Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис. 9. М ето д и к а A . D arzi .
У к лады в а н и е п о ли п р оп и л е н ов о г о т ран с п л ан т а т а
Рис. 10. М е т о д ика A . D a r zi.
Ф ик с а ц и я т р а н с пл а н т ата г е р н и о с т е п л е р ом
3 1
пупартовой связке, наружному апоневрозу и косым мышцам жи
вота.
Преимущества метода заключались в малой инвазивности,
мониторной визуализации операционного поля, использовании
наружного доступа без проникновения в брюшную полость, воз
можности фиксации полипропиленового трансплантата сшива
ющим аппаратом. При проведении операций 52 больным с пахо
выми грыжами автор не отметил ни одного рецидива.
Несмотря на привлекательность методики A. Darzi, она име
ет существенные недостатки. Главными из них являются: непри
менимость тактильного чувства хирурга в ходе операции; необ
ходимость использования дорогостоящего оборудования и сши
вающих аппаратов; техническая сложность операции; значитель
ные трудности фиксации трансплантата к косым мышцам и на
ружному апоневрозу передней брюшной стенки; отсутствие чет
ких критериев надежности фиксации скрепочными швами.
В связи с этим нами разработан способ, в котором учтены
отмеченны е недост атки. Для этого использовали научные раз
работки М.И. Прудкова (1997), Ю.Т. Цуканова с соавт. (1999),
А.И. Шулутко с соавт. (1999) по оценке создаваемого операци
онного поля и их опыт выполнения мини-инвазивных абдоми
нальных вмешательств. Имеющиеся рекомендации дополнили
созданием специальных инструментов и хирургических приемов,
обеспечивающих адекватную работу из мини-доступа в создава
емом щелевидном пространстве паховой области.
В нашу задачу входило конструирование инструмента для
расширения раны и ретракции тканей, по возможности мини
мально занимающего место в раневой апертуре. Этому отве
чало мини-лифтинговое устройство с раздвижными бранша-
ми и эластической мембраной между ними. Устройство пред
ставляет собой металлическую конструкцию, состоящую из
трубчатого стержня, раздвижных браншей, эластической мем
браны и фиксаторов положения браншей (рис. 11). В момент
введения в рану узких браншей они находятся в сомкнутом
состоянии и из-за малой ширины (0,5 см) занимают лишь
2
Рис. 11. М и ни -л и ф т и н г о во е устрой с т в о :
1 - к р е п еж ны й ви н т ; 2 - с т о по р н ы й в и н т ;
3 - п о д в и ж н ы е к р он ш тей н ы ; 4 - труб ч а т а я вт у л к а ;
5 - в н у тр е н н ий с т е р ж е н ь ; 6 - э л а с т и ч е с к а я м ем б р ана;
7 - р а з д ви ж ны е б р а н ш и
незначительное пространство. Для отведения тканей в глу
бине раны бранши раздвигаем, натягивая при этом эласти
ческую мембрану между узкими браншами, чем в несколько
раз увеличиваем рабочую площадь в глубине.
Эластическая ретракция имеет преимущество перед жесткой
тягой металлическими ранорасширяющими крючками. Из-за сво
ей податливости она образовывает своеобразный гамак для рых
лых тканей пахового канала и созданного щелевидного простран
ства паховой области. При этом ткани хорошо удерживаются и
не имеют тенденции выходить за края раздвинутых браншей.
Ширина участка, освобожденного от подлежащих рыхлых тка-
3 3
2-1048
ней, которые закрывают рабочий участок операционного поля,
составляет около 3-4 см, что обеспечивает свободу манипули
рования в глубине раны.
Кроме того, устройство содержит механизм лифтинга - подъе
ма комплекса тканей (кожи, подкожной клетчатки, семенного ка
натика) для создания щелевидного пространства над задней стен
кой пахового канала, пупартовой связкой, местом выхода семен
ного канатика, участком под прямой мышцей живота и лонным
бугорком. То есть, с помощью перемещения мини-лифтингового
устройства можно поочередно открывать ту или иную зону глу
бокорасположенных анатомических образований, за счет кото
рых осуществляется ненатяжная пластика полипропиленовой
сеткой.
Мини-лифтинговое устройство позволяет максимально сохра
нить величину апертуры кожного разреза, в достаточной степе
ни обеспечить ретракцию рыхлых тканей и создать рабочее ще
левидное пространство для размещения полипропиленового им
плантата и его поэтапной фиксации.
Способствующим фактором являлось применение специаль
ной иглы (рис. 12) с фиксирующим устройством для нити (па
тент РФ № 37920, 2003). Она создает дополнительные удобства
для работы в малом пространстве операционного поля.
Немаловажное значение имеет адекватная освещенность глу
боких отделов операционного поля артроскопом с ксеноновым
Рис. 12. Игла с фиксирующим устройством для нити
34
осветителем. Он имеет диаметр 3,8 мм и легко размещается в
ране. Боковая оптика создает дополнительное удобство, так как
сам прибор располагается в резервном пространстве раневого
канала и не препятствует наложению фиксирующих швов на
имплантат. Освещение может проводиться сбоку или сверху, в
зависимости от ситуации. К тому же эластическая мембрана рет
рактора не давала бликов света, как это бывает при применении
блестящих металлических устройств.
В таких условиях наложение ручных швов на имплантируе
мый сетчатый протез отличается от аппаратного шва и заключа
ется в сохранении тактильного компонента при оценке качества
шва. Наложение ручных швов - более трудоемкая процедура, од
нако считаем ее оправданной, а у ряда больных - обязательной.
Так, наложение фиксирующих скрепочных швов герниостепле-
ром к внутренней косой мышце или перерастянутой поперечной
фасции является, на наш взгляд, недостаточно надежным. П-об-
разные ручные швы захватывают не только мышцы, но и ткань
наружного апоневроза, что обеспечивает надежную фиксацию
верхней и медиальной сторон имплантата. Вшивание импланта
та в области лонного бугорка желательно производить с захва
том всех тканей, вплоть до надкостницы. Это легко контролиро
вать при ручном шве и значительно труднее - при механическом.
Хотя использование степлерного шва на отдельных этапах опе
рации целесообразно.
Успех операции из мини-доступа зависит в итоге от решения
двух задач: 1) обеспечения постоянства уверенного визуального
контроля над зоной манипуляции; 2) возможности надежного вы
полнения в суженных пространственных рамках обязательных
оперативных приемов - мобилизации органа, гемостаза и пере
вязки сосудов, восстановления целостности тканей и т.д. Прин
ципиальным условием вмешательства является необходимость
достижения того объема визуализируемого пространства в зоне
хирургического действия, делающего обзор полным во всех его
границах. Важными элементами выбора адекватного операци
онного пространства становятся раневая апертура, размеры мо-
нелокального и бифокального поля зрения, глубина раны, дис
танция «глаза хирурга - кожные покровы больного».
Только при соблюдении этих показателей может быть дос
тигнута требуемая полнота зрительного контроля над облас
тью вмешательства из мини-доступов. Так, при минимальных
размерах апертуры до 3 см и с дистанцией «глаза хирурга -
кожа пациента» 20 см в глубине раны формируется монофо-
кальное поле зрения диаметром не менее 6 см (Ю.Т. Цуканов
с соавт., 1999). Визуализируемое пространство отчетливо рас
ширяется с увеличением глубины раны и приближением глаз
оператора к кожной поверхности. Диаметр зоны контроля при
этом возрастает, в связи с чем полезен прием приближения к
линии глаз хирурга раневой апертуры, являющейся по сути
световой диафрагмой.
Монофокальное зрение обеспечивает контроль за действиями в
операционной ране и достаточно для ориентации в тканях, про
филактики осложнений и их распознавании. Однако для выполне
ния прецизионных манипуляций и точности движений в трехмер
ном пространстве необходимо обеспечить бифокальное поле зре
ния. Достигнутое визуализируемое пространство с зоной бифокаль
ного контроля обычно достаточно для проведения большинства хи
рургических манипуляций в глубине операционной раны.
Возможности зрительного контроля могут быть расширены
при изменении угла зрения, смещении или увеличении апертуры
раны. Даже небольшое отклонение головы хирурга в стороны
изменяет расположение поля зрения в операционной ране. Так,
смещение точек зрения в ту или иную сторону только на 5 см
сдвигает зоны бифокального зрения на 2,5 см (Ю.Т. Цуканов с
соавт., 1999). Такой прием в процессе выполнения хирургичес
кой работы позволяет, по мере необходимости, дополнительно
перемещать бифокальную зону в нужный сектор операционного
пространства.
Однако это не всегда удобно. Более эффективным является
предлагаемый нами хирургический прием смещаемостия ране-
вой апертуры. При выполнении паховой герниопластики из ма
лого доступа (3 см) он играет особо важную роль. Рассеченные
ткани - кожа и подкожная клетчатка - податливы и легко сме
щаются в паховой области на расстояние до 3 см в каждую сто
рону. Это позволяет устанавливать апертуру разреза непосред
ственно над зоной оперативного действия, обеспечивает пол
ный зрительный контроль и выполнение прецизионных мани
пуляций (наложение фиксирующих швов и др.).
Усиление этого приема достигаем рассечением апоневроза на
ружной косой мышцы живота, начиная от наружного пахового
кольца до места проекции внутреннего пахового кольца. Меди
альный и латеральный лоскуты апоневроза смещались вместе с
перемещением раневой апертуры, широко открывая заднюю стен
ку пахового канала. Взятый на держалку и освобожденный от
сращений семенной канатик отводим в резервное пространство
раны, как правило, в сторону, противоположную месту хирурги
ческого действия.
Конструкция пространствообразующего ранорасширителя
(мини-лифтингового устройства) позволяет адекватно произво
дить тракцию тканей и смещение раневой апертуры в нужную
сторону, не увеличивая размеров самой раневой апертуры.
Таким образом, применяя хирургические приемы смещае-
мости раневой апертуры и угла зрения, а также используя
мини-лифтинговое устройство, мы достигаем условий, обес
печивающих выполнение мини-инвазивной паховой гернио
пластики.
Важно отметить, что сумма дистанции «глаза хирурга - рана»
и глубина раны соответствует оптимальному фокусному рассто
янию человеческого глаза - 30-35 см. Это, в свою очередь, сни
мает с глаз дополнительное напряжение и обеспечивает хирургу
зрительную нагрузку в наиболее щадящем режиме, делая усло
вия операции комфортными.
Для свободы действий в зоне операции принципиально
важно сформировать в раневом канале дополнительное резерв-
ное пространство с расширяющимся до максимума сечением в
середине раны. Такое пространство позволяет вывести из зоны
прямого зрительного контроля части мобилизуемого органа, в
частности, семенной канатик, и фиксирующие инструменты (за
жимы). Размеры разреза кожи в связи с хорошей ее растяжимо
стью могут быть увеличены без дополнительного рассечения. Так,
кожный размер раны в 3-4 см может обеспечить апертуру диа
метром 4-5 см. Обычно таких условий бывает достаточно для
выполнения операций при паховых грыжах.
Важно отметить, что сокращение зрительного поля меняет
взаимоотношения членов хирургической бригады и более жест
ко определяет обязанности оператора. Возможности зрительно
го контроля за операционной раной со стороны ассистента, опе
рационной сестры и их активная помощь сводится к минимуму,
что повышает ответственность и нагрузку на оператора.
Клинический опыт показывает обоснованность и жизненность
герниопластики через мини-доступ при реальной раневой аперту
ре длиной 3 см. Она обеспечивает адекватный визуальный конт
роль в режиме бифокального зрения, а также необходимую свободу
хирургических манипуляций при пластике пахового канала.
4.1. Техника операции
Этапы операции представлены на рисунках 13-20.
Параллельно паховой связке и на 1 см выше ее в проекции
внутреннего отверстия пахового канала производим разрез кожи
и подкожной клетчатки (рис. 49). Длина разреза составляет 3 см.
Подкожную клетчатку тупо отслаиваем от апоневроза на
ружной косой мышцы живота (рис. 50). Это необходимо для
подъема мягких тканей с помощью мини-лифтингового уст
ройства и формирования щелевидного пространства. Кроме
того, такая манипуляция дает возможность смещать аперту
ру разреза по ходу операции в соответствии с требованиями
отдельных ее этапов.
Рис. 13. Общий вид паховой области справа и мини-разрез длиной 3 см:
1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - паховая связка;
3 - седалищная кость; 4 - семенной канатик; 5 - прямая мышца живота;
6 - мини-разрез длиной 3 см
При пальцевом исследовании оцениваем состояние, форму
и размеры наружного отверстия пахового канала. Важно опре
делить высоту пахового промежутка, что является необходимым
для выбора метода пластики. По ходу волокон рассекаем наруж
ный апоневроз от наружного отверстия пахового канала до про
екции его внутреннего отверстия (рис. 23).
Апоневроз тупо отслаиваем от семенного канатика и обна
жаем пупартову связку на всем ее протяжении. Тупым и ост
рым путем разделяем рыхлые сращения между семенным ка
натиком и внутренней косой мышцей и поперечной фасцией.
Освобожденный семенной канатик берем на держалку и вы
водим в рану (рис. 24). Острым путем дополнительно осво
бождаем его от сращений на всем протяжении пахового ка-
1
Рис. 14. Рассечение передней стенки пахового канала (апоневроза
наружной косой мышцы живота):
1 - мини-разрез длиной 3 см;
2 - латеральный листок апоневроза; 3 - медиальный листок апоневроза
нала и оцениваем состояние поперечной фасции и внутрен
него отверстия пахового канала.
Для обнаружения грыжевого мешка рассекаем влагалищную
оболочку и в элементах семенного канатика находим стенку гры
жевого мешка косой паховой грыжи. Выделение и обработку гры
жевого мешка производим в зависимости от вида грыжи. При
прямых грыжах грыжевой мешок всегда инвагинируем (рис.25)
в брюшную полость с включением в инвагинирующие швы пе-
рерастянутой поперечной фасции.
При косых паховых грыжах, когда грыжевой мешок располага
ется в элементах семенного канатика, его выделение связано со
значительной травматизацией нежных сосудистых и протоковых
систем семенного канатика. Хирургические приемы в виде гид
равлической препаровки и острого способа отделения тканей не-
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана