Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_211_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
11
молодых терапевтов в рамках XXIX Российского национального конгресса
«Человек и лекарство» (2022 г.), получен диплом лауреата конкурса.
По теме диссертационного исследования опубликованы 3 статьи, из них 3 в
изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при
Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации. Получен 1
патент «Способ прогноза риска летального исхода у пациентов с тяжелым и
среднетяжелым течением COVID-19 при проведении упреждающей
противовоспалительной терапии» (патент № 2770357 от 15.04.2022)
(приложение А). Получены 2 свидетельства о регистрации программ ЭВМ:
«Индекс прогноза эффективности противовоспалительной терапии при COVID-
19» (свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2021668598 от 18.11.2021)
(приложение Б), «Оценка прогноза эффективности противовоспалительной
терапии при COVID-19» (свидетельство о регистрации программы ЭВМ
№ 2022611745 от 01.02.2022) (приложение В).
Полученные результаты диссертационного исследования были внедрены в
лечебную работу СПб ГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн», ГБУЗ Ленинградской
области «Кировская клиническая межрайонная больница», внедрены в учебный
процесс кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Личный вклад автора
Описанные в диссертационной работе разделы полностью выполнены
автором. Самостоятельно был проведен анализ актуальности темы исследования,
обзор опубликованной отечественной и зарубежной литературы по теме
исследования, осуществлен подбор пациентов и законченных случаев лечения для
ретроспективного анализа. Полученные данные систематизированы в базу данных
и обработаны лично автором.
Автором самостоятельно был осуществлен статистический анализ и анализ
результатов исследования. Проведена апробация сформированных способов
https://t.me/med1917
12
прогнозирования с оценкой прогностической значимости каждого из созданных
методов прогноза эффективности ПВТ.
Структура и объем диссертации
Представленная диссертационная работа имеет следующую структуру:
введение, 3 главы, посвященные обзору литературы, материалам и методам
исследования, результатам собственных исследований и обсуждению результатов,
а также выводы, практические рекомендации, список сокращений, список
литературы. Работа представлена на 148 страницах машинописного текста,
содержит 43 таблицы и 19 рисунков. Библиографический указатель включает
134 наименования, из них 72 российских и 62 зарубежных источников.
https://t.me/med1917
13
ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
ПРИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОМ И ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ НОВОЙ
КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. МЕТОДЫ ПРОГНОЗА ПРИ COVID-19
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Методы исследования при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19
Своевременная и точная диагностика является одним из основных факторов
в борьбе с COVID-19. Среднетяжелая и тяжелая форма COVID-19 требует
стационарного лечения, так как именно эти пациенты представляют собой группу
риска прогрессирования заболевания и наступления неблагоприятного исхода
COVID-19, требующую тщательного динамического наблюдения для
своевременной коррекции проводимой патогенетической и этиотропной терапии и
снижения смертности. Алгоритм врачебных манипуляций при обследовании
пациентов, госпитализированных с COVID-19, неоднократно был описан в ряде
Временных методических рекомендаций (ВМР МЗ) Министерства
Здравоохранения Российской Федерации [11]. Данные рекомендации обновляются
согласно накапливающемуся в мировом сообществе опыту лечения и диагностики
COVID-19.
Каждый случай заболевания, подозрительный на инфекцию SARS-COV-2,
должен быть незамедлительно обследован с целью уточнения этиологии
возбудителя и определения тяжести течения заболевания, а также прогноза
развития осложнений у каждого конкретного пациента. В комплекс мероприятий
для обследования пациента должен входить сбор анамнеза с учетом анализа не
только контактов самого пациента, но и контактных с ним лиц ближайшего
окружения, физикальное обследование больного, пульсоксиметрию [9],
исследование диагностического материала с применением методов амплификации
нуклеиновых кислот, лабораторные и инструментальные исследования.
Таким образом, уже при первичном осмотре пациента врач нуждается в
инструменте прогнозирования исхода COVID-19 с целью своевременного
https://t.me/med1917
14
выявления пациентов, требующих более тщательного наблюдения и
дообследования с учетом данных первичного осмотра и клинико-лабораторной
диагностики.
1.1.1. Лабораторные методы исследования
Согласно ВМР МЗ (версия 14 (27.12.2021)), к лабораторным методам
диагностики инфекции [11] могут быть отнесены прямые и непрямые методы.
Материалом для лабораторных исследований может служить назофарингеальный
аспират, мокрота, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) (промывные воды бронхов),
назофарингеальный и (эндо)трахеальный аспират, кроме того – биопсийный или
аутопсийный материал легких, кровь (цельная или сыворотка), и даже фекалии. Тем
не менее ряд авторов публиковал данные об исследованиях, когда имели место
неинформативные мазки из носоглотки, выполненные с целью своевременного
выявления COVID-19 у пациентов с пневмониями [73, 91]. А по результатам
проведенного исследования W. Wang и соавт., из проанализированых 1 070 образцов
от 205 пациентов с COVID-19, наиболее высокий процент положительных
результатов 14 из 15 (93%) был выявлен в БАЛ, 72% в мокроте, в мазках из носа 63%,
в биоптатах кистью фибробронхоскопа – 46%, в то время как в мазках из глотки –
только 32%, в фекалиях – 29% и реже всего в крови – около 1%.
Прямые методы обнаружения этиологического возбудителя: выявление РНК
SARS-CoV-2 методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или
полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР)
определением антигенов SARS-CoV-2 с использованием иммунохроматографии
(ИХГ) [12]. К концу 2020 г., по опубликованным данным разных авторов, методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мире проведено более 750 млн
исследований по выявлению вируса SARS-CoV-2, диагностическая
чувствительность существующих тест-систем составляет, по данным различных
авторов, 60-98% [127]. Это – «золотой стандарт диагностики» COVID-19 на
сегодня.
https://t.me/med1917
15
К непрямым методам диагностики коронавирусной инфекции относится
определение иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV2 (в
том числе, к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S).
На начальных этапах пандемии, указанным методом активнее пользовались при
экспертизах лечебного случая после перенесенного заболевания, чем при
первичной диагностике COVID-19 [71]. По результатам исследований,
эффективность обнаружения инфекции иммуноферментным анализом IgM выше,
чем методом ПЦР, через 5,5 дней после появления симптомов [123]. Точность
определения методом иммуноферментного анализа (ИФА) составляет 98,6% в
сравнении с однократным ПЦР-тестом, в котором положительный результат был
получен в 51,9% случаев при исследовании двумя методами с последующим
сравнительным анализом одной группы пациентов [4].
Также разработаны методы с целью определения вирусной рибонуклеиновой
кислоты (РНК) «у постели больного». В настоящее время разработаны и
используются в клинической практике наборы праймеров, созданы прототипы,
зарегистрировано несколько тест-систем для детекции SARS-CoV-2 с помощью
метода «петлевой изотермальной амплификации» (loop-mediated isothermal
amplification (LAMP)) LAMP [117, 120] в разных странах мира [119], включая
Россию [58]. Метод не является основным в диагностике, но может использоваться
в клинической практике [71]. Иммунохроматографический метод (ИХГ), который
представляет набор экспресс-тестов, в виде так-называемых тест-полосок, тест-
панелей или тест-кассет (например, NanoCare COVID-19 Antigen (Ag) Kit, Gen Sure
Sars-CoV2, Китай, Экспресс-антиген SARS-CoV-2-ИХА, Россия и др.) также
используется в рутинной практике как экспресс-метод «у постели больного» [4].
В настоящее время в стационарах, по данным разных наблюдений,
клиницисты не ограничиваются однократным исследованием одного материала –
чаще всего проводится параллельное исследование нескольких материалов
пациента разными методами с целью более точной верификации вируса. Для
наиболее достоверной диагностики такого осложнения COVID-19 как пневмония –
оптимальным является сочетание лабораторных и лучевых методов диагностики.
https://t.me/med1917
16
К методам лучевой диагностики относятся рентген органов грудной клетки,
компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и ультразвуковое
исследование (УЗИ) легких и плевральных полостей.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, согласно
накопленным клиническим наблюдениям разных стран, имеет недостаточную
чувствительность в диагностике пневмонии при COVID-19, в связи с чем не может
быть использовано при ранней диагностике. В 35% случаев (значимый процент
неточности установленных диагнозов) при рентгенографическом исследовании с
помощью данного метода невозможно идентифицировать имевшиеся
патологические изменения [33]. Метод занимает существенное место в оценке
динамики вирусного поражения легких и активно используется у пациентов с
положительной клинической динамикой в стационаре.
Наиболее информативным методом, позволяющим диагностировать
вирусную пневмонию оперативно, является компьютерная томография (КТ),
данный метод информативен даже на ранних этапах у 90-95% пациентов, по
данным разных исследований, в зависимости от срока от начала заболевания и
разрешающей способности аппарата, на котором проводилось исследование.
Кроме того, КТ органов грудной клетки позволяет произвести первичную
сортировку пациентов с учетом выявленных изменений и объема поражения
легких, наиболее характерных именно для COVID-19.
По опубликованным данным, оценка результатов КТ коррелирует с
лабораторными данными и тяжестью заболевания, имеет важную прогностическую
значимость и может быть использована для ускорения диагностического процесса
в симптоматических случаях [88]. Наличие в легких КТ-признаков пневмонии
вирусной этиологии является более достоверным, даже при условии наличия у
пациента отрицательного результата ПЦР-исследования и расценивается как
вероятная инфекция COVID-19 до момента выявления заболевания [70]. КТ
картина вирусной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, впервые была описана в
Китае. Авторы представили данные 2-х пациентов с лабораторно подтвержденной
COVID-19-ассоциированной пневмонией, у которых по результатам КТ
https://t.me/med1917
17
исследования легких определялись двусторонние множественные участки
пятнистой консолидации и помутнения, схожие с «матовым стеклом»
или симптомом «сухого листа». Большая часть поражений была локализована
субплеврально или вдоль бронхиальных пучков, преимущественно в нижних долях
легких. При этом у пациентов не выявляли плеврального выпота, лимфаденопатии
или фиброза [122].
В 2020 году были опубликованы результаты обследования 919 пациентов с
COVID-19 и описаны ведущие лучевые паттерны, выявленные у данной когорты.
Данные паттерны включали в себя выявление зон уплотнения легочной ткани по
типу «матового стекла» (88%), преимущественно с двусторонней локализацией
изменений и вовлечением более одной доли легких (78,8%) [93]. Описаны в
литературе и единичные очаги, диаметром до сантиметра, с картиной «матового
стекла», находящиеся вблизи бронхососудистых пучков [98, 130]. Даже если на
начальных этапах и имели место единичные участки «матового стекла» с
односторонним поражением легочной ткани – такие изменения при динамическом
наблюдении, по данным разных исследований, быстро переходили в неоднородные
тени с признаками экссудативного процесса, появлялся симптом «булыжной
мостовой» [98]
с формированием к 10 дню уже двустороннего поражения с
развитием инфильтрации и уплотнением долей легких, вплоть до формирования
рентгенологической картины фиброза, что может затруднять дифференциальную
диагностику с пневмониями, вызванными другими возбудителями [115, 125].
Таким образом, КТ-исследование органов грудной клетки является наиболее
информативным методом не только первичной диагностики COVID-19 –
ассоциированной пневмонии, но и инструментом для оценки динамики лечения,
однако не является ключевым при проведении дифференциальной диагностики
пневмоний и должен быть сопоставлен с результатами лабораторных
исследований.
1.1.2. Диагностические подходы при прогрессировании COVID-19
https://t.me/med1917
18
При прогрессировании пневмонии, вызванной COVID-19, наиболее
типичными рентгенологическими изменениями являются увеличение объема
инфильтративных изменений, двусторонние признаки уплотнения легочной ткани,
утолщение междольковых перегородок, сетчатое усиление легочного рисунка и
воздушная бронхограмма. Неспецифическим симптомом вирусной пневмонии,
который определен в публикациях как неблагоприятный прогностический признак
прогрессирования COVID-19 – crazy paving sign или симптом «булыжной мостовой»
[68]. Кроме того, при прогрессировании заболевания также описаны такие тяжелые
осложнения как эмфизема средостения, гигантские буллы, развитие пневмоторакса
[131]. Подробная рентгенологическая классификация, а также основные
рентгенологические признаки прогрессирования и разрешения изменений легочной
ткани опубликованы неоднократно во ВМР МЗ.
Кроме вышеперечисленных, при КТ-исследовании могут встречаться такие
находки как плевральный выпот и медиастинальная лимфаденопатия – эти
изменения чаще всего свидетельствуют о присоединении бактериальной инфекции
или же развития пневмонии другой этиологии нежели COVID-19 и указывают на
утяжеление течения заболевания.
Сочетание данных объективного осмотра, результатов верификации
возбудителя доступными методами и оценка лабораторных анализов
в совокупности позволяют врачу установить диагноз, когда дифференциальная
диагностика пневмонии вызывает затруднения. Ряд авторов публиковал данные об
исследованиях, когда имели место неинформативные мазки из носоглотки,
выполненные с целью своевременного выявления COVID-19 у пациентов с
пневмониями [73, 95]. По данным разных источников, у пациентов,
госпитализированных с диагнозом COVID-19, бактериальная пневмония
развивается в 7-13,5%. При этом следует отметить, что у пациентов в отделениях
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) зафиксировано более чем в 3,5 раза
чаще присоединение бактериальной инфекции, чем у пациентов общих отделений
пребывания, при этом спектр патогенной флоры весьма разнообразен и может быть
https://t.me/med1917
19
обусловлен в том числе нозокомиальной инфекцией. В литературе также описаны
случаи присоединения грибковой инфекции, среди них чаще выделялись Candida
albicans, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus и Candida glabrata [90].
Неоднократно публиковались данные об информативности для проведения
дифференциальной диагностики в условиях стационара не только мазков, но и
мокроты, а в случае ее отсутствия – БАЛ [95] и биоптата тканей легкого, забор
которого осуществлен с помощью фибробронхоскопа. Так, например, в Китае
опубликованы данные, согласно которым, положительные на РНК SARS-CoV-2
пробы мокроты (76,9%) имели более высокую долю, в сравнении с выполненными
мазками из ротоглотки (44,2%) у больных с подозрением на пневмонию,
вызванную
SARS-CoV2 [91].
Нужно отметить, что в плане сравнения ПЦР-анализ имеет большую
специфичность, чем КТ-исследование, которое само по себе не позволяет провести
дифференциальную диагностику пневмонии по ее этиологии: встречаемость
ложноположительных ответов составляет до 25% [31]. Тем не менее,
чувствительность КТ-исследования составляет 97,2% [31], что превышает
чувствительность для ПЦР-тестирования на 10-15% [31].
Национальная комиссия здравоохранения Китая в 2020 г. пересмотрела
диагностические критерии постановки диагноза COVID-19: диагноз
рекомендовано устанавливать по наличию пневмонии при КТ-обследовании
грудной клетки, независимо от результатов ПЦР [113]. Данная тактика была
принята в дальнейшем медицинским сообществом всего мира ввиду сложившейся
эпидемиологической обстановки. Комплексное использование этих методов
позволяет достоверно установить диагноз и начать проведение этиотропной и
патогенетической терапии с учетом степени тяжести текущего заболевания.
УЗИ легких у обследуемых пациентов при COVID-19, как показал опыт,
может являться лишь дополнительным методом визуализации развившейся
пневмонии, что было опубликовано во Временных методических рекомендациях,
версия 7. Данный метод не может заменить или исключить проведение
рентгенографии (РГ) или КТ для первичной диагностики COVID-19
https://t.me/med1917
20
ассоциированной пневмонии. Данные УЗИ легких при долгосрочных клинических
наблюдениях не позволяют оценить степень повреждения легочной ткани
достоверно, но могут быть информативны в случае определения интерстициальных
изменений или консолидации тканей легкого при их субплевральном
расположении [10].
Важную роль в диагностике и определении степени тяжести течения
заболевания имеет лабораторная диагностика. С момента поступления такие
лабораторные показатели как клинический анализ крови, включающий в себя
определение уровня гемоглобина, число эритроцитов, гематокрит, уровень
тромбоцитов и лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимическое
исследование на уровень С-реактивного белка (СРБ), коагулограммы
сориентируют врача о степени тяжести течения и позволят выбрать нужную
тактику лечения согласно выявленным отклонениям. У умерших пациентов при
ретроспективном анализе разных авторов чаще отмечался лейкоцитоз, повышение
уровня СРБ, Д-димера, тропонина I, уровня трансаминаз, ферритина,
воспалительных цитокинов, более выраженная лимфопения и тромбоцитопения.
Анализ наиболее значимых прогностически неблагоприятных факторов, включая
лабораторные маркеры, наиболее полно описаны A. Izscovich и соавт. при анализе
207 исследований [124]. Согласно их данным, наиболее значимыми для
прогнозирования развития течения COVID-19, определения степени тяжести
течения заболевания являются такие лабораторные факторы как: повышение
уровня СРБ, D-димера, лактата крови, прокальцитонина, тропонинов, нарастание
уровня трансаминаз, снижение уровня альбумина крови, повышение уровня IL-6,
натрийуретического B-пептида (BNP), уровня азота, мочевины, а также повышение
уровня лейкоцитов, нейтрофилов и снижение уровня лимфоцитов, тромбоцитов,
повышение скорости оседания эритроцитов в клинической крови.
Cвоевременный лабораторный контроль является значимым
прогностическим фактором не только для диагностики тяжести течения
заболевания, но и, с учетом опубликованных ранее клинических наблюдений,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана