Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 39. Заключительный этап ненатяжной пластики («Inlay»-plastici):
1 - швы трансплантата на «истинном» грыжевом кольце (V-suturae)
Поэтапно по периметру грыжевых ворот накладываем V-об-
разные швы синтетической нитью 1/0 (рис. 42). Трансплантат
фиксируем с некоторым натяжением, что важно для моделирова
ния пупка. Над полипропиленовой сеткой сшиваем края ложно
го кольца.
Удлиненный и перерастянутый пупочный канатик гофриру
ем, а пупочный венчик углубляем и фиксируем в таком состоя
нии тонкими швами. При этом линия кожных швов смещается в
пупочное углубление, что делает рубец малозаметным (рис. 43).
На кожу накладываем швы, сначала на 3-6-9-12 часах, а затем
все остальные (рис. 44).
Операция показана тем больным, у которых имеется увели
ченный, резко деформированный пупок, который целесообразно
ремоделировать. Операция так и называется - м ини-инвазивная
ненатяжная герниопластика с ремоделировани ем пупка.
Таким образом, атензионная герниопластика с использовани
ем двуконтурного и циркулярного разрезов при пупочных гры-
Рис. 40. Заключительный этап операции (postoperationis):
1 - швы в месте деэпидермизированного участка кожи (suturae);
2 - гофрирующие швы пупочной ножки (suturae)
жах может быть отнесена, согласно классификации, к мини-ин-
вазивным хирургическим вмешательствам. Кроме того, миними
зация хирургической агрессии обеспечивается исключением столь
травматичного этапа операции, каким являются мобилизация и
удаление грыжевого мешка. Сохранение грыжевого мешка улуч
шает условия проведения пластического этапа операции, а сши
вание листков грыжевого мешка над трансплантатом полностью
закрывает его поверхность и предупреждает нежелательный кон
такт трансплантата с подкожной клетчаткой. Это дает возмож
ность избежать необходимости в длительном дренировании раны.
Отмеченные анатомо-морфологические особенности формиро
вания грыжевых ворот в виде рубцового и мышечного контуров
предопределяют надежность фиксации трансплантата. Мало
болезненный послеоперационный период и надежность фиксации
трансплантата позволяют переводить больных на амбулаторный
режим лечения (стационар на дому) уже со вторых суток после
92
вмешательства. В качестве обезболивающих и антибактериаль
ных средств с успехом могут быть использованы таблетирован-
ные препараты.
Таким образом, герниология в настоящее время переживает
период смены концептуальных позиций, истинность которых мо
жет определить только время и анализ результатов лечения.
6. Атензионная пластика при
послеоперационных вентральных грыжах
Послеоперационные вентральные грыжи являются, по сути,
результатом хирургических операций (рис. 103). Число грыж это
го вида с каждым годом увеличивается. Они занимают второе
место после паховых грыж, составляя 20-22% от общего числа
грыж живота (В.В. Жебровский, 2002). Имеются данные, что
около 5% всех лапаротомий в течение первых двух лет осложня
ются образованием дефекта в зоне послеоперационного рубца.
Рис. 41. Вид операционного поля после завершения операции
(postoperationis)
Рис. 42. Циркулярный разрез вокруг пупка
(incision circularis paraumbilicalis)
Результаты хирургического лечения послеоперационных
грыж нельзя считать удовлетворительными. Число рециди
вов при применении классических методов лечения составляет
25-49%. При гигантских грыжах количество рецидивов достига
ет 64% (Д.П.Ф лештинский, 1999). У ряда больных решить
проблему надежности герниопластики традиционными мето
дами не удается.
На XXI международном конгрессе герниологов в Мадриде
(1999) наиболее полной и обоснованной была признана класси
фикация, в которой учтены три основные параметра - локализа
ция грыж живота, ширина грыжевых ворот, наличие рецидива.
Эти параметры считаются определяющими в выборе того или
иного способа пластической операции (J.P. Chevrel, A.M. Rath,
1999 - SWR - classification). В классификации выделены следую
щие рубрики: по локализации - срединная (М), боковая (CL), со
четанная (ML); по ширине грыжевых ворот - W (до 5 см), W2
(5-10 см), W3 (10-15 см), W4 (более 15 см); по частоте рецидива -
Rl; R2; R3; R4 и более.
94
Рис. 43. Подшитый к «истинному» грыжевому кольцу
трансплантат (“Inley”-plastici):
1 - трансплантат (transplantatum); 2 - пупочная ножка (umbilicus)
Среди аутопластических методов хирургического лечения пос
леоперационных грыж наибольшее распространение получили
фасциальные или мышечно-фасциальные способы, которые раз
работали П.Н. Напалков, К.М. Сапежко, П.И. Дьяконов, Н.З. Мо-
наков, Д.П. Чухриенко, Mayal, Mayo, Piccoli. Общим для всех этих
методик является устранение грыжевых ворот с помощью дуб-
ликатуры сшиваемых фасциальных или мышечно-фасциальных
тканей. Опыт их клинического применения свидетельствует о том,
что они далеко не всегда достаточно надежны. Рецидивы возни
кают у каждого четвертого больного. Причины рецидивов по
нятны, они чаще всего связаны со значительным натяжением сшива
емых тканей.
В противоположность этому J.Rives (1987), R.Stoppa (1989),
применяя ненатяжную пластику при послеоперационных гры
жах, получали рецидивы в 1,4 -1,8% случаев клинических на
блюдений. Такое снижение уровня рецидивов стало возмож-
9 5
Рис. 44. Этап ремоделирования пупка (excalatio umbilicalis com pensate):
1 - трансплантат (transplantatum); 2 - пупочная ножка (umbilicus);
3 - пупочное углубление (excalatio umbilicalis)
ным благодаря переходу на новые современные технологии
герниопластики.
Существует несколько способов применения транспланта
тов.
O n lay-пла с т и ка. Трансплантат укладывают на переднюю
поверхность мышечно-апоневротического слоя и фиксируют
швами по периметру трансплантата к наружному апоневрозу
и краям грыжевого дефекта (Н. Devlin, 1993, 1996). Недостат
ком этого способа является длительное сецернирование жид
кости с частым образованием сером в результате широкой от
слойки подкожной клетчатки и соприкосновения ее с транс
плантатом. Вы деление в рану серозной и лимфатической
жидкости предопределяет длительное активное дренирование
раны до 10-14 суток послеоперационного периода.
При другом способе (Inlay-п л аст и ка ) с помощью транс
плантата укрепляют значительную площадь брюшной стенки
96
Рис. 45. Вид раны после наложения швов
на кожу (postoperationis)
(грыжевый дефект) изнутри брюшной полости (рис. 45-50).
После удаления грыжевого мешка трансплантат заводят за края
грыжевого дефекта на несколько сантиметров и фиксируют
швами изнутри брюшной полости (J.Rives, 1985). Для отгра
ничения кишечных петель от соприкосновения с трансплан
татом используют сальник или элементы грыжевого мешка.
Укрепленный таким образом трансплантат сразу берет на себя
функциональную нагрузку и становится надежной преградой
для выхождения органов.
В связи с отмеченными способами размещения трансплан
тата были разработаны методы операций, в которых учтены не
только местоположение протеза, но и особенности его фиксации,
степень анатомо-морфологических изменений в тканях грыже
вых ворот, размеры дефекта передней брюшной стенки, оценка
состояния внутрибрюшного давления до и после атензионной
герниопластики.
На начальном этапе развития протезирующей пластики син
тетические материалы использовались лишь как дополнитель-
4-1048
97
Рис. 46. Схематическое изображение послеоперационной вентральной грыжи
(hernia postoperationis ventralis seu abdominalis):
1 - рубцовое (ложное) кольцо грыжевых ворот; 2 - истинное (мышечное) кольцо
грыжевых ворот
ное укрепление линии сшивания апоневротических тканей. Та
кой принцип успеха не имел. Продолжающий действовать фак
тор натяжения тканей, несмотря на дополнительное укрепление,
приводил к рецидиву. Значительно более успешными стали опе
рации, когда трансплантат использовали в виде защитной мемб
раны без обязательного соединения краев дефекта передней
брюшной стенки.
Важнейшим преимущ еством такой протезирующей плас
тики являлось устранение фактора натяжения сшиваемых тка
ней и надежное закрытие грыжевого дефекта без резкого по
вышения внутрибрюш ного давления. Это стало возможным
благодаря переходу на новые современные технологии атен-
зионной герниопластики. Различные варианты пластики пред
ставили В.Д. Федоров (2000); Трубник с соавт. (2001); В.Н.
Егиев (2002); А.Д. Тимошин с соавт. (2003); В.В. Жебровский
(2005); В.И. Белоконев с соавт. (2005); J. Rives (1985); R. Stoppa
98
Рис. 47. Этап фиксации трансплантата к «истинному» грыжевому кольцу
(«Inley»— plasty):
1 - иссечение послеоперационного рубца; 2 - фиксация трансплантата к «истинному»
грыжевому кольцу; 3 - полипропиленовый трансплантат
(1989); М. Devlin (1993); G.E. Wants (1998); В.Т. Beni ford et.
al. (1999); J. Rutkov (1999); J.P. Shevrel (2001).
Несколько иную позицию занимают О.М. Ramirez et. al. (1990),
которые считают, что пластика без натяжения при послеопераци
онных грыжах может быть выполнена без применения синтети
ческих трансплантатов. Для ее выполнения авторы проводят ши
рокую мобилизацию комплекса прямой мышцы живота вместе с
поперечной и внутренней косой мышцами. Техника такой моби
лизации позволяет сохранить нервные и сосудистые связи мышеч
ного комплекса и переместить его в медиальном направлении до
10 см с каждой стороны брюшной стенки. Ушивание край в край
и восстановление белой линии живота происходит без натяжения.
Лишь при невозможности сшивания без натяжения оставшийся
дефект закрывают синтетическим трансплантатом.
Операция направлена на восстановление функции мышц, ко
ординированную их работу и увеличение силы брюшного прес-
4 *
99
са при физических нагрузках. Однако вмешательство отличает
ся большой травматичностью и технической сложностью раздель
ной мобилизации мышц брюшной стенки.
Выполнение пластики при послеоперационных грыжах в
программе «хирургии одного дня» также вполне возможно, но с ис
пользованием новых технологических достижений современной
хирургии. Здесь важен отбор пациентов, у каждого из которых
тщательно оценивают общее состояние и форму грыжи. Для ха
рактеристики грыжи удобна классификация J.Chevrel, R.M. Rath
(1999), в которой на основании расчетов выделяют малые, сред
ние, большие и гигантские послеоперационные грыжи. После де
тального обследования больного решают вопрос, возможна ли
операция в условиях «хирургии одного дня» и каким из методов
она может быть проведена?
В предла гаемой нами м ет одике соблю даем п ринцип нена
т яж н ой п лас т и ки с ис п о л ьзо ван ие м п ол ип ро пи л ен ово го
трансплант а т а (рис. 45-48). Кроме этого, учитываем еще ряд
моментов, обеспечиваю щих щадящий характер операции и
минимизированную хирургическую агрессию. Это заклю ча
ется в применении малых разрезов, атравматичной обработке
грыжевого мешка и использовании для фиксации трансплан
тата прочных тканей истинного грыжевого кольца. Операцию
выполняем из переменного разреза. Сначала делаем один не
большой разрез над грыжевым мешком в месте, намеченном
до начала операции. Послеоперационный рубец на этом участ
ке иссекаем. Следующий разрез производим в ходе операции,
размещая его в зависимости от интраоперационной ситуации.
Эти два небольших разреза обеспечивают достаточную сво
боду хирургических действий, включая пластический этап вме
шательства. Для освещения глубоких участков раны исполь
зуем эндохирургическую оптику и специальное лифтинговое
устройство.
После выполнения первого разреза из рубцов мобилизуем
лишь купол грыжевого мешка, который немедленно вскрываем,
100
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана