввиду установленного на
догоспитальном этапе нарушения толерантности к глюкозе.
3.2. Анализ результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов
исследований в зависимости от варианта противовоспалительной терапии
у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19
Нами проведен сравнительный анализ результатов лабораторного
обследования в группах «Выздоровление» и «Летальный исход» (таблица 14).
https://t.me/med1917
Таблица 14 – Сравнение лабораторных показателей группы по исходу. Сравнение –U-критерий Манна–Уитни
Показатель
Среднее
значение
Медиана
Минимальное
значение
Максимальное
значение
Нижнее
значение
Предельное
значение
Стандартное
отклонение
Исход
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
СРБ (мг/л)
123,39
72,12
89,00
52,00
9,00
0,00
415,00
442,00
33,00
23,00
169,00
105,00
113,70
67,39
Гематокрит
43,95
42,07
42,80
42,25
34,00
24,00
68,00
55,30
40,90
38,90
46,200
45,50
6,86
4,73
Лейкоциты (10×9/л)
10,10
6,25
10,20
5,30
2,90
0,00
21,50
17,50
5,40
4,00
12,40
7,75
5,02
3,30
Гемоглобин (г/л)
148,30
141,84
146,00
142,00
119,00
42,00
204,00
239,00
138
132,00
154,00
153,00
18,96
19,00
Тромбоциты
(10×9/л)
210,04
223,18
202,00
206,50
84,00
76,00
396,00
632,00
161
162,00
271,00
271,00
76,56
83,17
Д-димер (мг/л)
8,64
1,13
1,21
0,54
0,00
0,01
35,20
35,20
0,33
0,34
15,71
0,94
13,15
2,72
Нейтрофилы
абс. число (10×9/л)
8,64
4,69
8,20
3,90
2,10
1,10
19,40
15,80
3,70
2,30
11,00
6,00
4,98
2,99
Нейтрофилы
относит. число (%)
82,94
72,14
88,30
72,60
47,70
37,00
95,10
92,70
78,90
63,30
91,50
82,10
12,51
12,71
Нейтрофилы
относит. число (%)
206
23
88,30
72,60
47,70
37,00
95,10
92,70
78,90
63,30
91,50
82,10
12,51
12,71
Лимфоциты абс.
число(10×9/л)
206
23
0,70
0,95
0,20
0,30
5,30
10,00
0,50
0,70
1,10
1,40
1,03
0,89
Лимфоциты
относит. число (%)
206
23
7,00
18,70
2,30
0,00
48,50
50,50
4,50
10,00
12,70
27,50
10,66
11,10
60
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана