Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
При грыжесечениях у больных с пупочными и послеопера
ционными грыжами, выполняемых в условиях «хирургии одно
го дня», возникают ситуации, когда местного обезболивания ока
зывается недостаточно. В этих случаях все преимущества имеет
так называемая «анестезия сопровождения» (stand-by anaesthesia).
При этом местная или проводниковая анестезия составляют ос
новной обезболивающий компонент, а дополнительный компо
нент реализуется активной внутривенной седацией. В немецкой
медицинской литературе эта композиция получила название
«дремлющий наркоз». Для внутривенной седации используют
чаще всего комбинацию препаратов гипнотика (дипривана), ане
стетика (кетамина) и анальгетика (фентанила). Возможны и дру
гие схемы и сочетания препаратов. Обеспечивает «дремлющий
наркоз» анестезиологическая бригада, которая контролирует те
чение наркоза и осуществляет мониторное наблюдение за жиз
ненно важными функциями больного.
Таким образом, при герниопластике могут применяться все
виды анестезии. Предпочтение, однако, следует отдавать мест
ному и проводниковому обезболиванию. Общую анестезию не
обходимо проводить редко, в соответствии с показаниями и про
токолом вмешательства.
5. Мини-инвазивная атензионная пластика
при пупочных грыжах
Пупочные грыжи по частоте занимают третье место после
паховых и послеоперационных. По данным В.В. Жебровского
(2002), их число составляет 4,7% от всех оперированных боль
ных с наружными грыжами живота.
В основе возникновения пупочных грыж лежат дефект ана
томического строения пупочного кольца и факторы, вызываю
щие повышение внутрибрюшного давления и перерастяжение
мышц передней брюшной стенки. Из всех причин важнейшие -
беременность и ожирение.
Существует мнение, что лечение пупочных грыж - вопрос
решенный. Тем не менее, его результаты с применением классичес
ких методов пластики по К.М. Сапежко и братьев Мейо значи
тельно хуже, чем при паховых и бедренных. Число рецидивов при
малых пупочных грыжах составляет 15-20%, а при больших -
30-40% (Н.В. Воскресенский, 1965). Казалось бы, грыжевые во
рота небольшие. Даже при значительных размерах грыжи они
редко превышают 10 см, а результаты пластики оставляют же
лать лучшего.
Причины этого нуждаются в углубленном изучении. Нами
получены данные об особенностях анатомо-морфологической
структуры грыжевых ворот при пупочных грыжах, которые в
определенной степени объясняют причины частого рециди-
рования. Эти особенности имеют практическое значение как
в отношении техники герниопластики, так и по профилактике
послеоперационных рецидивов. Они наиболее выражены у
тучных больных с перерастянутой передней брюшной стен
кой. Такие пациенты составляют основной поток претенден
тов на операцию, которая нередко сопровождается техничес
кими сложностями, возникновением осложнений, более час
тыми рецидивами.
Эти особенности заключаются в формировании в грыжевых
воротах двух контуров грыжевого кольца. Механизм их образо
вания заключается, очевидно, в следующем. В силу ряда причин
нарушаются анатомические взаимоотношения между фасциаль
ными футлярами и заключенными в них мышцами. Это проис
ходит в связи с повышением внутрибрюшнош давления, особенно
при беременности, родах, ожирении, чрезмерных физических на
грузках. При постоянном воздействии повышенного внутри-
брюшного давления прямые мышцы живота и их фасциальные
влагалища перерастягиваются. Тонус мышц ослабевает. Их со
противление векторным усилиям со стороны косых мышц живо
та также ослабевает.
При этом перерастянутые прямые мышцы живота испыты
вают удвоенную нагрузку: непосредственную, в силу повыше-
8 2
ния внутрибрюшного давления, и векторную, заключающую
ся в боковой тяге мощных поперечной и косых мышц живота.
Этот механизм приводит к расхождению прямых мышц и об
разованию диастаза между ними. Этот же фактор способству
ет перерастяжению пупочного кольца и расширению грыже
вых ворот.
В грыжевых воротах в итоге формируются два контура
грыжевого кольца - рубцовое (ложное) и мышечное (истин
ное). Контур рубцового кольца образован перерастянутым и
истонченным апоневрозом средней линии живота, ткань ко
торого разрыхлена и рубцово изменена. Прочность такого апо
невроза низкая. Другой контур грыжевого кольца - истинное
кольцо - образовано мышечным валиком разошедшихся пря
мых мышц. Этот контур включает в себя край мышцы, заклю
ченной в передний и задний листки апоневроза. Истинное
кольцо всегда значительно шире рубцового и располагается
более глубоко в грыжевых воротах.
Подобный механизм формирования двух контуров грыжевых
ворот имеет место также и при послеоперационных вентраль
ных грыжах. Феномен образования двух контуров грыжевого
кольца носит фактически постоянный характер, но из-за много
образия причин возникновения послеоперационных вентральных
грыж имеет свои нюансы. Однако и в том, и в другом случаях в
ходе операции необходимо учесть отмеченные анатомо-морфо-
логические особенности грыжевых ворот.
Если ушивание грыжевого дефекта производится с захватом
тканей только рубцового (ложного) кольца, то это далеко не на
дежно и может привести к рецидиву. На линию швов воздей
ствует не только повышенное внутрибрюшное давление, но и по
стоянная тяга мышц, которые не сближены и не включены в ком
плекс пластической реконструкции. Истонченные ткани, даже при
создании дубликатуры, не обеспечивают достаточной прочнос
ти, о чем свидетельствует значительное число рецидивов -
15-20%. Истинное грыжевое кольцо гораздо шире рубцового.
Соединение краев разошедшихся прямых мышц, а тем более,
создание их дубликатуры, представляется чрезвычайно затруд
нительным без значительного натяжения тканей. Это также мо
жет служить причиной рецидивов.
Оценка состояния грыжевых ворот важна как при выпол
нении классической (дубликатурной), так и ненатяжной плас
тики. При пластике с удвоением натяжение сшиваемых тка
ней может оказаться очень большим. При ненатяжной герни-
опластике надежно удержать трансплантат могут только швы
с захватом тканей истинного кольца грыжевых ворот. Без это
го даже более надежная ненатяжная пластика может давать
рецидивы. Вшиваемому трансплантату необходимы прочные
точки опоры для противодействия повышенному внутрибрюш-
ному давлению и постоянной тяге мышц брюшного пресса.
Только высокие прочностные характеристики тканей истин
ного кольца грыжевых ворот обеспечивают надежную фикса
цию трансплантата.
Еще один момент, на который следует обратить внимание.
Трансплантат, который фиксируют изнутри брюшной полос
ти, так или иначе находится в некотором натяжении. При этом
сближаются края ложного грыжевого кольца. Их легко сшить
без натяжения, особенно при небольших грыжевых воротах.
Это не будет носить характер удерживающей пластики, зато
закроет поверхность сетчатого трансплантата и заполнит не
редко возникающую околопупочную полость в подкожной
клетчатке.
С целью минимизации хирургической агрессии, что осо
бенно важно в работе стационара одного дня, нам и прим е
нен щадящий способ обработ ки грыж евого мешка. При класси
ческих грыжевых операциях всегда выполняют такие этапы
операции, как мобилизация грыжевого мешка до его шейки,
освобождение апоневроза от рубцовых тканей и жира в обла
сти грыжевых ворот, вскрытие грыжевого мешка, вправле
ние содержимого в брюшную полость и отсечение грыжевого меш
ка по краю грыжевых ворот. Эти этапы - подготовительные,
без них трудно осуществить пластику грыжевых ворот с со-
84
зданием апоневротической или мыш ечно-апоневротической
дубликатуры. Широкая мобилизация грыжевого мешка в клас
сическом варианте - важная и необходимая составная часть
общего технологического процесса.
Общеизвестна высокая травматичность этой части вмеша
тельства, которая связана с повышенной кровоточивостью рубцово
измененной клетчатки и появлением полости на месте удаленно
го грыжевого мешка. Адекватно ушить сформировавшуюся по
лость удается далеко не всегда. Если рассматривать различные
ткани с позиции их устойчивости к инфекции, то они различны.
Высокую сопротивляемость к инфекции проявляют апоневро
тические ткани за счет их плотной морфологической структуры.
Активными средствами борьбы с инфекцией обладает брюши
на, которые реализуются через экссудацию, резорбцию и адге
зию. Подкожная клетчатка, как и все клетчаточные простран
ства, - наоборот, наиболее уязвимая и наименее биологически защи
щенная ткань. Об этом свидетельствует вся история гнойной
хирургии, которая во многом является хирургией клетчаточных
пространств.
Операционная травма, наносимая пациенту при удалении
грыжевого мешка пупочной или послеоперационной грыжи,
часто приводит к затрудненному ушиванию подкожной раны,
образованию плохо дренируемых щ елевидных пространств,
заполненных кровью и тканевой жидкостью. В ответ на трав
му жировая клетчатка реагирует выраженным отеком, ухуд
шающим кровообращение в ране. Неблагоприятные условия
раннего послеоперационного периода составляют основу раз
вития раневых осложнений в виде воспалительного инфильт
рата и нагноения.
Все эти обстоятельства вынуждают принимать превентив
ные меры - дренировать рану, зондировать ее при выраженном оте
ке, проводить антибактериальную терапию, задерживать выписку
пациента для наблюдения за раной.
Более действенной мерой является отказ от таких травма
тичных этапов операции, как мобилизация и удаление грыже-
85
вого мешка. Оказалось, что этот шаг дает возможность полу
чить определенные преимущества. Вскрытие грыжевого мешка
в области верхнего полюса предоставляет хирургу хороший
обзор для детального обследования его содержимого, оценки
грыжевых ворот и степени спаянности органов с брюшиной.
Сохраняются благоприятные условия для хирургических ма
нипуляций - дополнительного обезболивания, разделения спа
ек, освобождения грыжевых ворот от припаянных органов,
мобилизации сальника, используемого в дальнейшем в каче
стве прокладки между трансплантатом и кишечными петля
ми. Работа изнутри грыжевого мешка удобна, поскольку нет
нависания рыхлой жировой ткани, которая при этом практи
чески не травмируется.
Как мы убедились, рациональность исключения широкой
мобилизации и удаления грыжевого мешка как этапов гернио-
томии заключается не только в уменьшении степени опера
ционной травмы, но и в создании облегченных условий для
работы с содержимым грыжевого мешка и грыжевыми воро
тами. Не менее важным является возможность создания бо
лее комфортных условий для вшивания трансплантата изнут
ри брюшной полости. Хирургу доступнее становится опреде
ление ложного и истинного грыжевых колец, выведение их в
рану с помощью фиксирующих инструментов, улучш ается
контроль наложения V-образных швов, фиксирующих транс
плантат. Смещение апертуры минидоступа в сторону зоны
операционного действия и использование специальных инст
рументов способствует этому.
Таким образом, отмеченный этап операции при ненатяжной
пластике получает новое предназначение. При выполнении тра
диционного грыжесечения, мобилизация и удаление грыжевого
мешка - необходимые этапы общего технологического процес
са. Условия ненатяжной пластики позволяют не только исклю
чить его, что само по себе имеет положительное значение, но и
создать преимущества и более благоприятные условия для вы
полнения собственно герниопластики.
86
Пластический этап операции выполняем с учетом наличия
«ложного» и «истинного» грыжевых колец. Стенки грыжевого
мешка в зоне грыжевых ворот обычно припаяны к наружному
апоневрозу, как бы распластаны на нем и не создают никаких
препятствий для наложения фиксирующих швов на трансплан
тат. Подшить протез можно под визуальным контролем и с со
хранением тактильного чувства хирурга.
По окончании пластического этапа операции рану ушиваем.
Сшивание листков грыжевого мешка позволяет полностью ук
рыть поверхность трансплантата и хорошо адаптировать ткани
без сохранения каких-либо полостей в ране. В отдельных случа
ях прибегаем к иссечению избытков грыжевого мешка и наложе
нию дополнительных адаптирующих швов в зоне боковых его
карманов.
Ненатяжная пластика с учетом двухконтурности грыжевых
ворот и с исключением наиболее травматичного момента, свя
занного с мобилизацией и удалением грыжевого мешка, име
ет определенные преимущества, особенно при хирургическом
лечении пупочных и послеоперационных вентральных грыж.
Выявленные закономерности образования двух контуров
грыжевых ворот, атравматичная обработка грыжевого мешка
и использование принципа ненатяжной пластики позволили
нам применить щадящие мини-инвазивные способы пласти
ки пупочного кольца.
Так, нами предлож ен двухконтурный разрез, который окай
мляет пупок и позволяет получить достаточный доступ к гры
жевым воротам. В то же время после зашивания раны рубец в
достаточной степени скрывается нависающей жировой склад
кой и становится малозаметным. Это способ мини-инвазив-
ной ненатяжной герниопластики с использованием двуконтур
ного разреза.
Двуконтурный разрез производим по верхнему контуру пупка
в виде эллипса (рис. 35-40). Между линиями рассечения толщи
кожи выполняем деэпидермизацию, в результате чего получаем
фигуру в виде полумесяца.
87
Рис. 36. Пупочная грыжа (hernia umbilicalis):
1 - грыжевое выпячивание (protrusio hemialis); 2 - грыжевой мешок (saccus
hemialis); 3 - пупочная ножка (crus umbilicalis); 4 - грыжевые ворота (hilus
hemialis); 5 - ложное (рубцовое) кольцо (annulus spurious seu cicatricialis);
6 - истинное кольцо (annulus vems); 7 - передняя пластинка влагалища прямой
мышцы живота ( lamina anterior m. recti abdominis); 8 - прямая мышца живота (m.
rectus abdominis); 9 - задняя пластинка влагалища прямой мышцы живота (lamina
posterior m. recti abdominis); 10 - париетальная брюшина (peritoneum parietale)
Расстояние между линиями разрезов определяем пропорцио
нально величине нависающей жировой складки. По внутреннему
контуру производим проникающий разрез, через который выделя
ем грыжевой мешок. Обнажаем только его верхний полюс, вскры
ваем, осматриваем содержимое и вправляем его в брюшную по
лость. Грыжевой мешок не удаляем. Он обычно имеет грибовид
ную форму и не препятствует пластике (рис. 38).
Обследуем грыжевые ворота, отделяем фиксированные пет
ли кишки и сальника по периметру ворот и обнаруживаем ис
тинное грыжевое кольцо с мышечным валиком. Полипропиле
новый трансплантат моделируем несколько больших размеров,
чем грыжевой дефект.
8 8
Рис. 37. Полулунный двуконтурный
надпупочный разрез
(incisio semilunaris epiumbilicalis)
/,
На край истинного кольца накладываем зажим Микулича,
тракция за который в значительной степени облегчает проведе
ние V-образных швов, фиксирующих трансплантат по перимет
ру дефекта, отступив от его края на 2-4 см. V-образные швы про
водим через брюшину, внутренний листок апоневроза, край мыш
цы, наружный листок апоневроза и грыжевой мешок, который
распластан по наружной поверхности грыжевого кольца. По окон
чании протезирующей пластики над трансплантатом отдельны
ми швами сшиваем между собой стенки грыжевого мешка для
укрытия тканями грыжевого мешка всей поверхности трансплан
тата и ликвидации околопупочной полости. Кроме того, произ
водим перитонеодез грыжевого мешка для улучшения условий
сращения сшитых между собой брюшинных листков грыжевого
мешка.
Следующим этапом формируем пупок и пупочное углубле
ние. Для этого накладываем швы на стенки грыжевого мешка,
оставленного в подкожной клетчатке. Гофрирующими швами
укорачиваем пупочный канатик, который всегда перерастянут и
удлинен. Его частично окутываем деэпителизированной кожей
из двуконтурного разреза и фиксируем швами в глубине раны,
создавая пупочное углубление. При этом наружный край двукон
турного разреза приближается к венчику пупка, а образовавшая-
89
Рис. 38. Вскрытый грыжевой мешок (saccus hemialis sectionis):
1 - деэпидермизированный кожный лоскут (region cutis deepidermisatialis);
2 - полость грыжевого мешка (saccus hemialis); 3 - пупок (umbilicus)
ся кожно-жировая складка и углубление пупочного венчика хо
рошо скрывают линию эллипсовидного разреза. Такая техноло
гия применима практически при всех малых и средних пупоч
ных грыжах. Она достаточно удачно маскирует линию разреза, а
при больших грыжах может быть применена с учетом индивиду
альных особенностей строения грыжи.
Другой предлагаемый способ лечения пупочных гры ж заклю
чается в следующем. Производим циркулярный разрез кожи вок
руг венчика пупка, через который мобилизуем верхний полюс
грыжевого мешка (рис. 41-44). Вскрываем его, содержимое вправ
ляем в брюшную полость. Такого округлого разреза вокруг пуп
ка бывает достаточно, чтобы через него выполнить ненатяжную
пластику.
Моделируем полипропиленовый трансплантат. Край истин
ного грыжевого кольца захватываем зажимом Микулича, при не
обходимости осуществляем дополнительное освещение через
тонкий артроскоп.
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана