Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
по возможности шире. Пальцем обследуем грыжевой мешок, его
содержимое, изучаем степень фиксации органов, состояние гры
жевых ворот. Содержимое грыжевого мешка после рассечения
спаек вправляем в брюшную полость, при этом зона грыжевого
кольца освобождается от припаянных кишечных петель и саль
ника. Важно обнаружить и выделить истинное кольцо грыжевых
ворот, представляющее собой контрагированный край прямой
мышцы живота, заключенный в наружный и внутренний листки
апоневроза. Если это трудно сделать из одного малого разреза,
делаем еще один небольшой разрез в другом удобном для даль
нейшей работы месте. Как только содержимое мешка вправлено
в брюшную полость, а периметр грыжевых ворот освобожден от
припаянных органов, планируем восстановительный этап опе
рации.
В обязательном порядке предусматриваем использование
большого сальника в качестве естественной анатомической
прокладки между трансплантатом и кишечными петлями. Для
этого сальник освобождаем от сращений и укладываем его
поверх кишечных петель. В тех редких ситуациях, когда ис
пользование сальника невозможно или он подлежит резекции
с целью увеличения емкости брюшной полости). Для пре
дупреждения от прямого соприкосновения трансплантата и
кишечных петель мобилизуем брюшину в области грыжевых
ворот и сшиваем брюшинные листки по средней линии. Вос
становленн ый брю шинный покров предохран яет органы
брюшной полости от травматизации, а трансплантат распола
гается поверх брюшины и фиксируется к тканям истинного
кольца грыжевых ворот П-образными швами.
В классическом варианте грыжевой мешок должен быть ис
сечен до уровня шейки. Мы этому не следуем, исходя из приве
денных ниже соображений. Удалению мешка должно предше
ствовать выделение его из рубцов и подкожно-жировой клетчат
ки. Тем самым неизбежно наносится дополнительная травма,
а в подкожной клетчатке создается полость, которую часто не-
101
возможно ушить. При устранении значительных дефектов апо
невроза неизбежно возникает зона нежелательного контакта
подкожной клетчатки с поверхностью трансплантата. Подкож
ная клетчатка представляет собой биологически наименее за
щищенную ткань, в которой легче, чем в какой-либо другой,
возникают гнойно-воспалительные процессы, а рубцовая ткань
при послеоперационных грыжах является источником дрем
лющей инфекции.
Если мобилизацию и удаление грыжевого мешка не произво
дить, то степень травматизации тканей значительно уменьшает
ся. В то же время сохраненный грыжевой мешок не только не
препятствует герниопластике, но и улучшает условия ее выпол
нения.
Оставив неудаленным грыжевой мешок, избираем вариант
ненатяжной пластики. Полипропиленовый трансплантат мо
делируем несколько больших размеров, чем площадь грыже
вых ворот. Захождение трансплантата за края дефекта долж
но быть не менее 2-4 см. Важно определить истинное кольцо
грыжевых ворот. Оно всегда содержит два листка апоневроза,
наружный и внутренний, между которыми определяется край
мышцы. Кроме истинного кольца имеется более узкое рубцо
вое кольцо. Фиксация трансплантата только в рубцовом коль
це может быть неполноценной. Более надежно подшивание
трансплантата с включением в швы истинного кольца грыже
вых ворот (рис. 48).
Для выведения края истинного кольца обычно накладываем
зубчатый зажим Микулича. Тракция за него облегчает наложе
ние V-образных швов. Фиксирующие швы захватывают транс
плантат, брюшину, задний листок апоневроза, край мышцы и пе
редний листок апоневроза. Выкол делаем через неудаленную
ткань грыжевого мешка. Дистанцию между вколом и выколом
каждого П-образного шва устанавливаем не менее 1,5 см, чтобы
в узел вошел значительный участок плотной ткани, препятству
ющий прорезыванию наложенного шва.
102
Рис. 48. Заключительный этап операции
(postoperationis)
Поэтапно по периметру накладываем необходимое число
V-образных швов. При этом используем прием смещаемости ра
невой апертуры малого разреза и устанавливаем ее в ходе опера
ции строго над зоной фиксации. Фиксация происходит под визу
альным контролем. Переменный разрез с использованием двух
доступов облегчает эту задачу. В более трудных ситуациях рану
легко расширить. Хотя у отдельных больных достаточно одного
небольшого разреза.
Для облегчения наложения швов на трансплантат использу
ем мини-лифтинговое устройство и специальную иглу с фикси
рующим устройством. Часть швов накладываем сшивающим ап
паратом (герниостеплером). Однако его желательно использо
вать только для промежуточных швов. «Ключевые швы» на че
тыре угла трансплантата (а возможно, и более) лучше наложить
вручную. Они обеспечивают умеренное натяжение транспланта
та и создают надежные точки противодействия повышенному
внутрибрюшному давлению.
103
Для защиты от соприкосновения протеза с петлями кишки
используем большой сальник, который укладываем или даже
фиксируем в качестве биологической прослойки. При послеопе
рационных грыжах, особенно возникающих у тучных людей, не
достатка в сальнике, как правило, не бывает.
По окончании реконструктивно-восстановительного этапа при
ступаем к ушиванию лапаротомной раны. При этом имеются свои
особенности. Они заключаются в обязательном закрытии всей по
верхности имплантируемого протеза тканями раны, чтобы предуп
редить его соприкосновение с подкожной клетчаткой. Соприкос
новение трансплантата с подкожной клетчаткой вызывает обиль
ное сецернирование тканевой жидкости, ее скопление в ране, об
разование сером и, как следствие, возможное развитие гнойного
процесса. Выходом из этой ситуации становится необходимость
адекватного дренирования раневого пространства между транс
плантатом и подкожной клетчаткой. Активное дренирование по
Редону обычно выполняет эту функцию, но делает необходимым
длительное, в течение 10-14 дней, дренирование и уход за раной.
Во время операции при малых и средних грыжах такая про
блема обычно не возникает. Чтобы полностью закрыть поверх
ность трансплантата, достаточно сшивания листков грыже
вого мешка между собой. При больших и гигантских послеопе
рационных грыжах, равно как и при пупочных, укрыть боль
шую поверхность протеза, не допуская соприкосновения его
с подкожной клетчаткой, не всегда просто. Длительное суще
ствование грыжи, ее многокамерность, выраженные рубцовые
процессы делают стенки грыжевого мешка малоподвижными.
Для достижения желаемой мобильности грыжевого мешка
производим пересечение перемычек, рубцовых тяжей, подсече
ние ткани самого грыжевого мешка в отдельных местах. Обыч
но это эффективно и создает условия сведения стенок грыжево
го мешка между собой без натяжения. Сведенные между собой
стенки грыжевого мешка полностью покрывают поверхность
трансплантата.
104
Особенно часто это наблюдается после верхнесрединной ла-
паратомии. У таких больных имеются 1-2 сравнительно боль
ших грыжевых дефекта, что и составляет собственно грыжу.
Но по ходу средней линии, особенно при пальцевом обследо
вании со стороны брюшной полости, можно обнаружить мно
жественные малые дефекты, через которые грыжевой мешок
еще не вышел в силу того, что повышенное внутрибрюшное
давление «сбрасывается» через существующую грыжу. Если
оставлять без внимания эти множественные ячеистые дефек
ты, то через них в ближайшее время после операции неизбеж
но образуется новая грыжа.
У таких больных над ячеистыми образованиями целесооб
разно выполнить второй разрез, пересечь часть перемычек меж
ду ячейками и выполнить «Inlay» - пластику на всем протяжении
послеоперационного рубца.
После таких операций, выполненных в щадящем режиме и
с минимизированной хирургической агрессией, больные через
3 часа начинают садиться в постели, вставать, ходить по палате.
К концу дня к новому состоянию они адаптируются настолько,
что самостоятельно ходят по коридору. Все обязательно исполь
зуют абдоминальный пояс, что значительно уменьшает боли при
некоординированных движениях и кашле.
Учитывая, что проводилась ненатяжная герниопластика, бо
левой синдром у большинства пациентов не бывает очень вы
ражен. Наркотические препараты для снятия болей обычно не
используем. Вполне достаточно назначения ненаркотических
анальгетиков.
Антибактериальная терапия при герниопластике послеопера
ционных грыж обязательна. Ее начинаем непосредственно пе
ред операцией и продолжаем все время нахождения пациента в
стационаре. При выписке больных переводим на прием табле-
тированных форм (ципролет и др.).
С учетом малой травматичное™ операционного вмешатель
ства пациенты быстро адаптируются к своему состоянию, само-
106
стоятельно обслуживают себя. На следующий день после опера
ции они, как правило, сами приходят к убеждению, что не нуж
даются в специальном медицинском уходе. После перевязки и
удаления дренажей их выписываем домой. Для дальнейшего
стационарного лечения оставляем лишь тех больных, у которых
вмешательства были связаны с устранением значительных де
фектов передней брюшной стенки.
Отдельные психологически ранимые пациенты, особенно
с рецидивными послеоперационными грыжами, просят оста
вить их в стационаре еще на какое-то время. Надо пойти им
навстречу. Никого из больных мы не оставляли в стационаре
на период до снятия швов. При благополучном течении пос
леоперационного периода через 1-2 дня они сами настаивали
на выписке.
7. Хирургическое лечение диастаза
прямых мышц живота
В норме внутренние края прямых мышц живота довольно
плотно прилегают друг к другу. Ширина белой линии в эпигаст-
рии составляет 1-2 см, в мезогастрии - 2-3 см. Диастаз прямых
мышц в наджелудочной области чаще наблюдается у мужчин, в
зоне пупка - у женщин. Этому способствуют беременность и
роды. Перерастяжение мышц и диастаз бывают довольно значи
тельными с расхождением краев до 10 см.
Это создает неправильную форму живота в виде выпуклости,
что часто не сопровождается какими-либо клиническими прояв
лениями. Обычно диастаз сочетается с избыточными жировыми
отложениями внизу живота.
Существующие операции по устранению диастаза и жировых
отложений являются вмешательствами значительного объема, с
широкой отслойкой тканей, большим разрезом внизу живота,
сопровождаются выраженным болевым синдромом, необходимос
тью госпитального режима в течение нескольких дней.
107
С целью минимизации хирургической агрессии нами ис
пользована комбинация хирургических воздействий, состоя
щая из эндоскопического ушивания диастаза прямых мышц
живота, удаления чрезмерных отложений жировой ткани ме
тодом липоаспирации и декутизации избыточного кожного
лоскута передней брюшной стенки в надлобковой области.
Показаниями к такому вмешательству чаще всего служат эс
тетические соображения.
По расположению и особенностям метаболизма жировую
ткань делят на подкожную жировую клетчатку, глубокий субфас
циальный слой и внутренний висцеральный жир, располагаю
щийся преимущественно в брюшной полости. Толщина и соот
ношение этих трех слоев в значительной степени определяют кон
туры человеческой фигуры.
Подкожный жировой слой присутствует во всех анатомичес
ких областях и придает очертаниям тела плавность и слажен
ность. Глубокий субфасциальный жировой слой выражен лишь
в некоторых зонах (живот, бедра, субментальная зона) и опреде
ляет индивидуальные особенности фигуры. Зона глубокого жи
рового слоя имеет свои особенности метаболизма и роста ади-
поцитов. В основе увеличения объема жировой ткани лежит ги
пертрофия жировых клеток. Этот процесс может происходить в
жировой ткани любой локализации и приводит к развитию двух
основных форм жировых отложений - локальной («жировые ло
вушки») и общей (генерализованной).
Локальная гипертрофия адипоцитов («жировые ловушки») от
личается относительно четкими границами изменений контуров
тела.
При этом процесс гипертрофии охватывает как подкожный,
так и глубокий слои. Но наибольшее значение приобретает ги
пертрофия глубокого слоя жировой ткани. Особенностью всех
локальных форм отложений жировой ткани является высокая ус
тойчивость к сохранению объема и формы «жировых ловушек»,
даже при значительном похудании. Общее похудание зависит от
108
объема подкожного жира, локальные же формы с гипертрофией
субфасциального жирового слоя фактически не поддаются
действию диетических лечебных факторов и целенаправленных
физических упражнений.
Эффективным корригирующим методом локальных форм
ожирения является липоаспирация. Идея отсасывания жира по
лучила клиническую реализацию благодаря технике вакуумной
экстракции жировой ткани с помощью специальных канюль. По
оригинальной методике Y.Jllouz ткани в зоне липоаспирации ин
фильтрируют насыщенным солевым раствором. В результате это
го происходит эмульгация жировых клеток, облегчающая их по
следующее удаление. Данная методика позволяет выполнять об
работку сразу нескольких зон «жировых ловушек» с удалением
жира объемом около 3000 мл.
Клиническая эффективность операции липоаспирации высо
кая, она не сопровождается разрезами, а только проколами кожи
для введения канюль, создает ровные эстетические контуры тела,
легко переносится больными. В настоящее время липоаспира
ция является одним из наиболее востребованных вмешательств
в эстетической хирургии.
Изменения контуров живота зависят от избыточного со
держания жира и наличия диастаза прямых мышц живота.
Чаще всего страдает область передней брюшной стенки ниже
пупка. Жир здесь содержится не только в подкожной зоне, но
и в глубоком субфасциальном слое. Живот приобретает вы
пуклый книзу контур, что усугубляется расхождением прямых
мышц живота, наиболее выраженным в этом отделе. Хирур
гическая коррекция отмеченной деформации включает в себя
устранение диастаза прямых мышц, широкую диссекцию и
низведение кожно-подкожного лоскута, иссечение избытков
и фиксацию оставшейся его части в состоянии некоторого на
тяжения.
Для устранения диастаза прямых мышц живота и избы
точного отложения жира мы применяем закрытый тип операции
109
Рис. 49. Окаймляющий разрез кожи в форме короны (incisio - «Сошла»):
1 - схематическое изображение диастаза прямых мышц (diastasis)
с минимизированной хирургической агрессией - эндоскопи
ческую абдом и нопластику с у ст ранением д и а ст аза п р я м ых
мыш ц.
Первым этапом выполняем тьюмесцентную липоаспирацию
живота и фланков. После удаления жира появляется избыток
кожи в нижнем отделе живота. Здесь, согласно реперным линиям,
производим окаймляющий разрез кожи в форме короны (рис. 49).
В его зоне выполняем декутизацию кожной стромы. При
этом стремимся к удалению фактически всей ее толщи, остав
ляя лишь самые глубокие слои. Более поверхностная деэпи-
дермизация после ушивания создает валик из плотной кож
ной ткани, который контурируется над поверхностью живота.
По сути дела, декутизацию выполняем на уровне перехода
кожи в подкожную клетчатку. Эта зона не подвергается трав
мированию в процессе липоаспирации, поэтому тонкий слой
сохраненной кожной стромы удается легко инвагинировать,
что не создает плотного валика.
ПО
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана