Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
41
4. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) Авента М, Россия, с
индивидуальным подбором режима проведения с учетом динамики объективного
состояния в режиме реального времени.
Критериями эффективности терапии пациента, получающего
дополнительную кислородную поддержку, являлось уменьшение одышки,
повышение уровня сатурации вплоть до нормализации, субъективное улучшение
самочувствия пациента.
Биохимический анализ крови: определение концентрации СРБ, Д-димера,
фибриногена, прокальцитонина (по показаниям), глюкозы, креатинина, мочевины
осуществлялось на автоматическом биохимическом анализаторе US, Бекмен
Культер Инк., США AU480 (2020 года выпуска).
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой выполнялся на
анализаторе CN, Шэньчжень Майндрэй Био-Медикал Электроникс Ко., Лтд,Китай
ВС-6800 SH-04003495 (2020 года выпуска) и US, Бекмен Культер Инк., США DXH
800 (2021 года выпуска) в лаборатории СПб ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн»,
(заведующий отделением - Высочина В.И.)
Коагулограммы выполнялись на анализаторах DE, Сисмекс Европа ГмбХ,
Германия Модель CS-2000i (2020 года выпуска), Sysmex CS5100 (2021 года
выпуска) и Тромбоэластометре четырехканальном DE, Тем Инновейшнс ГмбХ,
Германия ROTEM delta (2020 года выпуска) в лаборатории СПб ГБУЗ «Госпиталь
ветеранов войн» (заведующий отделением – Высочина В.И.).
Забор крови для анализа производился как cito, так и планово натощак в
7 утра в положении сидя или лежа в постели на спине, с учетом тяжести состояния
больного на момент забора крови. Забор осуществлялся из кубитальной вены в
вакуумную пробирку с последующей доставкой в лабораторию и выполнением
исследования. Максимальный срок выполнения, с учетом транспортировки
материала с разных площадок «Госпиталя ветеранов войн» составлял до 2 часов,
транспортировка с площадки «Ленэкспо» осуществлялась с соблюдением
температурного режима хранения забранного материала транспортом госпиталя.
https://t.me/med1917
42
МСКТ органов грудной клетки выполнялось в СПб ГБУЗ «Госпиталь ветеранов
войн» (заведующий отделением – Беликова М.Я.) на аппаратах General Electrics Citi
optima 460, USA, 64 среза, Siemens Somatom H, Германия, 128 срезов, в том числе на
площадке «Ленэкспо» 3 аппарата СКТ Hitachi Supria, Япония, 32 среза. При наличии
показаний – осуществлялось внутривенное введение контрастного вещества
ультравист 370, йомерон 400, омнипак 450 с соблюдением сроков годности препарата,
с учетом аллергологического анамнеза пациента и предварительным определением
уровня СКФ к моменту выполнения исследования.
Уровень СКФ рассчитывался в компьютерной системе Авиценна
автоматически для каждого пациента при исследовании уровня креатинина и
мочевины в биохимическом анализе крови по формуле Кокрофта-Голта (мл/мин):
СКФ = 88 × (140 – возраст (годы)) × масса тела (кг): 72 × креатинин сыворотки
(мкмоль/л) для мужчин, для женщин результат умножен на 0,85 [17] (2)
Данные о росте и массе тела вносились в систему вручную медперсоналом
при движениях по отделениям.
2.4. Расчет исследуемой выборки
Расчет первичной исследуемой выборки определялся с помощью методики
К.А. Отдельновой, для уровня значимости p=0,05 в исследовании средней
точности, что составляет более 100 человек, необходимых для участия
в исследовании [38]. При этом дополнительно проводился расчет в программе SAS:
6.1 M1HF17 (6.100.0.4406) (64-bit) 6.100.0.3952, SAS VA 9.4. Эффекты различий в
группах по показателям приведены в таблице 1.
Проведенный анализ показал минимальный уровень значимости по
логарифму относительного числа лимфоцитов, с учетом установленного
максимального различия между показателями в исследуемой группе. Расчет
выполнен на базе программы SAS: 6.1.
https://t.me/med1917
43
Таблица 1 – Оценка значимости показателей в исследуемых по исходу COVID-19
группах (критерий Манна-Уитни)
Показатель
p
СРБ
0,029225
Гематокрит
0,352520
Лейкоциты
0,000113
Hb
0,241146
PLT
0,558172
Д-димер
0,053677
Нейтрофилы_(абсолютное количество)
0,000029
Нейтрофилы (относительное количество)
0,000021
Лимфоциты (абсолютное количество)
0,006199
Лимфоциты (относительное количество)
0,000009
Срок начала противовоспалительной терапии от
начала заболевания
0,026330
Примечание – p – вероятность, равная 1 минус кумулятивная односторонняя вероятность
соответствующей статистики Манна-Уитни.
На основании полученных данных, дополнительный расчет выборки
осуществлен нами по показателю «относительное количество лимфоцитов» и
представлен в таблице 2 и рисунке 3, с учетом анализа соотношения количества
пациентов, необходимых для участия в исследовании к необходимому уровню
значимости.
Таблица 2 – Расчет выборки в табличном виде по показателю «относительное
количество лимфоцитов» (t-test)
Показатель
Объем
Оценка среднего значения в группе «Выздоровление»
2,9600
Оценка среднего значения в группе «Летальный исход»
2,0900
Стандартное отклонение
0,7800
Размер эффекта
1,1154
Ошибка 1 типа
0,0500
Критическое значение t
2,0555
https://t.me/med1917
44
Продолжение таблицы 2
Показатель
Объем
Целевая мощность
0,8000
Фактическая мощность требуемого количества
0,8107
Требуемый объем выборки
14,0000
Рисунок 3 – Определение количества пациентов по отношению
к выбранному уровню значимости
Таким образом, отобранное нами количество участников исследования
является достаточным для анализа и формирования достоверных, статистически
обоснованных выводов.
2.5. Методы статистического анализа
Статистический анализ полученных результатов осуществлялся в программе
SAS VA 9.4., SAS: 6.1 M1HF17 (6.100.0.4406) (64-bit) 6.100.0.3952. с помощью
персонального ноутбука Hewlett-Packard Laptop15s – fq2114ur. Эффекты различий
https://t.me/med1917
45
в группах при расчете выборки оценены с помощью критерия Манна-Уитни,
основные значимые показатели логарифмированы для приведения к нормальному
распределению.
Показатели количественные, имеющие нормальное распределение (возраст)
были оценены нами с использованием в группе выживших критерия Колмогорова-
Смирнова, в группе умерших – критерия Шапиро-Уилка. Остальные показатели,
имеющие ненормальное распределение были описаны нами через медиану и
квартили. При сравнении групп, имевших однородные показатели, использован
критерий Манна-Уитни, при сравнении трех и более групп – критерий Краскела-
Уоллиса. При сравнении подгрупп по качественным показателям использован
точный критерий Фишера, при оценке достоверности различий между групп –
критерий хи-квадрат (критерий согласия Пирсона). Статистически значимыми
приняты вычисления, имеющие достоверность 95% и выше (р<0,05). В качестве
метода контроля групповой вероятности ошибки (первого рода) использована
поправка Бонферрони. На всех графиках для количественных переменных среднее
арифметическое обозначено точкой, медиана обозначена горизонтальным
отрезком, внутриквартильный размах обозначен прямоугольником, минимальные
и максимальные значения обозначены вертикальными отрезками.
2.6. Методы формирования прогностических моделей
Формирование модели методом «дерево принятия решений» и дальнейшая
разработка программы «Индекс прогноза эффективности противовоспалительной
терапии при COVID-19» осуществлялась с использованием версии python 3.8.10
(default, Jun 2021, 10:49:15) [GCC 9.4.0] версии установленных пакетов: pandas
1.3.3, numpy 1.21.2, sklearn 0.24.2, matplotlib 3.4.3, catboost 0.26.1, seaborn 0.11.2. с
последующим преобразованием в доступные форматы выведенных на экран
данных, оценкой корреляции признаков с формированием визуализированной
матрицы коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и удалением сильно
https://t.me/med1917
46
коррелирующих признаков. Корреляции выведены в цветовом представлении с
учетом соотношения значимости и градиента оттенка.
Для обучения программы мы разделили группу пациентов «Выздоровление»
на тренировочную и проверочную, с обучением созданной нами модели на основе
логистической регрессии и последующей проверкой ее на тестовом наборе.
Параллельно при анализе полученных данных с целью определения
вероятности наступления летального исхода нами выполнен пошаговый
регрессионный анализ, использован метод – прямой, условный, завершившийся на
4 шаге. Для предикторов ХИ-квадрат составил 64,931 (р<0,001) при 4 степенях
свободы, что указывает на непосредственную связь, хотя бы одного из выявленных
факторов с наступлением неблагоприятного исхода (смерть). Из полученных
данных выявлено 4 основных предиктора, независимо связанных с летальным
исходом: уровень кислородной поддержки на момент назначения ПВТ, СРБ, Д-
димер и срок от начала развития первых клинических проявлений заболевания. С
использованием многомерного статистического анализа (метод бинарной
логистической регрессии) мы получили математическую модель для прогноза
вероятности развития смерти у исследуемых больных со среднетяжелым и
тяжелым течением коронавирусной инфекции при проведении ПВТ препаратами
дексаметазон, барицитиниб, олокизумаб, тоцилизумаб. С целью анализа
прогностической ценности сформированной нами модели был выполнен ROC-
анализ (receiver operating characteristic). Исследование чувствительности и
специфичности программ на основе «Дерева принятия решений» рассчитаны на
базе установленных пакетов.
https://t.me/med1917
47
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика пациентов
Из 229 обследованных нами пациентов в ходе ретроспективного анализа –
эффективной была терапия в 206 случаях, а в 23, несмотря на проводимую терапию,
имел место летальный исход (таблица 3). Из 123 мужчин и 106 женщин в группе
«Выздоровление» было 100 (48,5%) женщин и 106 (51,5%) мужчин, в то время как
в группе «Летальный исход» – 6 (26,1%) женщин и 17 (73,9%) мужчин. Группы по
данному показателю значимо различались (р=0,048).
Таблица 3 – Распределение пациентов в зависимости от исхода заболевания от пола
Исходы
Мужчины
(n=123)
абс. число (%)
Женщины
(n=106)
абс. число (%)
Всего по исходу
(n=229)
абс. число (%)
Выздоровление, n (%)
106 (51,46)
100 (48,54)
206 (100,00)
Летальный исход, n (%)
17 (73,91)
6 (26,09)
23 (100,00)
Обе группы исследуемых были сопоставимы по возрасту (р=0,096, критерий
t-test), при этом в группе с исходом «Выздоровление» оказались пациенты со
средним возрастом 56 [43; 67] лет, в группе же с летальным исходом средний
возраст составил 65 лет [53; 71] (рисунок 4).
При этом следует отметить, что в нашем исследовании самый молодой
пациент, которому с учетом нарастания степени тяжести течения COVID-19
потребовалось проведение ПВТ антицитокиновыми препаратами, имел возраст 43
года (с положительным эффектом от терапии и последующим выздоровлением),
самый старший – 71 год, без положительного эффекта от проводимого лечения, с
летальным исходом заболевания.
Полученные данные подтверждают неоднократно опубликованные данные
об ассоциации более тяжелого течения COVID-19 с возрастом.
https://t.me/med1917
48
Рисунок 4 – Распределение пациентов по возрасту с учетом исхода.
Примечание – ось ординат – группы пациентов по исходу заболевания: 0 –
выздоровление, 1 – летальный исход; ось абсцисс – показатели возраста в годах.
При проведении исследования у 152 из 229 пациентов по результатам
клинико-лабораторных анализов, результатов инструментальных исследований и
объективного статуса – было установлено средняя степень тяжести COVID-19, у 77
– тяжелое и крайне тяжелое течение (таблица 4).
Таблица 4 – Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести и исхода
COVID-19
Тяжесть течения
COVID-19
Исходы
Выздоровление
(n=206)
абс. число (%)
Летальный исход
(n=23)
абс. число (%)
Всего
(n=229)
абс. число (%)
Тяжелое, n (%)
54 (70,1)
23 (29,9)
77 (100,0)
Среднетяжелое, n (%)
152 (100,0)
0 (0,0)
152 (100,0)
В группе с исходом «Выздоровление» среди 54 пациентов (70,13%) к моменту
назначения ПВТ развилась тяжелая степень тяжесть течения COVID-19, у 23
(29,87%) имело место среднетяжелое течение. Пациенты в группе «Летальный
исход» имели только тяжелое и крайне тяжелое течение, в связи с чем сопоставление
https://t.me/med1917
49
данных групп по степени тяжести невозможно ввиду отсутствия пациентов со
среднетяжелой формой COVID-19 в группе «Летального исхода».
При анализе сроков развития заболевания от дебюта первичной клинической
симптоматики COVID-19 у пациента до начала развития прогрессирующего
ухудшения состояния, обусловливающего необходимость назначения
антицитокиновых препаратов (рисунок 5), было выявлено значимое различие в
группах сравнения по данному показателю (р=0,03): в группе с исходом
«выздоровление» средний срок составил 8 (Q1=7; Q3=10 3,52) суток, в группе
«летального исхода» – 11 (Q1=7; Q3=13 4,89) суток, что свидетельствует о
преимуществах ПВТ в случае ее раннего начала.
Рисунок 5 – Распределение пациентов по сроку
от начала развития симптоматики коронавирусной инфекции с учетом исхода.
Примечание – ось ординат – группы пациентов по исходу заболевания:
0 – выздоровление, 1 – летальный исход; ось абсцисс – срок начала
противовоспалительной терапии от дебюта заболевания в сутках.
Распределение показателя наличия О
2
-поддержки по группам приведено в
таблице 5. Группы значимо различались (р<0,0001) по данному показателю.
https://t.me/med1917
50
Таблица 5 – Распределение пациентов по уровню кислородной поддержки
в исследуемых группах
Исход
Наличие кислородной поддержки
Всего (n=229)
абс. число (%)
Необходимости
в О
2
-поддержке нет (n=88)
абс. число (%)
Инсуффляция О
2
, поток
до 15 л/мин (n=112)
абс. число (%)
Высокопоточная оксигенация
(n=20)
абс. число (%)
Неинвазивная
вентиляция легких (n=8)
абс. число (%)
Искусственная вентиляция
легких (n=1)
абс. число (%)
Выздоровление
88
(42,7)
102
(49,5)
11
(5,3)
5
(2,5)
0
(0,0)
206
(100,0)
Летальный
0
(0,0)
10
(43,5)
9
(39,1)
3
(13,0)
1
(4,4)
23
(100,0)
В группе с исходом «Выздоровление» 88 пациентов (42,7%) не нуждались в
дополнительной кислородной поддержке, имели нормальный уровень сатурации
при вдыхании атмосферного воздуха; 102 чел. (49,5%) нуждались в инсуффляции
увлажненным кислородом с потоком до 15 л/мин, осуществлявшейся через носовые
канюли; 11 чел. (5,4%) нуждались в ВПТЧ с целью нормализации уровня
оксигенации крови; 5 чел. (2,4%) – на НИВЛ. При этом пациентов, переведенных на
ИВЛ к моменту проведения ПВТ исследуемыми препаратами, не было, что,
вероятнее всего, связано с развивающейся на тот момент практикой более раннего
назначения антицитокиновой терапии как одного из ведущих направлений
патогенетического лечения.
В группе с летальным исходом отсутствовали пациенты без какого-либо вида
О
2
-поддержки, с нормальными показателями оксигенации на атмосферном
воздухе. Из данной группы обследуемых 10 чел (43,5%) нуждались в инсуффляции
увлажненного кислорода ввиду выраженной десатурации на атмосферном воздухе,
инсуффляция проводилась через носовые канюли, по требованию, со скоростью
потока до 15 л/мин; 9 чел. (39,13%) в связи с нарастанием явлений дыхательной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана