Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
П ри в о д и м кл и н ич е с к о е набл ю дени е . Б о л ьной И., 45 лет, фермер.
О п ерирова н п о п оводу прям о й впра вим ой п равосто р о н н ей п ахово й г р ы
жи 17.10.2002 г. В ыполнена м ини-и н вазивн ая ненатя ж н ая пластика по
липропиле н о вы м трансп л антато м без удалени я грыжевого м еш ка. Н а
ход ился на стац и о н арном лече н ии до 18.10.2002 г., после чего вы писан
на а м булаторное лечен ие. П ос леоперац и о н н ы й период п ротекал без осо
бенн о стей, болев о й синдром бы л сла б о выраж ен н ы м . 2 3.10 .2002 г., то
ест ь н а ш ест ы е су тки п о с л е оп ерации, по необходимости б о льной в д в о
ем с ш офер о м разгр узил а втомаш и н у с мешками с ц ементом . С о слов
боль н ого, о н с тремился щ а дить операц и о н н у ю рану за счет изм е н ения
положения тела и уменьш ен и я нагр у зки н а б р ю ш н ой пресс . О днак о
объек т ивность (м еш ок с цементом имеет вес 50 к г) п ред п о л агала ч р е з
мерное пре вы ш ен и е рек омендуе м ой ф и зичес кой актив ности . П р и о см о т
ре 25.1 0 .02 г. ж алоб не п р ед ъ являл, со о б щ ил , что п осле р азг р узки це
мента в течение суток о тмечал н о ю щие б о ли в ране, за тем он и прошли.
При осмотре р а н ы оте ка тк аней нет, заживление п ер вичны м на тяжени
ем, п р и знаков рецид и в а гры ж и нет. С н я ты швы с р аны . О смотрен через
8 меся ц ев. Ж алоб нет, рецидива грыж и нет. В ыполняет ф и зическу ю на
грузку, ведя фер м ерское хозяйство.
Приведенные клинические наблюдения иллюстрируют вы
сокую прочность фиксации и устойчивость имплантата к физи
ческим нагрузкам, выявленные даже в раннем послеоперацион
ном периоде.
4.4. Особенности лечения сложных паховых
грыж методом мини-инвазивной
ненатяжной пластики
Особое место среди всех паховых грыж занимали так назы
ваемые сложные формы грыж. К ним относили рецидивные гры
жи, многократно рецидивирующие, сочетанные, скользящие, ко
сые грыжи с выпрямленным каналом, большие пахо-мошоноч
ные и грыжи с максимально разрушенной задней стенкой пахо
вого канала.
В этой группе отмечено наибольшее количество рецидивов,
достигающее 35%, а также развитие различных осложнений (В.А.
Кубышкин с соавт., 1995; L.M. Nyhus, 1994; К.А. Zucker, 1991).
Если у большинства больных с неосложненными паховыми
грыжами можно добиться хороших результатов с помощью дос
таточно простых способов грыжесечения, то при сложных гры
жах оперативное лечение практически всегда представляло слож
ную задачу.
Под нашим наблюдением находился 31 больной со сложны
ми формами паховых грыж. Рецидивные грыжи диагностирова
ли у 18, многократно рецидивирующие - у 1, косые грыжи с вып
рямленным каналом - у 6, скользящие грыжи - у 1, большие пахо-
мошоночные грыжи - у 4, надпузырная грыжа - у 1 пациента.
У всех оценивали возможность применения мини-инвазив-
ной технологии. По результатам лечения убедились, что разрез
длиной 3 см в целом может обеспечить адекватное выполнение
операции. Однако у 12 больных он был расширен до 5 см. Это
улучшило условия работы, но в то же время, согласно классифи
кации, оставляло операцию в рамках мини-инвазивного вмеша
тельства. Наблюдений конверсии (перехода на рекомендуемый
традиционный разрез в 10 см) не было.
Выполнению операции из малого разреза способствовало до
стижение повышенной смещаемо сти раневой апертуры и ис
пользование специального мини-лифтингового устройства. При
сложных формах грыж всегда прибегали к дополнительному ос
вещению артроскопом. Особенности выделения семенного ка
натика из рубцовых тканей при рецидивных грыжах состояли в
применении преимущественно острого способа посредством де
ликатных сосудистых ножниц. При этом обращали внимание на
тщательный гемостаз, который достигали немедленной коагуля
цией кровоточащего участка.
При скользящей грыже, диагностированной у 1 больного, ча
стично рассекали брюшину, выпавшую слепую кишку вправля
ли в брюшную полость и непрерывным швом восстанавливали
брюшину в устье грыжевого мешка.
7 2
У одного из четырех оперированных больных с пахо-мошо
ночной грыжей потребовалась резекция участка большого саль
ника, находящегося в грыжевом мешке. Он был фиксирован к
стенкам мешка, рубцово перерожден и не вправлялся в брюш
ную полость.
В процессе выделения грыжевого мешка при надпузырной гры
же, распознанной еще у одного больного, для лучшей ориентации в
тканях мочевой пузырь заполняли раствором фурацилина.
Все эти приемы подчеркивают необходимость соблюдения
наиболее тщательной хирургической техники при сложных фор
мах паховой грыжи.
Особенностью пластики пахового канала при таких наблю
дениях явилось использование полипропиленового протеза не
сколько больших размеров, чем при неосложненных грыжах.
Фиксацию имплантата производили с учетом степени рубцовых
изменений в тканях. Для этого использовали ткани пахового ка
нала, находящиеся в неизмененном состоянии или подвергшие
ся наименьшим, визуально определяемым изменениям (рубцо
вому перерождению, истончению, перерастяжению).
При рецидивных грыжах нередко выявляли расслоенную пу-
партову связку, особенно в медиальном отделе пахового канала.
Опасались, что фиксация протеза к такой связке может оказаться
ненадежной. Поэтому для этих целей использовали узловатые
швы, захватывающие неизмененные ткани подвздошно-лобкового
тракта. Именно эта зона фиксации являлась наиболее ответствен
ной при рецидивных грыжах и грыжах со значительным раз
рушением задней стенки пахового канала (косые грыжи с вып
рямленным каналом).
Края трансплантата при медиальной верхней и латеральной
фиксации заводили, по возможности, как можно дальше под мы
шечно-апоневротический комплекс тканей, для того, чтобы
П-образные фиксирующие швы наложить вне зоны рубцовых из
менений. Особенностей в ушивании передней стенки пахового
канала не было.
П ри в од и м к л и н и ч е с ки е н а б л ю д е н и я . Больно й П ., 67 лет, п осту
пил в с тацио н а р хиру р г и и одного д ня 28.03.2 002 г. с диагно зо м м н о
гократно реци д и виру ю щ ая л е в осторо н няя паховая г р ы жа. В ан а м
незе 4 рециди в а . В л евой паховой о бласти и м еется окреп ш и й п о с л е
оп е р а ц ионн ы й ру б е ц д л и ной 10 см. В его центре о б н аруж е н о опу х о
лев и дно е о б р а з о вание р азм ерам и 6 x 5 см, своб о д н о в п равля е м ое в
брю ш н у ю п олость . 2 8.0 3 .0 2 г. п р оизвед е н а опера ц и я - м и ни-ин в а -
зивн а я н енатяж н ая гер ниоп л а с т и ка. П осле о п ераци о нны й руб е ц и с
сечен н а п ротяж ен и и 5 см н а д вы п я ч ивани е м . Гры ж евый меш ок в ы
делен и з рубц о в , вскрыт. Гры ж евые в о р о та з а м ещ али собой в сю зад
ню ю стенку п ах о в о г о канал а и св о бодно про п у скали 4 п альца. Их
края бы л и п ред с т а в л е н ы ру б ц ово п е р е р ож д е н ны м апо н е в р озом н а
руж ной косой м ыш цы и у ч а с т к о м прям ой мы ш цы живо та. О б нажен а
развол о к ненн а я п упартова связ к а . П рои зв е д е н а п л а с ти ка гр ы жевы х
ворот п о лип р о п илен о в ы м транспл а н т а т о м с налож е н и ем П -образны х
ш в о в по п ери м етру гр ыж евого к о л ь ц а и узло в а т ы х шво в - на ткани
подвздош н о-л о б кового тракта. Рубцово п ерерожд е н н ы й семенной ка
натик сохранен и провед е н ч е р е з о т в е р стие в п р о т е з е. П осл е о пер а
ци о н н ый п е р и о д без о с о б е нно с т е й . В ып и с а н н а ам б у л а т о р н ое леч е
ние 3 0 .0 3 .02. Ш в ы сн я ты на 10 сутки. О см о т р е н чер е з 2 года. С а м о
чув с т в и е х о р о ш ее. Р ециди в а нет.
К л и н и ч е с к и й п р и м е р . Б оль н ой С ., 5 4 год а (ис т о ри я б о лезн и
№ 197), п о с т у п и л в центр пласт и ч е ской и восст а н о в и т е л ь н о й хирурги и
21 .02 .03 г. с д и агно з о м п ра в о стор о нн я я ре ц иди в ир у ю щ а я паховая
грыж а. П овто р н ое образов а н и е г р ы ж и о б наруж ено через 6 м е с я ц е в
посл е о п ерации . П ри осм о тре в п равой п а х овой об л а с т и им е е т с я ок
реп ш ий п ослео п ераци о н ны й р у б е ц д лино й 10 см. В области р у б ца
обн а р у ж ено оп у х олевид н о е об р а з о в а н ие ра зм е рам и 6x 4 см, которое
не до конц а вп р а в ляется в брю ш н ую полость. З а п о дозрен а р е ц ид и в
ная скол ь зящ ая п аховая гры ж а. 21.0 2 .03 г. п роизвед е н а о пераци я -
м и ни-и н в азивн а я н е н а т я жн а я г е р н иоп л астика. На протяж ении 5 см
иссеч е н у ч асток п о слеоп е р а ц ион н ого рубца. Рассеч е н а п оневр о з н а
руж ной косой м ы шц ы н а д сем е н ны м к анатиком . Вы делен гры ж е
вы й м е ш о к , п о вскр ы ти и которо го обн а р уж ена сл е п ая к и ш к а с ч ер
веоб р а з н ы м отростком . Б р ю ш ина р а с с е ч ена, с л е п а я киш ка, о с в о б о ж -
денн а я от брю ш и ны , в правл е н а в брю ш н у ю поло с т ь . Г рыж евый м е
ш ок и ссечен , б рю ш ин а в осс т а н ов л ен а н еп р е ры в ны м ш в о м . П р о и з
веден а п ластик а з а д н ей стен к и пахо в о г о к а н а л а по л и проп и л еновы м
тран с п л антатом . Д л я ф иксаци и п р о теза кр о м е п упарто в о й с в я з к и и с
пол ь зо в а л и т к а н и подвздош но-лобков о г о тр ак т а. М ед и а л ьны й , вер х
ний и л а т е р альны й э т а п ы п ластики осущ естви л и н а л о ж ен и ем П -об-
разн ы х ш вов. П о с л еоп е р ац и он н ы й п ери о д б е з осл о ж н ени й . В ы пи
сан н а сл е д у ю щ и й д е нь п о с ле о п е р ации н а амбу л а т о р н ое лечени е.
Ш вы сняты на 10 сутки. О см о т р ен ч е р е з 1 год 6 м есяцев. Са м очу в
ствие х о р о ш ее. Р ециди в а грыж и нет.
Приведенные клинические примеры иллюстрируют техничес
кие особенности операций при сложных паховых грыжах. У обо
их больных возникла необходимость в расширенной мобилиза
ции рубцовых тканей, использовании дополнительных швов с
вовлечением подвздошно-лобкового тракта, увеличении разме
ров имплантата. Принцип же мини-инвазивной ненатяжной гер-
ниопластики оставался неизмененным.
Примененная нами методика мини-инвазивной ненатяжной
пластики при паховой грыже вполне согласуется с извест
ным постулатом, утверждает, что операция при грыже должна
быть простой, малотравматичной и обеспечивать стойкое выз
доровление.
Так, простота операции обусловлена наружным разрезом в
паховой области, который понятен и доступен для хирургов, ис
пользующих традиционный передний доступ к паховому каналу.
Даже при сложных формах грыж операция может быть выпол
нена под местной анестезией.
Уменьшение травматичности операции достигается за счет
полного исключения столь неблагоприятного фактора, каким
является натяжение сшиваемых тканей. Натяжение тканей со
провождается ишемией в области пластики, вызывает выра
женный болевой синдром и приводит к расстройствам микро-
циркуляторного сосудистого русла (А.Д. Тимошин с соавт.,
2003).
75
Стойкое излечение, согласно упомянутому постулату, озна
чает отсутствие рецидивов заболевания. В наших наблюдениях сре
ди оперированных больных рецидивов не отмечено.
На практике традиционное грыжесечение сопровождается
довольно значительной травмой мягких тканей в области па
хового канала, выраженными болевыми ощущениями в тече
ние ближайших 7-10 дней после операции и потерей трудо
способности сроком до 1 месяца. Возникновение же воспали
тельного процесса и нагноение раны значительно увеличива
ют сроки реабилитации и создают условия для рецидива за
болевания.
Сводные статистические данные, в том числе и за после
дние годы, свидетельствуют, что рецидивы отмечаются у каж
дого 7-10 больного, оперированного по поводу неосложнен
ных паховых грыж. При рецидивны х гры жах их частота
значительно возрастает, достигая 35% (L. М. Nyhus, 1994;
К. A. Zucker, 1991). Наиболее частые осложнения: сдавление или
повреждение семенного канатика и нервов, ранение мочевого
пузыря, повреждение крупных сосудов, инфильтраты и скоп
ления серозного экссудата, гематомы мошонки. По данным
А.Д. Тимошина с соавт. (2003), частота гнойно-воспалитель
ных осложнений в ране при пластике местными тканями со
ставляла 5,7%.
По результатам лечения 69 больных, оперированных нами ме
тодом мини-инвазивной ненатяжной пластики, и 35 больных,
которым герниопластика произведена местными тканями по спо
собу Постемпского, осложнения возникли у 6 больных.
Из них осложнения отмечены у 3 больных после выполне
ния мини-инвазивной герниопластики. У 1 больного на тре
тьи сутки после операции развились явления орхита на сторо
не вмешательства. Появление послеоперационного орхита у
этого больного связано, по-видимому, с удалением липомы се
менного канатика по ходу операции. Выздоровление наступи
ло после проведенного консервативного лечения без повтор
ной госпитализации. Краевой некроз кожной раны отмечен у
1 больного, и еще у 1 больного был обнаружен инфильтрат па
ховой области. Проводилось консервативное лечение, которое
было эффективным.
После выполнения грыжесечения по методу Постемпского
возникли осложнения у 3 больных. У одного из них произошло
нагноение раны. Были сняты швы. Рана очистилась и зажила пос
ле наложения вторичных швов. Рецидива не было. У 2 больных
в раннем послеоперационном периоде обнаружена гематома мо
шонки. Проводилось консервативное лечение. Больные выписа
ны в удовлетворительном состоянии. Осложнения не повлияли
на исход заболевания.
Отдаленные результаты изучены у 31 больного из 69 опе
рированных по методике мини-инвазивной ненатяжной плас
тики пахового канала. Период наблюдения 3 года. Применен
метод анкетирования и контрольных осмотров. Рецидивов не
отмечено. Все осмотренные пациенты ведут активный образ
жизни, вернулись к прежней работе, в том числе к деятельно
сти, связанной с физическими нагрузками. Жалоб на сниже
ние половой функции не было. Боли в паховой области не
беспокоят.
Таким образом, мини-инвазивная ненатяжная паховая гер-
ниопластика является эффективным хирургическим вмеша
тельством, обеспечивающим значительное снижение рециди
вов заболевания. Специально разработанные технические ус
тройства и хирургические приемы, в частности, атравматич-
ная обработка грыжевого мешка, позволяют минимизировать
хирургическую агрессию и выполнить операцию из малого
доступа (3 см). Кроме того, они дают возможность с высо
кой степенью надежности фиксировать имплантат П-образными
швами к мышечно-апоневротическому комплексу тканей, обес
печивают малоболезненный послеоперационный период, зна
чительно сокращают пребы вание больных на госпитальной
койке и улучшают условия быстрой и полноценной реабили
тации оперированных больных.
77
4.5. Обезболивание при паховой
герниопластике
Хирург, планируя операцию, выбирает вид анестезиологичес
кого пособия в зависимости от объема и особенностей вмеша
тельства. При герниопластике могут быть применены любые
виды обезболивания: местная, проводниковая, спинальная, эпи
дуральная и общая.
Период увлечения общей анестезией как наиболее полно
ценным и управляемым методом обезболивания сменился
взвешенной оценкой целесообразности ее применения при
грыжесечениях, особенно в хирургических стационарах крат
ковременного пребывания. Такая форма обезболивания, как
эндотрахеальный наркоз, является неотъемлемой частью лю
бого хирургического стационара. Однако используют его лишь
при объемных операциях - по поводу грыж сложных форм,
интраоперационных осложнений, при непереносимости но
вокаина, а также в ургентных ситуациях.
В подавляющем большинстве хирурги производят грыжесе
чение под местным обезболиванием 0,25 или 0,5% раствором но
вокаина. Эта методика, предложенная в 1948 г. А.В. Вишнев
ским, известна и признана во всем мире.
Способ А.В. Вишневского заключается в следующем. По ли
нии предстоящего разреза внутрикожно (лимонная корочка) и
подкожно вводят раствор новокаина, после чего до апоневроза
рассекают кожу и подкожную клетчатку. Далее новокаин вводят
под апоневроз, после рассечения которого обильно инфильт
рируют семенной канатик и предбрюшинную клетчатку. При мо
билизации грыжевого мешка раствор инъецируют в область
шейки грыжевого мешка - для гидравлической препаровки и
выделения элементов семенного канатика. Местная инфильт-
рационная анестезия по Вишневскому у подавляющего числа боль
ных практически полностью обеспечивает безболезненность
операции.
78
Преимуществами местного обезболивания являются сохра
нение словесного контакта с больным (при грыжесечении это
имеет немаловажное значение), ранняя активизация больных,
отсутствие тошноты и рвоты, мышечного дрожания, озноба и
галлюциноидных реакций. К недостаткам метода следует от
нести возможную непереносимость новокаина и определен
ные трудности в достижении полного обезболивающего эф
фекта у пациентов с большими или рецидивными грыжами и
у лиц, страдающих ожирением.
Более эффективна в таких случаях проводниковая анесте
зия. Ее выполняют в модификациях Брауна, Скотта, Спасоку
коцкого. Наиболее предпочтительна методика проводниковой
анестезии при паховых грыжах, предложенная А.Д. Тимоши
ным в 1999 году.
Болевая чувствительность тканей паховой области обеспечива
ется ветвями XII межреберного, подвздошно-подчревного, под
вздошно-пахового и нерва бедра и половых органов. Ветви трех
нервов: межреберного XII, подвздошно-подчревного и подвздош
но-пахового выходят на переднюю поверхность брюшной стенки
на уровне передней верхней подвздошной ости на 2-5 см медиаль-
нее от нее. У ряда больных подвздошно-паховый нерв выходит ниже
ости, почти на уровне глубокого отверстия пахового канала. Ветви
нерва половых органов и бедра входят в семенной канатик не толь
ко через глубокое отверстие пахового канала, но и через заднюю его
стенку. Возвратные ветви бедренного нерва иннервируют кожу в
области паховой связки со стороны бедра. Возможны концентриро
ванный и рассыпной типы иннервации, образование связей между
нервами на различных уровнях ветвления.
Перечисленные особенности иннервации затрудняют выпол
нение проводниковой анестезии паховой области в полном объе
ме. Тем не менее все отмеченные нервы являются ветвями пояс
ничного сплетения, а их стволы проходят в забрюшинной жиро
вой клетчатке несколько выше крыла подвздошной кости или вы
ходят на переднюю брюшную стенку непосредственно у перед
ней верхней ости. Эта топографо-анатомическая особенность
позволяет блокировать все эти нервные проводники на уровне
передней верхней ости.
Производят один вкол иглы на уровне передней верхней ости
на 2 см медиальнее ее. Раствором анестетика инфильтрируют
кожу и подкожную клетчатку. После этого меняют иглу на длин
ную (10 см), которую проводят сквозь апоневроз и мышцы до
внутренней поверхности крыла подвздошной кости, предпосы
лая обезболивающий раствор. В этой зоне создается депо анес
тетика объемом до 150 мл. Затем иглу извлекают под кожу и по
линии планируемого разреза производят инфильтрацию в меди
альном направлении. На второй этап анестезии расходуют около
100 мл раствора.
В порядке премедикации больному внутримышечно или внут
ривенно вводят реланиум - 20 мг. В настоящее время кроме но
вокаина используют лидокаин, бупивакаин, артикаин и фармако
логические смеси анестетика с адреналином, фентанилом, глю
козой, которые усиливают обезболивающий эффект и пролонги
руют его действие. Имеется множество схем сочетания анесте
тиков и дюрантных препаратов.
По данным Российского научного центра хирургии РАМН,
местная анестезия была неадекватной у 25% больных с паховы
ми грыжами, что потребовало дополнительного обезболивания.
При использовании проводниковой анестезии необходимость в
дополнительном обезболивании возникла лишь у 8,6% больных.
По нашему опыту, сочетание 0,25-0,5% раствора лидокаина для
создания депо в зоне выхода основных магистральных нервов,
обеспечивающих болевую чувствительность в паховой области
с 0,25-0,5% раствором бупивакаина (маркаина), в области внут
реннего отверстия пахового канала, семенного канатика, лонно
го бугорка обеспечивает адекватное обезболивание фактически
при всех видах паховых грыж. Следует отметить, что важным
является возможность пролонгирования эффекта анестезии,
включая послеоперационный период, за счет создания депо ли
докаина в области крыла подвздошной кости и местного приме
нения маркаина.
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана