Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
мостоятельных амбулаторных хирургических учреж дений
(«офисная хирургия»), В настоящее время их число возросло в
несколько раз. В условиях офисной хирургии выполняются око
ло 70% паховой герниопластики. Общее число операций, произ
водимых в год, превышает 650 тысяч.
Ряд клиник, специализирующихся по герниологии, практичес
ки полностью перешли на выполнение операций при паховых гры
жах только в амбулаторных условиях. Среди них - известная кли
ника в Торонто «Шолдис-клиника». Занимаясь лечением всех ви
дов грыж и имея в штате 12 хирургов, она выполняет по 30 опера
ций в день. За год эта цифра достигает 7500 вмешательств.
К настоящему времени такая амбулаторная герниология проч
но подтвердила свою высокую эффективность. При существен
ном увеличении числа производимых операций качество оказы
ваемой помощи не снизилось. Более того, отмечено уменьшение
числа гнойно-воспалительных осложнений по сравнению со ста
ционарами. Так, в уже упоминаемой «Шолдис-клинике» уровень
раневых осложнений составил менее 1%. Более ранняя активи
зация больных в привычных домашних условиях сокращает сроки
полноценной реабилитации.
Популяризации амбулаторной герниологии во многом способ
ствовала методология безнатяжной пластики, которая выгодно от
личается от классических способов пластики местными тканями.
После операций, выполненных по традиционным методикам, боль
ные испытывают выраженные боли, с трудом передвигаются, тре
буют неоднократного введения обезболивающих, не могут поки
нуть стационар без сопровождения родственников и воспользоваться
общественным транспортом. Поэтому способы герниопластики, ос
нованные на создании дубликатуры тканей с сохранностью факто
ра натяжения, нельзя считать адекватными условиям хирургии од
ного дня или амбулаторной герниологии.
В связи с этим настоятельной необходимостью является раз
работка хирургических технологий, наиболее соответствующих
новым требованиям стационаров кратковременного пребывания
больных.
3. Мини-инвазивная хирургия.
Классификация
Побудительным мотивом создания классификации мини-инва-
зивных хирургических вмешательств стало все более широкое вне
дрение в клинику щадящих малоагрессивных способов хирурги
ческого лечения. В то же время в литературе отсутствует четкое
определение того, что следует называть мини-инвазивной хирурги
ей и какие виды оперативных вмешательств можно к ним отнести.
Нами в 1998 году разработана классификация мини-инвазив-
ных хирургических вмешательств. В переработанном и допол
ненном виде она представлена на схеме 1.
Мини-инвазивная хирургия - это комплекс высокотехноло
гичных вмешат ельств, выполняем ы х с помощью специальных ин
ст румент ов и способов визуального контроля, обеспечивающих
вы сокую клиническую эффективность и значительное сниж е
ние хирургической агрессии.
В зависимости от метода визуализации мини-инвазивные хи
рургические вмешательства могут выполняться под контролем
эндоскопии, рентгеноскопии, ультразвукового сканирования, ком
пьютерной томографии или путем сочетания нескольких спосо
бов визуализации.
Далее в классификации выделены группы мини-инвазивных
оперативных вмешательств, каждая из которых объединена по
общему технологическому принципу.
Так, группа эндоскопических внутрипросветных хирурги
ческих вмешательств включает в себя хирургическую коррек
цию, выполняемую через естественные отверстия или искус
ственно созданные свищи. Диапазон вмешательств чрезвычай
но широк. Наиболее часто выполняемые операции - эндоско
пическая полипэктомия желудочно-кишечного тракта, рассе
чение большого дуоденального сосочка и извлечение конкре
ментов из холедоха, стентирование суженного протока. Опе
рации выполняются с использованием специального обо
рудования и специф ических оперативно-технологических
22
Схема 1
Классификация мини-инвазивных оперативных
вмешательств
ПО ВИДАМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПО МЕТОДАМ
ВИЗУАЛИЗАЦИИ
23
приемов. Их производят посредством гастроскопа, колонос-
копа, бронхоскопа и др.
Другой комплекс мини-инвазивных вмешательств реализуется
через внепросветные эндоскопические методы. Закрытые вмеша
тельства выполняются через проколы или небольшие разрезы на
органах и тканях, находящихся внутри основных полостей орга
низма, а также в забрюшинном пространстве и в межфасциальных
футлярах. В зависимости от полости, в которой производятся эти
операции, они названы лапароскопическими, торакоскопическими,
артроскопическими и т.д. Операции могут проводиться в разных
средах: с инсуффляцией газа и без нее, с заполнением полости спе
циальными жидкостями, с применением баллонодилятации, с со
зданием искусственных полостей и применением лифтинговых ус
тройств. Общей характеристикой внепросветных эндоскопических
операций является, как правило, дублирование технологии откры
тых операций, но выполняемых с помощью специальных эндоин
струментов и хирургической видеокамеры.
К мини-инвазивным вмешательствам относятся пункционно
катетерные способы их выполнения. На основе управляемого пунк
ционно-катетерного принципа осуществляется целая программа в
хирургии, заключающаяся в баллонодилятации и стентировании со
судистых и протоковых систем. Аналогично этот принцип приме
ним при лечении хронической венозной недостаточности нижних
конечностей, кист печени, почек, поджелудочной железы. Дальней
шее изучение аспектов его применения продолжается.
Мини-инвазивные хирургические операции через мини-раз
рез, не превышающий 5 см, по травматичное™ приближаются к
эндоскопическим внепросветным вмешательствам. Перспекти
ва развития открытых операций с использованием малых разре
зов далеко не исчерпана. Обычно минилапаротомные операции
успешно конкурируют с лапароскопическими вмешательствами.
Привлекательность метода состоит в том, что он исключает ис
пользование дорогого оборудования, подкреплен тактильным
чувством хирурга во время операции, обеспечивает пациентам
столь же малоболезненный послеоперационный период, как и
после лапароскопических операций.
Как представлено в классификации, к комбинированным опе
рациям отнесены те, при которых используются два или несколько
видов мини-инвазивных вмешательств.
Классификация мини-инвазивных оперативных вмешательств
имеет практическое значение особенно для развития хирургии од
ного дня. Это хирургическое направление нуждается в разработке
щадящих мини-инвазивных технологий, обеспечивающих сокраще
ние сроков пребывания на больничной койке и быструю реабилита
цию оперированных больных. Так, опираясь на представленную
классификацию, мы разработали методики мини-инвазивной нена
тяжной пластики при грыжах живота, которые использовали в ус
ловиях хирургии одного дня. Эти же методики могут быть исполь
зованы и в круглосуточном хирургическом стационаре.
«Если можно было бы искусственно
создать ткань, по плотности и крепости
равную фасции и сухожилию,
то секрет радикального излечения грыж
был бы найден»
I Бильрот
4. Мини-инвазивная атензионная
пластика при паховых грыжах
В настоящее время хирургические вмешательства из мини
доступа получают широкое распространение в России. Это - син
тетическая технология, которая вобрала в себя черты открытой
классической и лапароскопической хирургии и обеспечивает по
сути малоинвазивность вмешательства. Мини-инвазивная хирур
гия базируется на использовании комплекса технических уст
ройств, включающих пространствообразующий ранорасшири-
тель, эндоподсветку, электрохирургию, а также ряд специаль-
25
ных инструментов, минимально закрывающих поле зрения при
непосредственном визуальном контроле.
Желание снизить травматичность операций путем уменьше
ния доступа характерно для всей истории хирургии. Еще в пер
вой половине XX века в Европе появилось увлечение так назы
ваемыми «пуговичными» разрезами. Однако, не подкрепленные
технологической базой, они обнаружили свою опасность и были
повсеместно оставлены.
Современная хирургия из мини-доступа в России связана с
циклом работ М.И. Прудкова (1997), отражающих технологию
таких операций, первоначально адаптированной для удаления
желчного пузыря, а в дальнейшем предназначенной и для реше
ния других хирургических задач. Отличием хирургических вме
шательств из мини-доступа является локальность операционной
травмы - строго в зоне пораженного органа. Безгазовая техноло
гия исключает отрицательное действие пневмоперетонеума. Ран
нее вставание больных является важным условием профилакти
ки тромбоэмболии легочной артерии, а также предотвращения
других послеоперационных осложнений (бронхо-легочных, ра
невых и т.д.).
В свете развития мини-инвазивной хирургии оригинальную
методику хирургического лечения паховых грыж представил про
фессор Оксфордского университета A. Darzi.
В 1993 году он предлож ил мини-инвазивный эндоскопичес
кий метод хирургического лечения паховы х гры ж из наружного
дост упа без введения опт и ческих и других ин ст рум ент ов в
брю ш ную полость (рис. 1-10). Эндоскопическое оборудование и
специальные ретракторы автор использовал для создания в па
ховой области щелевидного пространства, в котором под конт
ролем видеоизображения выделял семенной канатик и обнажал
заднюю стенку пахового канала. Для этого было достаточно раз
реза длиной 2 см в проекции внутреннего пахового кольца. За
тем после удаления или инвагинации грыжевого мешка он вы
полнял пластику задней стенки пахового канала полипропиле
новым трансплантатом, фиксируя его грыжевым степлером к
26
Рис.
Рис. 1. Методика A. Darzi. Разрез в паховой области
Методика A. Darzi. Создание туннеля над апоневрозом
27
Рис. 3. М е т о д и ка A . D a r zi.
В в еден и е в т у нн е л ь сп е ц и а льн о г о р е т р акто р а
Рис. 4. М ето д и к а A . D arz i.
О б щ ий в и д р етр а к т о ра и э н д о с к о па, введ е н н о го в ра н у
28
Рис. 5. Методика A. Darzi.
Выделение семенного канатика под контролем эндоскопа
Рис. 6. Передача изображения на видеомонитор
29
Рис. 7. Методика A. Darzi. Удаление грыжевого мешка
3 о
Рис. 8. Методика A. Darzi.
Моделирование полипропиленового трансплантата
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана