Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 50. Вид операционной раны после наложения кожных швов (postoperationis):
1 - векторные линии натяжения кожи (liniae compressionis)
Через небольшой разрез в декутизированной зоне вводим рет
рактор с осветителем и с помощью эндоскопических инструмен
тов проделываем подкожный тоннель, дном которого является
зона диастаза прямых мышц живота. После липоаспирации это
сделать не трудно.
Освобожденные от жировой ткани края апоневроза сбли
жаем и сшиваем между собой скрепочными швами. Титано
вые скрепки герниостеплера фирмы «Auto Suture» являются
достаточно мощными и легко удерживают соединенные тка
ни. Рабочее отверстие в деэпидермизированной зоне ушиваем
тонкой нитью.
Окаймляющие разрезы кожи соединяем вершинами углов так,
чтобы дугообразные линии распрямились. При наложении швов
векторные линии натяжения направляются вниз и латерально, что
придает натяжению равномерность (рис. 50). На живот накла
дываем эластический пояс, который рекомендуем носить в течение
месяца.
С помощью такого щадящего подхода объемная операция пре
вращается в фактически амбулаторное вмешательство, не сопря
женное со значительным риском. После операции беспокоят лишь
незначительные боли. Двигательный режим пациентки начина
ют рано. В этот же или на следующий день женщин выписываем
на амбулаторное лечение. Антибиотикотерапию проводим таб-
летированными препаратами. Швы снимаем на 12 сутки. Посколь
ку линию разреза обычно располагаем в интимной зоне и по па
ховым складкам, живот принимает желаемую «естественную»
форму. Послеоперационные рубцы при этом практически не за
метны.
Кроме коррекции дефектов передней брюшной стенки, отме
ченную технику применяем при устранении липодистрофии внут
ренней поверхности бедер и избыточного нависания ягодичной
складки.
Проблема жировых отложений внутренних поверхностей бе
дер обычно решается путем липоаспирации или посредством ис
сечения эллипсовидного кожно-жирового лоскута. При неэлас
тичной коже и наличии жировых складок липоаспирация не дает
хорошего косметического результата, так как тонус кожи может
не восстановиться. Иссечение кожно-жирового лоскута в подпа
ховых областях связано с обширной диссекцией тканей на внут
ренней поверхности бедер и образованием обширной раневой по
верхности.
С целью минимизации хирургической агрессии мы сочетаем
методы тьюмесцентной липоаспирации и декутизации лоскута в
пахово-промежностной области в виде эллипса. Это операция за
крытого типа. Контакта с глубоко расположенными тканями нет.
Операцию заканчиваем наложением двухрядного шва с соедине
нием краев эллипсовидного разреза. Этим достигается равномер
ное расправление и натяжение кожи на внутренней поверхности
бедер. В течение одного месяца рекомендуем ношение компрес
сионного белья.
Для устранения избыточного нависания ягодичных складок
применяем операцию этого же типа - тьюмесцентную липоас-
112
пирацию с декутизацией эллипсовидного кожного лоскута в об
ласти ягодичных складок. Операции с минимальной хирургичес
кой агрессией легко переносятся пациентами, болевой синдром
не выражен. Эстетический результат высокий.
Таким образом, закрытые операции, сочетающие декутиза-
цию и тьюмесцентную липоаспирацию, могут быть применены
не только для коррекции диастаза прямых мышц и контуров жи
вота, но и для исправления очертаний смежных анатомических
областей с высоким эстетическим результатом.
113
Заключение
Стремление человека лечиться на дому существовало во все
времена. Если больному предоставляли возможность самостоя
тельно принимать решение, то он всегда избирал именно такую
организационную форму лечения. По понятным причинам в наи
меньшей степени ее могли предложить хирурги. Предопераци
онная подготовка, собственно операция и послеоперационный
период обязывают пациента находиться на госпитальной койке
вне дома. Самые комфортные условия, созданные в крупных мно
гопрофильных больницах, не обеспечивают полного душевного
и эмоционального равновесия. В стенах хирургического стацио
нара пациентов тяготит контакт с тяжелыми больными, чьи пе
реживания они автоматически переносят на себя, что еще более
усугубляет тревогу перед предстоящей операцией. При этом ам
булаторная хирургия в классическом организационном варианте
не может взять на себя обязанности по лечению большинства
хирургических заболеваний.
В связи с этим появилась новая организационная форма ле
чебной деятельности - специализированная амбулаторная хирур
гия, или хирургия одного дня. Она предусматривает создание хи
рургического блока в клиниках с минимальным числом коек и
подготовленного персонала. Это явилось удачным компромис
сным решением, поскольку предоперационная подготовка про
ходит амбулаторно, операция выполняется в день поступления, а
пациенты выписываются в этот же день или на следующие сутки
114
после операции. Таким образом, продолжительность пребыва
ния больного на койке не превышает одного койко-дня. Такая
организационная форма обеспечивает высокую эффективность
лечения и максимальную удовлетворенность пациентов.
По сути, это новое (третье) звено хирургической помощи меж
ду поликлиникой и крупным хирургическим стационаром, фак
тически выполняющее госпитальные функции, но в режиме, при
ближенном к амбулаторным условиям. Постепенный переход от
двухстепенной организации медицинской помощи (поликлини
ка - стационар) к трехстепенной (поликлиника - специализиро
ванная поликлиника с расширенными лечебными функциями -
стационар) нуждается как в новых решениях организационного
порядка, так и в обновлении клинических подходов к лечению
ряда заболеваний. В истинной мере это коснулось проблемы ле
чения грыж живота - одних из наиболее распространенных хи
рургических заболеваний.
Герниология в настоящее время переживает смену концепту
альных позиций. Наряду с классическими способами опериро
вания широко используются методы, основанные на принципах
атензионной герниопластики. Более надежная и в то же время
более щадящая операция без натяжения тканей успешно приме
няется как в общехирургических стационарах, так и в специали
зированных центрах амбулаторной хирургии и в стационарах
одного дня. В странах с хорошо организованной медицинской
инфраструктурой подавляющее число паховых грыж оперируют
в амбулаторных условиях. А общехирургические стационары ис
пользуют для лечения больных тяжелых категорий.
Новые нетрадиционные формы работы диктуют необходи
мость разработки технологий, приспособленных к деятельности
таких хирургических стационаров, позволяющих при грыжевых
операциях сочетать высокую эффективность лечения с миними
зацией хирургической агрессии.
115
В связи с этим изменилась стратегия хирургии грыж. Пре
одолен неблагоприятный фактор резкого повышения внутри-
брюшного давления при ушивании значительных дефектов брюш
ной стенки, что всегда предопределяло высокую степень опера
ционного риска. В связи с этим расширены возможности опера
тивного пособия при больших и гигантских грыжах, особенно у
пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующими за
болеваниями. Отсутствие натяжения и преодоление высокого
внутрибрюшного давления положительно влияют на течение пос
леоперационного периода. Это обеспечивает минимальную вы
раженность болевого синдрома после вмешательства, способству
ет ранней активизации больных и уменьшает число бронхоле
гочных осложнений.
Всемирное признание новой концепции атензионной гернио-
пластики обозначило стартовые позиции для разработки других
щадящих способов оперативных вмешательств. Особую актуаль
ность данное обстоятельство приобрело для развития лечебной
программы хирургии одного дня. Накопленный к настоящему вре
мени опыт этой организационной формы убедительно подтвер
дил ее целесообразность. Более 50% всех хирургических опера
ций в странах Западной Европы и Северной Америки успешно
выполняются в условиях специализированных стационаров крат
ковременного пребывания. Их преимущество заключается в прак
тически полном отсутствии условий для развития внутригоспи-
тальной инфекции, увеличении пропускной способности опера
ционного блока, создании комфортных условий для пациентов.
Значительно удешевляются хирургические койки и высвобожда
ются дорогостоящие койки крупных многопрофильных больниц.
В настоящее время существенно обновлены требования к
технологии оперативных вмешательств. Переход на амбула
торный принцип лечения грыж предопределяет создание и ис
пользование технологий, наиболее адаптированных к новым
116
организационным условиям. Это заключается, прежде всего,
в стремлении минимизировать хирургическую агрессию, вы
бирать наиболее безопасные способы обезболивания, исполь
зовать современные технические средства, оборудование и
инструменты.
При соблюдении этих условий появилась возможность умень
шить или полностью исключить наиболее травматичные этапы
грыжесечения и сделать его более надежным в плане предупреж
дения рецидивов. Так, введение понятия о двух контурах грыже
вого кольца при пупочных и послеоперационных грыжах объяс
няет причины высокого показателя рецидивирования и мотиви
рует разработку методов адекватной коррекции грыжевого де
фекта с убедительной степенью надежности. Наиболее благопри
ятные результаты достигаются у тех больных, у которых были
учтены анатомо-морфологические особенности грыжевых ворот,
степень дегенеративных и рубцовых изменений, а также смеще
ние мышечного массива от средней линии, что делает истинное
грыжевое кольцо широким, а истонченные апоневротические тка
ни (ложное кольцо) малопригодными для пластики. Пред- и
интраоперационная оценка состояния тканей предопределяет
выбор адекватного способа пластического закрытия грыжевых
ворот.
Немаловажным фактором является уменьшение травматич
ное™ хирургического вмешательства. Несомненное преимуще
ство в этом плане приобретают способы грыжесечения без пол
ной мобилизации и выделения грыжевого мешка из элементов
семенного канатика, рубцовых тканей и подкожной клетчатки.
Грубое разрушение анатомических связей, сформировавшихся в
ходе развития грыжи между грыжевым мешком и клетчаткой,
составляет наиболее травматичный этап операции, который все
гда таит угрозу возникновения гнойно-воспалительных ослож
нений и требует дополнительных мер по их предупреждению.
117
Сохраненный грыжевой мешок не влияет на качество ненатяж
ной пластики. В то же время при сшивании (перитонеодез) со
храненного грыжевого мешка легко устраняется остаточная по
лость в ране и служит действенной профилактикой возможного
образования кист семенного канатика.
Согласно разработанной нами классификации мини-инвазив-
ных вмешательств, к ним относим открытые операции через
мини-разрез, не превышающий пяти сантиметров. Такие опера
ции в литературе называют «русским методом». Они наиболее
востребованы в условиях хирургии одного дня, так как сочета
ются с малоболезненным послеоперационным периодом и ран
ней активизацией больных. Кроме этого, мини-инвазивным вме
шательствам свойственно сочетание ряда факторов, уменьшаю
щих степень хирургической агрессии: малые разрезы, отказ от
наиболее травматичных этапов операций, ненатяжная пластика,
адекватное обезболивание. Как показывает опыт, апертура дли
ной 3 см вполне достаточна для хирургического лечения подав
ляющего большинства паховых грыж. Перманентного, двухкон
турного и циркулярного разрезов также достаточно для устране
ния послеоперационных и пупочных грыж, если они по клини
ческим критериям подходят для лечения в условиях стационара
кратковременного пребывания. Техника операций без удаления
грыжевого мешка упрощает ход вмешательства, так как после
вправления содержимого в брюшную полость грыжевые ворота
становятся хорошо видимыми. Фиксация трансплантата прохо
дит под четким визуальным контролем и сохранением тактиль
ного чувства хирурга. Специальные ретракторы, как, например
применяемое нами мини-лифтинговое устройство, степлерная
техника и адекватное освещение глубоких отделов операцион
ной раны с помощью тонкого световода облегчают наиболее от
ветственный этап операции - ненатяжную пластику.
В работе хирурга практически всегда возникают две пробле-
118
мы. Одна из них лечебная - избавление от болезни, другая - эс
тетическая, заключающаяся в необходимости уменьшения вели
чины разреза, его маскировке в естественных складках тела, от
казе от операций с удалением пупка, иссечении грубых рубцов и
коррекции контуров живота. Особенно это актуально для паци
ентов женского пола. Понятно, что главной задачей является из
бавление от болезни. Но если, не упуская ее из поля зрения, хи
рург содержит в своем арсенале щадящие методы, разрешающие
эстетические проблемы, то применение их во всех отношениях
целесообразно.
Таким образом, мини-инвазивные технологии являются
наиболее адаптированными к лечебной программе хирургии
одного дня. Щадящие малые разрезы, ненатяжная пластика,
исключение наиболее травматичных этапов операции, совре
менные оборудование и инструменты, адекватное обезболи
вание позволяют не только улучшить результаты лечения грыж
живота, но и обеспечить малоболезненный послеоперацион
ный период, краткосрочность пребывания на больничной кой
ке, раннюю активизацию больных, быструю и полноценную
их реабилитацию, а также получить высокий эстетический
результат.
Слабым звеном являются организационные вопросы. Хи
рурги нуждаются в регламентирующих документах, перечне
операций, доступных для стационаров одного дня, а также в
изучении приобретенного опыта и поэтапного его распрост
ранения в соответствии с планом развития амбулаторной хи
рургии.
Не вызывает сомнения, что расширенное внедрение надеж
ных и малоагрессивных способов оперативных вмешательств и
концентрация больных с грыжами живота в специализирован
ных центрах амбулаторной хирургии позволят сформировать и
укрепить приоритет профилактического направления в гернио-
119
логии. Повышение числа и качества плановых операций даст
возможность привести в должное соответствие соотношение эк
стренных и плановых грыжесечений. В нашей стране этот кри
терий в настоящее время находится на уровне 1:5. По междуна
родным стандартам оптимальным является соотношение 1:10. До
стижение такого уровня значительно уменьшит число и степень
тяжести вышеописанных ургентных состояний, которые неред
ко сопровождают течение грыжевой болезни.
120
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана