Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
о
\ \
Рис. 15. Мобилизация и выведение семенного канатика в рану
(при косой паховой грыже).
1 - семенной канатик, выведенный в рану на держалке; 2 - наружный листок
апоневроза; 3 - внутренний листок апоневроза
достаточно эффективны. Пересечение мышцы, поднимающей яичко,
грубое смещение семевыносящего протока, отделение от грыжевого
мешка прочно фиксированных сосудов грушевидного венозного
сплетения, рассечение рубцовых тканей - все эти действия состав
ляют самый травматичный этап операции грыжесечения. Это часто
сопровождается нарушением иннервации яичка, расстройствами
кровообращения, венозным застоем и, в дальнейшем, послеопера
ционным болевым синдромом, отеком тканей, возникновением
гематом семенного канатика и мошонки.
При выполнении мини-инвазивной ненатяжной герниопласти-
ки грыжевой мешок мы обрабатываем щадящим способом. В наи
менее связанным с тканями семенного канатика месте рассекаем
только переднюю стенку грыжевого мешка и вправляем содержи
мое в брюшную полость. Для разобщения с ней изнутри грыжевого
Рис. 16. Ушивание внутреннего отверстия пахового канала:
1- края вскры того и растянутого, но не выделенного из элементов семенного
канатика грыжевого мешка; 2 - семенной канатик; 3 - кисетный шов на устье
грыжевого мешка; 4 - лигатуры, выведенные через мини-разрез
передней брюшной стенки
мешка накладываем кисетный шов в области рубцово изменен
ной шейки. Сохранение грыжевого мешка без разрушения его свя
зей с окружающими тканями семенного канатика предопределяет
минимальную травматизацию семенного канатика и его элемен
тов. Необходимости в пересечении мышцы, поднимающей яичко,
обычно не возникает, что также способствует уменьшению трав-
матичности операции. Сохраненный грыжевой мешок не препят
ствует выполнению пластики пахового канала. Лишь в отдельных
случаях, когда он представляет собой плотную, рубцово изменен
ную ткань (при длительном существовании грыжи) возникают
показания к его удалению или инвагинации.
Оставленная в элементах семенного канатика ткань грыже
вого мешка представляет собой брюшинные листки. При приме-
Рис. 1 7. Перитонеодез грыжевого мешка с использованием гофрирующих швов:
1 - гофрирующие швы, наложенные на стенки вскрытого, но невыделенного из
элементов семенного канатика грыжевого меш ка; 2 - затянутый кисетный шов
в устье грыжевого мешка; 3 - лигатуры гофрирующих швов, выведенные через
мини-разрез передней брюшной стенки
няемой нами щадящей обработке грыжевого мешка анатомичес
кая связь брюшинного листка с тканями семенного канатика ос
тавалась сохраненной, кроме передней стенки, где проводили
его рассечение.
После наложения внутреннего кисетного шва на шейку про
изводили перитонеодез грыжевого мешка. Для этого остаточную
полость, представляющую собой брюшинные листки, протира
ли марлевыми тупферами, добиваясь легкой травматизации ме-
зотелиального покрова брюшины. Затем, изнутри полости гры
жевого мешка накладывали гофрирующие швы тонкими нитя
ми в целях устранения самой полости и последующего сраще
ния и облитерации грыжевого мешка. Тем самым перитонеодез
Рис. 18. Фиксация имплантата с использованием мышечно-апоневротических
комплексов паховой области:
1 - верхний край имплантата, подведенный под внутреннюю косую и апоневроз
наружной косой мышцы; 2 - медиальный край имплантата, подведенный под
заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота; 3 - П-образные швы, фиксиру
ющие верхний край имплантата; 4 - лигатуры П-образных швов, выведенные через
мини-разрез; 5 - узловые швы, фиксирующие имплантат к паховой связке
грыжевого мешка использован нами как профилактическая мера,
направленная на предупреждение возможного образования кист
семенного канатика в отдаленном периоде.
После щадящей отработки грыжевого мешка, что имеет осо
бую ценность в условиях хирургии одного дня, приступаем к
пластике задней стенки пахового канала полипропиленовым
экс-плантатом. Семенной канатик выделяем на всем протяже
нии пахового канала и берем на держалку (рис. 26).
Под семенной канатик подводим мини-лифтинговое устрой
ство и смещаем в медиальную сторону, открывая тем самым зад
нюю стенку пахового канала. Тщательно освобождаем от рых-
44
Рис. 19. Завершение фиксации имплантата:
1 - наружный листок апоневроза;
2 - внутренний листок апоневроза; 3 - П-образные швы,
прикрепляющие верхний край имплантата
лых тканей пупартову связку, подвздошно-лонный тракт, купе-
рову связку и лонный бугорок. Сформированного пространства
вполне достаточно для фиксации сетчатого трансплантата руч
ными швами под визуальным контролем.
По завершении грыжесечения избираем способ пластики па
хового канала, в частности, при наличии показаний выполняем
мини-инвазивную ненатяжную герниопластику. Для этого бран-
ши мини-лифтингового устройства подводим под семенной ка
натик и отводим его кнутри и, вместе с тем, поднимаем мягкие
ткани и смещаем раневую апертуру в сторону лонного бугорка.
За счет этих действий создаем удобную позицию для фиксации
полипропиленового имплантата ручными швами. Пластику вы
полняем в 4 этапа.
Рис. 20. Вид паховой области после завершения мини-инвазивной
паховой герниопластики:
1 - ушитый апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - семенной канатик; 3 - ушитая рана передней брюшной стенки
I этап - нижняя фиксация полипропиленового трансплан
тата (рис. 27). Отмоделированный по размерам пахового канала
протез укладываем на заднюю стенку пахового канала. Фик
сацию начинаем с «ключевого шва» между лонным бугорком
и сетки нерассасывающейся синтетической нитью № 1/0. От
ключевого шва непрерывным обвивным или отдельными уз
ловатыми швами край имплантата соединяем с пупартовой
связкой на всем протяжении пахового канала. По мере нало
жения швов ретрактор и раневую апертуру смещаем в лате
ральную сторону, обеспечивая достаточную видимость опе
рационного поля.
II этап - медиальная фиксация. Край имплантата подводим
под задний листок апоневроза прямой мышцы живота. Двумя или
тремя П-образными швами фиксируем медиальный край проте
за, захватывая в швы толщу мышечно-апоневротических тка-
46
Рис. 21. Расположение разреза в проекции внутреннего
. пахового кольца
Рис. 22. Отслоение подкожной жировой клетчатки от апоневроза
4 7
ней. Ранее наложенный «ключевой шов» в области лонного бу
горка служит ориентиром для соблюдения адекватного рассто
яния между швами при медиальной фиксации.
III этап - верхняя фиксация. Для выполнения этого этапа
тканевой ретрактор устанавливаем с таким расчетом, чтобы
отвести семенной канатик в сторону пупартовой связки, где
фиксирующие швы уже наложены. Полипропиленовую сетку
расправляем и укладываем под комплекс тканей, состоящий
из поперечной и косой мышц и апоневроза наружной косой
мышцы. Отдельные П-образные швы проводим через протез,
внутреннюю косую и поперечную мышцы и выводим на по
верхность верхнего лоскута апоневроза. При завязывании уз
лов следим, чтобы сетка была расправлена и находилась в со
стоянии легкого натяжения. По завершении трех этапов плас
тики оцениваем качество фиксации полипропиленовой сет
ки в медиальном отделе пахового канала, то есть в месте фор
мирования прямой паховой грыжи. Столь же важна надеж
ная фиксация имплантата и в области внутреннего отверстия
Рис. 23. Рассечение наружного апоневроза
48
Рис. 24. Мобилизация семенного канатика
пахового канала - выхода из брю шной полости семенного
канатика.
IV этап - латеральная фиксация (рис. 28). Имплантат частич
но рассекаем с целью образования отверстия для семенного ка
натика. Образовавшимися двумя лоскутами охватываем его в
виде воротника. В таком положении лоскуты сшиваем между
собой, чтобы отверстие в полипропиленовой сетке пропускало
кончик пальца, что соответствует 1 см. Свободные края лоску
тов фиксируем к пупартовой связке и наружному апоневрозу
П-образными швами.
В итоге подшитый полипропиленовый имплантат образует
заднюю стенку пахового канала, надежно защищая наружное и
внутреннее отверстия. Семенной канатик укладываем поверх
имплантата.
Заключительным этапом является соединение рассеченных
листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Швы на
кладываем тонкими нитями с тем, чтобы была восстановлена пе
редняя стенка пахового канала и сформирован сам паховый ка-
49
нал. Рану послойно ушиваем, оставляя резиновую дренажную
полоску в ране (рис. 29).
Таким образом, в реализации описанной технологичес
кой цепочки существенная роль принадлежит теоретическо
му обоснованию хирургических доступов из малых разрезов,
отказу от мобилизации и удаления грыжевого мешка, допол
нительным техническим устройствам и хирургическим при
емам, обеспечивающим адекватные условия работы в глуби
не раны. Особенно важно, на наш взгляд, достиж ение сме-
Рис. 25. Подготовка грыжевого мешка при прямой паховой грыже
щаемости апертуры малого разреза с использованием ткане
вого ретрактора, способного надежно отводить и удерживать
податливые ткани пахового канала, освобождая зону для опе
ративного действия. К тому же, раздвижные бранши ретрак
тора, в силу своей миниатюрности, фактически не уменьш а
ют размеры тканевой апертуры и способствую т ее удержа
нию непосредственно над участком активной работы. Нали
чие управляемого освещения, в частности тонкого артроско-
па, сущ ественно облегчает выполнение всей задачи.
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана