Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
приобретенные или врожденные «ворота». В то время оператив
ные пособия были просты. Они заключались в иссечении гры
жевого мешка вместе с яичком и семенным канатиком, прижига
нии раны каленым железом. Тяжелые осложнения таких опера
ций приводили к очень высокой летальности. Так или иначе, в
ранней истории лечения грыж живота удачным операциям нахо
дится не много места.
В начале XIX века Кемпер, Купер, Гессельбах и Скарп де
тально описали анатомию паховой области и пахового канала.
Впервые появилась достоверная и полноценная информация о
внутреннем и наружном паховых кольцах, о поперечной фасции
и ее связи с бедренной фасцией, лобковой и меж-ямковой связка
ми, мышечно-апоневротическими образованиями. Накопленные
анатомо-физиологические данные позволили расширить пони
мание механизмов образования грыжи и способствовали рожде
нию новых идей по ликвидации грыжевых выпячиваний и плас
тическому закрытию слабых мест.
В этот же период начали применять обезболивание, крово
останавливающие средства. Листером (1870) введено понятие о
сепсисе и антисептических средствах, В. Хальстедтом (1896) вне
дрены хирургические перчатки, Микуличем (1904) сформулиро
вано понятие об асептике. Эти открытия создали широкие воз
можности для развития хирургии вообще и хирургии грыж в ча
стности.
Огромный вклад в развитие герниологии внес Эдорадо Бас-
сини (1884) из клиники города Падуя. В дальнейшем он получил
заслуженное имя отца этого раздела хирургии. В настоящее вре
мя в Милане открыт институт грыж им. Э. Бассини.
Им была предложена методика пластики задней стенки пахо
вого канала, которая до настоящего времени широко использует
ся во многих хирургических клиниках. В 1889 году Э. Бассини
сообщил о результатах 262 операций с уровнем рецидивов, рав
ным 10% и одним летальным исходом. Его доклад совершенно
потряс хирургический мир. Для того времени уровень летально
сти в 6-7% был обычным явлением, а число рецидивов достига-
ло 40-50%. Это относилось даже к таким известным хирурги
ческим центрам, как клиника Т. Бильрота.
В 1893 году В. Хальстедт предложил существенное дополне
ние к методике Бассини - послабляющие разрезы переднего
листка влагалища прямой мышцы живота, что сейчас считается
классикой. А. Фергюсон (1899) обратил внимание на необходи
мость рассечения поперечной фасции и фиксации ее к пупарто
вой связке во время укрепления задней стенки пахового канала.
Постемпский (1887) полностью устранял паховый канал путем
подшивания наружного апоневроза к пупартовой связке под се
менным канатиком, который оставался в подкожной клетчатке.
В этот же период были разработаны другие технологии гры
жесечения, предусматривающие укрепление передней стенки па
хового канала. Из-за простоты их исполнения наибольшую изве
стность приобрели методики Жирара (1894) и С.И. Спасокукоц
кого (1902). Вместе с этим они давали гораздо большее число
рецидивов по сравнению с глубокой пластикой.
Вопрос о послеоперационных грыжах стал на повестку дня в
90-х годах XIX столетия вместе с бурным развитием интраабдо-
минальной хирургии. По меткому выражению хирургов того вре
мени, послеоперационных грыж было столько же, сколько опе
рировано больных. Впервые в 1900 году К.М. Сапежко устранил
дефект передней брюшной стенки при вентральной грыже пу
тем удвоения мышечно-апоневротического слоя в продольном на
правлении. Годом позже братья Мейо разработали подобную ме
тодику для лечения пупочных грыж с удвоением апоневроза в
поперечном направлении. Эти принципы легли в основу много
численных методов оперативного лечения других грыж живота.
Важным этапом развития герниологии стала разработка и
внедрение в клиническую практику различных способов закры
тия грыжевых дефектов с помощью ксеногенных, аллогенных и
синтетических материалов. Экспериментальную и клиническую
апробацию прошли множество разнообразных материалов, но
лишь немногие из них заняли прочное место в лечении грыж жи
вота. Это, прежде всего, аутогенные трансплантаты кожи (Е. Rehn,
1914; Н.Н. Соколов, 1929; М.И. Рухлядева, 1952; С.П. Шилов-
цев, 1953; В.А. Барков, 1956; В.Н. Янов, 1975), аллогенные транс
плантаты из фасции, перикарда, твердой мозговой оболочки (А.И.
Барышников, 1958; Т.Г.Руиндеж, 1961; Д.Г.Рындин, 1966; Н.Т.
Елисеев, 1970; А.А. Зыков, 1970; В.И.Зяблов с соавт., 1975; П.М.
Шорулянский, 1978; К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1984; В.Т.
Химичев с соавт., 1985; А.А. Кузин с соавт., 1992; Б.А. Исаичев с
соавт., 1990; И.И. Стрельников, 1991; Е.А. Столяров с соавт.,
1996).
Биологические трансплантаты, фиксированные в грыжевых
воротах, всегда подвергаются деструктивным изменениям с за
мещением соединительной тканью, вплоть до полной замены кле
точны ми элементами реципиента (J. H orhtrich et al 1981;
A. Jsrarleson et al, 1995; A. G. Shulman, 1996). Кроме того, про
цесс приживления длительное время сопровождается сецерни-
рованием тканевой жидкости в рану, что требует длительного дре
нирования, тщательного ухода и наблюдения за раной. Из-за этого
биологические трансплантаты не нашли широкого применения.
Их используют крайне редко - лишь у больных, у которых клас
сические «дубликатурные» методы невыполнимы.
Наиболее важным этапом развития герниологии явилось вне
дрение в хирургию грыж живота высокомолекулярных полимер
ных материалов.
За период начиная с 70-х годов был накоплен значительный
опыт проведения реконструктивных операций при послеопера
ционных и рецидивных грыжах с использованием синтетичес
ких материалов, продемонстрировавший значительную эффек
тивность метода. Наиболее рациональные и оригинальные тех
нологии пластики грыжевых ворот представили Ж. Ривес (1967),
Р. Стопа (1969), И.Л. Лихтенштейн (1989).
В ходе отработки технических аспектов аллопластики посте
пенно совершенствовались синтетические материалы (М.С. Де
рюгина, 1975; В.И. Белоконев с соавт., 1997; F.S. Ucher et al, 1959;
D. Kuthan, 1996). В настоящее время они вполне удовлетворяют
требованиям хирургии. Наиболее эффективные из них - поли-
пропиленовые и политетрафторэтиленовые протезы. Они об
ладают биологической инертностью, не раздражают ткани, не
вызывают воспалительных и аллергических реакций, не кан
церогенны. В то же время они отличаются высокой прочнос
тью, легко моделируются, подвергаются стерилизации в авто
клаве, хорошо удерживают швы. В связи с этим происходит по
степенное, но уверенное смещение герниопластических опера
ций в сторону более широкого использования современных
полимерных синтетических трансплантатов (В.Д. Федоров
(2000); А.А. Адамян с соавт., 2002; В.Н. Егиев, 2002; А.Д. Тимо
шин с соавт, 2003; А.Л. Шестаков, 2003; А.С. Ермолов с соавт.,
2005; В.И. Белоконев с соавт., 2005).
Идея дополнительного укрепления брюшной стенки различны
ми тканями и материалами более века интересует хирургов. Однако
прочное внедрение в клиническую практику она получила с момен
та создания и широкого клинического применения синтетического
материала полипропилена. Именно создание такого оптимального
для имплантации материала оказало решающее воздействие для раз
вития целого направления в герниологии.
Единственный довод противников аллопластики о малой при
годности имплантации инородного материала со временем из
жил сам себя. Двадцатилетний опыт герниопластики с использо
ванием полипропиленовых протезов не выявил сколько-нибудь
значительных по сравнению с классическими методиками нега
тивных последствий в плане гнойных осложнений, нарушения
функции мужских половых желез, а также рассасываемое™
трансплантата, канцерогенное™ и возможности аллергических
реакций. Вживляемость современных трансплантатов в ткани
организма высока в силу их ареактивности и сетчатой структуры
имплантируемого материала.
В результате на рубеже XX и XXI веков протезирующая гер-
ниопластика заняла лидирующее место, существенно оттеснив
все другие методики. Так, по данным А.Д. Тимошина (2003) в
Российском научном центре хирургии РАМН в последние годы
при хирургическом лечении паховых грыж метод Лихтенштейна
применен у 85% больных, пластика местными тканями по Шол-
дису у 5%, лапароскопическая герниопластика у 3% и метод PHS
у 7% больных.
Изучение различных материалов показало, что вероятность
хронического инфицирования протеза, а также быстрота и каче
ство вживления определяются не только его химическими, но и
физическими свойствами. Хроническая инфекция возможна при
порозности волокон имплантата менее 10 мкм. В таких порах
бактерии недоступны воздействию нейтрофилов (размер их 10-
15 мкм) и сохраняют способность к размножению. Поры соот
ветствующего диаметра имеются в плетеных и крученых нитях.
В связи с этим аллопластический материал должен состоять из
монофиламентных нитей.
С появлением полипропилена проблема создания прочных и
инертных для тканей человека монофиламентных нитей была ус
пешно решена. Изучение влияния полипропилена на организм
человека не обнаружило признаков рассасывания со временем,
отторжения и канцерогенности (T.L. Beets et al., 1998).
В зависимости от вида плетения из одних и тех же монофи
ламентных нитей получают различные материалы. На основе
полипропилена созданы ткань Marlex (монофиламентная поли
пропиленовая сетка), Prolene (бифиламентная полипропилено
вая сетка), Surgipro (полифиламентная пропиленовая сетка). Раз
мер ячеек между плетением нитей зависит от времени и степени
вживления в тканях организма. При порах более 75 мкм ткань в
течение 1 месяца прорастает коллагеновыми волокнами и фиб
роцитами на всю глубину. При порах меньшего диаметра преоб
ладает гистиоцитатная инфильтрация с более слабой фиксацией
в тканях. Размеры ячеек в ткани Marlex и Prolene приближаются
к 100 мкм. При этом Marlex в настоящее время считается этало
ном аллопластического материала. Кроме того, в качестве плас
тического материала для герниопластики рекомендованы поли
пропиленовые сетки, выпускаемые фирмой Ethicon, корпораци
ей ТУ СО, фирмой Линитекс. Использование других материалов
(Gore-Tex, лавсан) при герниопластике нежелательно, посколь-
ку не исключает хронического инфицирования протеза, что не
редко требует полного удаления имплантата (А.Д. Тимошин с
соавт., 2003).
Концепция ненатяжной пластики практически полностью
объясняет причины рецидивов при классических «дубликатур-
ных» методах оперирования. В тех случаях, когда во время уши
вания грыжевого дефекта удается избежать натяжения сшивае
мых тканей, хирурги получают благоприятный результат. Если
натяжения сшиваемых тканей избежать не удается, то постоян
ная тракция по линии швов может привести к постепенному их
прорезыванию и возникновению рецидива. В таких случаях мож
но говорить о технологических рецидивах, заложенных в самой
технологии классических операций, далеко не всегда позволяю
щих произвести закрытие дефекта без натяжения.
Натяжение тканей не единственная причина рецидива, но, по-
видимому, она является главенствующей и составляет основу тех
нологического рецидива.
Еще одним шагом вперед явилась лапароскопическая гернио-
пластика. Она отличается малой травматичностью и достаточно
высокой эффективностью, позволяет закрыть дефекты при ко
сых, прямых и бедренных грыжах. Операция может быть выпол
нена с двух сторон в рамках одного хирургического пособия. Ла
пароскопическая герниопластика получила довольно широкое
распространение, особенно в период освоения эндохирургичес
кой техники (N.M. Davis et al, 1995; R.E. Hurst, 1995).
Необходимо отметить, что показания к лапароскопической
пластике паховых и бедренных грыж довольно противоречивы.
Некоторые хирурги не видят преимуществ лапароскопии по срав
нению с открытыми операциями, считая ее сложной, дорогой и
требующей обязательного общего обезболивания с искусствен
ной вентиляцией легких. Другие авторы, наоборот, указывают
на высокую эффективность вмешательства и ранний возврат па
циента к активной деятельности - больному разрешают физи
ческую нагрузку без ограничений через 2 недели после опера
ции.
Существенным недостатком операции является то, что она,
в итоге, становится внутрибрюшным вмешательством, требует
эндотрахеального наркоза, использования пневмоперетонеума,
положения Тренделенбурга. Кроме того, при фиксации поли
пропиленовой сетки гернистеплером следует учитывать «зап
ретные» зоны, получившие названия «рокового треугольника»
и «треугольника боли». При наложении клипс в этих зонах воз
никают осложнения.
Отмеченные недостатки снижают ценность операции, из-за
чего она не стала методом выбора при лечении паховых и бед
ренных грыж, хотя применяется довольно широко.
2. Хирургия одного дня -
современное направление герниологии
Термин хирургия одного дня впервые появился в Великобри
тании. Он по сути, подразумевает те же операции, которые все
гда выполнялись в госпитальных условиях, когда больные про
водили 7-10 дней на больничной койке. В условиях хирургии
одного дня пациенты в день операции или на следующие сутки
после нее выписываются на амбулаторное лечение. Как свиде
тельствует мировой опыт, около 50-60% всех хирургических
операций могут проводиться в условиях хирургии одного дня.
Такое хирургическое направление получило наиболее широкое
распространение в странах Европы и Америки. Оно охотно под
держивается пациентами и их семьями, которые удовлетворены
тем, что операция производится в ближайшие часы после поступ
ления. Через 2-3 часа после вмешательства больные могут вста
вать, самостоятельно ходить, перестают нуждаться в помощи ме
дицинского персонала или родственников. А на следующий день
пациенты уже находятся в домашних условиях (стационар на
дому).
В то же время они уверены, что при малейшем отклонении
от обычного течения послеоперационного периода можно бу-
дет возвратиться в стационар. Контрольный осмотр может быть
проведен на дому, или пациент приходит к хирургу самостоятельно.
Организационно это не представляет больших сложностей. Ва
жен психологический фактор: в условиях хирургического стаци
онара пациент - это «больной», а в домашних условиях он - «выз
доравливающий».
Положительное впечатление пациентов - важный лечебный
фактор. При этом во многом смягчается психоэмоциональное на
пряжение и тревога перед операцией. Пациент считает, что если
в этот же день или на следующие сутки он будет выписан, то,
следовательно, предстоящая операция не столь сложна и опасна,
что ему не придется испытывать сильной боли в послеопераци
онном периоде, выполнять обезболивающие инъекции, быть в
какой-то степени обездвиженным и прикованным к постели. Тем
более, что эта информация всегда передается от одного больного
к другому в процессе общения и, в свою очередь, способствует
снижению тревоги перед операцией.
Положительное впечатление поддерживается комфортными
условиями содержания больного (как минимум это одноместная
палата), благожелательностью и вниманием персонала, исклю
чением томительного ожидания в очереди.
Несмотря на повышенную интенсивность труда хирургов и мед
персонала, работа их в некоторой степени облегчается, поскольку
не возникает необходимости в ночных дежурствах, занятости в
выходные и праздничные дни. Те дежурства медицинских сестер,
которые организуются для пациентов, остающихся в отделении
до следующего дня, являются, как правило, не столь напряжен
ными. Больные нуждаются не столько в профессиональных дей
ствиях дежурной сестры, сколько в милосердии и внимании. Од
нако для пациентов отдельных категорий все же должно быть пре
дусмотрено наблюдение хирурга и реаниматолога с готовностью
проведения интенсивной терапии и реанимации в любое время.
В условиях хирургии одного дня, по нашим наблюдениям,
меняется организационно-штатная структура отделения. Приня
тое в хирургических стационарах разделение медицинских сес-
тер на палатных, процедурных и перевязочных становится не
нужным. Одна сестра обычно выполняет все эти обязанности.
Малое число коек и однородность больных позволяет все это
выполнять без снижения качества подачи медицинской помощи.
Имеющийся опыт работы свидетельствует о серьезных ме
дицинских (лечебных) преимуществах стационаров типа хирур
гии одного дня. Главным достижением является практически пол
ное исключение риска внутригоспитальной инфекции. Глобаль
ная и труднорешаемая в иных условиях проблема внутриболь
ничной инфекции решена здесь за счет кратковременного пре
бывания больных, отчетливого разделения потоков «чистых» и
«гнойных» пациентов, максимального соблюдения норм санитар
но-эпидемического режима. Все это приводит к заметному сни
жению инфекционно-воспалительных раневых осложнений.
Уменьшение числа осложнений обусловлено также тем, что в
таких условиях привлекаются к работе наиболее профессиональ
но подготовленные специалисты. Существенное значение имеет
отбор больных на операцию с учетом степени риска оперативно
го вмешательства, общего состояния, сопутствующих заболева
ний, тщательного анализа результатов предоперационного обсле
дования. Не следует оперировать больных с тяжелыми обще со
матическими заболеваниями, которые могли бы повлиять на ход
операции и течение послеоперационного периода. Это, прежде
всего, различные варианты хронической ишемической болезни
сердца, сердечной недостаточности, осложненной формы гипер
тонической болезни, бронхиальной астмы, сахарного диабета.
Организация работы «хирургии одного дня» предусматривает
готовность персонала к выполнению расширенных операций при
возникновении осложнений и непредвиденных ситуаций. Это тре
бует наличия серьезной материальной базы, современного обору
дования, инструментария, наркозной аппаратуры и средств для про
ведения анестезиологического и реанимационного пособия.
Экономический эффект специализированной «хирургии од
ного дня» очевиден. Один койко-день в 3-10 раз дешевле, чем в
крупных многопрофильных больницах. Одномоментные затра-
ты на создание таких отделений быстро окупаются в условиях
страховой медицины.
Экономическая целесообразность и высокая эффективность
«хирургии одного дня» давно привлекли внимание к ней госу
дарственных служб стран Европы и Америки. Так, в 1987 году
в США на заседании Конгресса страны обсуждались проблемы
развития лечебной программы хирургии одного дня. Она полу
чила прочную поддержку с созданием законодательной базы и
разработкой регламентирующих инструктивных документов.
В большинстве стран Европы такой подход к хирургии также име
ет государственную поддержку.
Повышение эффективности медицинской помощи всегда вол
новало врачей. Одним из путей этого направления является раз
витие амбулаторной хирургии. Это позволяет одновременно ре
шить несколько задач - повысить охват населения различными
видами медицинской помощи, разгрузить хирургические стаци
онары и сократить сроки госпитализации за счет уменьшения
числа больных с нетяжелыми заболеваниями, снизить финансо
вые расходы за лечение.
Понятия «амбулаторная хирургия» и «хирургия стационаров
одного дня» очень близки. Под специализированной амбулаторной
хирургией понимают пребывание больного в стационаре лишь не
сколько часов после операции с последующим патронажем на дому.
Такая система распространена в странах с развитой социальной ин
фраструктурой и не исключает пребывание больного под наблюде
нием на госпитальной койке до следующих суток.
Значительно большее распространение получила другая орга
низационная схема - хирургическое лечение в стационарах од
ного дня. Она дает возможность произвести операцию и наблю
дать за состоянием больного до следующих суток, выполнить пе
ревязку, удалить дренажи и выписать под амбулаторное наблю
дение хирурга.
Развитая амбулаторная хирургия при прежнем коечном фон
де позволяет в несколько раз увеличить число выполняемых опе
раций. Так, в США к 1988 году было зарегистрировано 869 са-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана