Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
а
б
Рис. 35. Схематическое изображение завершенной операции
Лихтенштейна (а) и мини-инвазивной герниопластики по нашей методике (б)
при прямой паховой грыже (сагиттальная плоскость):
1 - грыжевой мешок; 2 - имплантат; 3 — семенной канатик;
4 - апоневроз наружной косой мышцы
имплантата по Лихтенштейну осуществляется швами к пере
дней стенке влагалища прямой мышцы живота. При этом сет
чатый трансплантат, согласно технике операции, наслаивается
на 1-1,5 см на апоневроз этой мышцы спереди. Тем самым
участок протеза остается в подкожной клетчатке, поскольку
укрыть эту зону лоскутами рассеченного апоневроза наруж
ной косой мышцы затруднительно. При латеральной фикса
ции оба сшитые между собой лоскуты протеза заправляют под
апоневроз наружной косой мышцы без дополнительного ук
репления швами к апоневротическим тканям.
В отличие от операции Лихтенштейна, при фиксации транс
плантата по нашей методике мы используем П-образные швы с
обязательным включением в них всего мышечно-апоневроти
ческого комплекса тканей паховой области.
При медиальной фиксации полипропиленовую сетку подво
дим под задний листок апоневроза прямой мышцы живота и наклады
ваем 2-3 П-образных шва так, чтобы нить проходила сквозь зад
ний листок апоневроза и латеральный край мышцы с завязывани
ем узла на наиболее прочном переднем листке. Линию П-образно-
го шва при этом располагаем перпендикулярно ходу волокон. Если
П-образный шов завязывать вдоль волокон апоневроза, то может
произойти их расхождение и тогда механической опорой для шва
становится только мышечная ткань, что недостаточно надежно.
Кроме того, контролируем, чтобы в П-образный шов был включен
большой по объему комплекс тканей - около 1 см (расстояние меж
ду вколом и выколом иглы), что делает фиксацию адекватной тре
бованиям надежности. Медиальный край протеза в итоге распо
лагается под прямой мышцей живота и не соприкасается с под
кожной клетчаткой. Следовательно, не возникают условия для се-
цернирования жидкости и образования сером.
При верхней фиксации всегда используем П-образные швы,
захватывающие внутреннюю косую и поперечную мышцы, за
вязывая узлы со стороны апоневроза наружной косой мышцы
живота. Такими швами создаем новую точку фиксации этих
мышц, что является благоприятным фактором для сохранения
их функции и снижения послеоперационного болевого синд
рома.
Латеральную фиксацию производим также П-образными шва
ми. Сшитые между собой верхний и нижний лоскуты полипро
пиленового трансплантата подводим под апоневроз наружной
косой мышцы и накладываем П-образные швы. Фиксацию транс
плантата к лонному бугорку и далее к пупартовой связке выпол
няем с использованием ткани подвздошно-лобкового тракта. Осо
бенно это важно при рецидивных грыжах.
Таким образом, считаем, что в разработанной нами методике
мини-инвазивной ненатяжной герниопластики имеются суще
ственные отличия, заключающиеся в уменьшении степени хи
рургической травмы за счет малого разреза, атравматичной об
работки грыжевого мешка, увеличении степени надежности вме
шательства при фиксации имплантата П-образными швами, ис
пользовании мышечно-апоневротического комплекса тканей,
создании новой точки фиксации внутренней косой и поперечной
мышц живота и включении в швы тканей подвздошно-лобко
вого тракта.
4.3. Результаты лечения больных
При и зучении результат ов лечения особое значение име
ло сравнение больных, которым производили традиционную
герниопластику за счет собственных тканей пахового канала
и пациентов, оперированных по методу мини-инвазивной не
натяжной пластики. Оценка заключалась в характеристике
послеоперационного болевого синдрома, двигательной актив
ности, нуждаемости пребывания на госпитальной койке, на
личии осложнений и рецидивов. Именно эти критерии приоб
ретают приоритетное значение в обосновании операций при
паховой грыже в условиях однодневного хирургического
стационара.
Сравнительная характеристика приведена у больных, опе
рированных по поводу паховой грыжи методом мини-инва
зивной ненатяжной герниопластики, и больных, которым про
изведена пластика пахового канала по методу Постемпского.
Метод операции по Постемпскому избран для сравнения как
один из наиболее часто применяемых в хирургической прак
тике.
Боль - это неспецифическая реакция организма на сверхсиль
ные или разрушительные раздражители. Согласно наиболее рас
пространенному мнению, болевые ощущения возникают при раз
дражении неинкапсулированных нервных окончаний (П.К. Ано
хин с соавт., 1976, Г.Н. Кассиль, 1975). В клинической практике
наиболее частыми факторами, вызывающими боль, являются ме
ханические раздражители (ранение, растяжение, сдавление и др.)
и ишемические факторы, к которым наиболее чувствительны без-
мякотные волокна нервных окончаний.
Чувствительность различных тканей к боли неодинакова. По
вреждение паренхимы печени, почек, легочной ткани боли не вы
зывает. Она возникает при нарушении целостности их оболочек
(плевры, капсулы, брюшины). Мышцы наиболее чувствительны
к растяжению и спазму, приводящим к нарушению артериально
го кровообращения.
При грыжевых операциях высокая чувствительность к боли
обнаруживается со стороны кожного покрова и фасциально
мышечного комплекса, включенного в пластическую реконструк
цию. Слабая чувствительность к боли отмечается со стороны под
кожно-жировой клетчатки.
Боль в кожной ране напрямую зависит от величины разреза,
площади раневой поверхности и смещения ушитой раны при пе
ремене положения тела. Очевидно, что чем менее выражены эти
агрессивные факторы, тем слабее проявления болевого синдрома
в послеоперационном периоде. Поэтому мини-инвазивную гер-
ниопластику выполняли из разреза в паховой области длиной
3 см. Традиционную операцию по методу Постемпского проводи
ли с использованием рекомендуемого для этого разреза длиной
около 10 см, т.е. разрез тканей, в том числе кожи, был в 3 раза
больше, чем при мини-инвазивной методике. Это не могло не от
разиться на характере болевых ощущений у оперированных боль
ных.
Объективной мониторной оценки степени болевых ощуще
ний не существует, она возможна лишь на основании субъектив
ных впечатлений больного. При этом важна комплексная оцен
ка, зависящая не только от величины разреза, что само по себе
имеет немаловажное значение, но и от способа пластической ре
конструкции пахового канала.
Все существующие методы паховой герниопластики пре
допределяют сшивание тканей или формирование их дубли-
катуры для ликвидации слабых мест - задней стенки пахово
го канала, наружного и внутреннего паховых колец. Ткани па
хового канала за время формирования и существования гры
жи обычно рубцово изменяются, ригидны, паховые кольца рас
ширены, поперечная фасция истончена и перерастянута. Зна
чительные морфологические изменения часто сочетаются с
дефицитом тканей, в результате чего возникают проблемы с
адекватным сшиванием, тем более при создании дубликату-
ры. Недостаток тканей и их ригидность не позволяют произ
водить пластику пахового канала без натяжения. Особенно
64
2 *
сложно добиться надежного закрытия медиального участка
пахового канала. При пластике по Постемпскому здесь натя
жение апоневроза наружной косой мышцы наибольшее. Лишь
при начальных формах прямых паховых грыж это удавалось
сделать без натяжения при подшивании наружного апоневро
за к лонному бугорку и паховой связке. В связи с этим гернио-
пластика при прямых грыжах всегда сопровождалась боль
шим числом рецидивов, чем при косых.
Вместе с тем, постоянно действующий фактор натяжения тка
ней становился причиной возникновения болей в послеопераци
онной ране. В покое они носили постоянный ноющий характер,
что характерно для фиксации тканей в состоянии постоянного
натяжения. Боли усиливались и принимали острый характер при
перемене положения тела (вставании с постели, ходьбе). Сокра
щение мышц и еще большее растяжение апоневроза создавало
момент значительного усиления болей, что ограничивало физи
ческую активность больных.
Больные неохотно вставали с постели, с трудом передвига
лись. Ходили не в выпрямленном состоянии, а склоняли тело
набок, чтобы мышцы и другие сшитые ткани находились в со
стоянии максимального расслабления. Все наблюдаемые боль
ные, как правило, придерживали рану рукой. Все они нужда
лись в назначении наркотических обезболивающих средств.
Инъекции промедола назначали 1-2 раза в день в течение 3-5
дней. В таком состоянии, когда больные с трудом передвига
ются и испытывают тягостные ощущения в ране, выписка их
на амбулаторное лечение, по-видимому, преждевременна. Про
фессор А.Д. Тимошин с соавт. (2003) свидетельствуют - «имея
опыт применения пластики по Шолдису в стационаре одно
го дня, мы стараемся больше не применять этой методики. Не
посредственно перед выпиской больные с трудом передви
гаются, им требуется обезболивание, они могут покинуть ста
ционар только на автомобиле в сопровождении родственни
ков». Наши наблюдения полностью совпадают с мнением А.Д.
Тимошина.
6 5
3-1048
Вместе с этим, ни одному из оперированных больных с при
менением мини-инвазивной ненатяжной герниопластики не были
назначены наркотические обезболивающие средства (промедол).
Для их назначения не возникало показаний. Вполне адекватный
обезболивающий эффект достигали введением анальгетика на
ночь (Sol. Analgini 50% 2,0) и применением в дальнейшем табле-
тированных анальгетических препаратов.
Все наблюдаемые больные, которые перенесли грыжесече
ние по Постемпскому, в течение 3-4 дней получали наркотичес
кие обезболивающие средства. Показаниями для их назначения
служили выраженные боли при перемене положения тела и по
стоянные ноющие боли в покое. Интенсивность болей снижа
лась по мере спадения отека тканей в области раны.
По степени выраженности отека тканей в раннем послеопе
рационном периоде также имелись отличия. Отек в ране сопро
вождает любое оперативное вмешательство. Однако он был ме
нее выражен у больных после мини-инвазивной ненатяжной гер
ниопластики и более значительным - после грыжесечения по По
стемпскому. Эти клинические проявления связаны, очевидно, с
отсутствием фактора натяжения сшиваемых тканей, применени
ем атравматичного способа обработки грыжевого мешка и умень
шением размера самой раны.
Малоболезненный послеоперационный период и высокая сте
пень надежности вмешательства при использовании пластичес
кого материала позволяли рано активизировать больных. Через
2-3 часа пациентам разрешали вставать с постели, заблаговре
менно обучая их приемам, облегчающим этот психологически
сложный процесс. Вначале больные ложились на бок (на сторо
ну раны), затем свешивали согнутые ноги с постели и, опираясь
на руки, садились на край кровати. В дальнейшем из положения
сидя переходили в положение стоя. Этот прием уменьшал напря
жение мышц брюшного пресса, поэтому вставание проходило без
существенных болей в ране. После небольшой тренировки с вра
чом пациенты в дальнейшем делали это самостоятельно. Почув-
66
ствовав уверенность в себе и не испытывая тягостных ощуще
ний, они охотно, без посторонних передвигались по палате.
После оперативных вмешательств, выполненных при помо
щи пластики местными тканями (по Постемпскому), столь мало
болезненного послеоперационного периода не наблюдали. Сте
пень выраженности и продолжительность болевого синдрома
была более значительной и зависела от степени натяжения сши
ваемых тканей. В связи с этим физическую активизацию боль
ных начинали лишь на следующий день после операции.
Несмотря на те же щадящие приемы вставания с постели из
положения на боку, они испытывали значительное усиление бо
лей при перемене положения тела. Кроме того, сохранялись но
ющие боли в покое. Даже лежа в постели, пациенты принимали
положение с согнутыми в коленях ногами, чтобы уменьшить на
тяжение тканей в паховой области. Двигательная активность у
таких больных восстанавливалась значительно медленнее и с пре
одолением тягостных ощущений.
Проявления болевого синдрома и двигательная активность мо
гут служить одними из критериев нуждаемости больных в гос
питальном режиме. Подавляющее число больных, оперирован
ных нами методом мини-инвазивной ненатяжной герниопласти-
ки, были выписаны из стационара на следующий день после опе
рации. Они были осмотрены хирургом, им была сделана пере
вязка, из раны удален резиновый дренаж, перед выпиской даны
рекомендации по дальнейшему амбулаторному лечению и конт
рольным осмотрам. Очевидно, что такой подход наиболее целесо
образен.
Как мы убедились, для больных особенно важны первые сут
ки пребывания в стационаре. Здесь возможна любая коррекция
возникших осложнений. Кроме этого, в течение данного време
ни пациенты убеждались, что предполагаемых сильных болей
нет, что они могут самостоятельно ходить, каких-то методов ле
чения, которые можно проводить только в условиях больницы,
не требуется. Исходя из собственных ощущений достаточно бла-
гоприятного послеоперационного периода, они освобождались
от состояния тревоги (стресса), которую испытывали перед опе
рацией. Вместе с тем у них появлялась уверенность, что назна
ченное амбулаторное лечение, соблюдение рекомендаций вра
ча, активный режим и особенно привычные домашние условия бу
дут способствовать скорейшему выздоровлению.
Такое мнение сформулировано нами на основе многочислен
ных бесед с пациентами, большинство из которых выразили удов
летворение новой организационной формой - «хирургией одно
го дня». Только единицы больных испытывали повышенную тре
вогу перед операцией и после ее завершения. С учетом повы
шенного психоэмоционального напряжения их госпитальный ре
жим был продлен до 3 суток, после чего пациенты по их просьбе
были выписаны на амбулаторное лечение.
Шесть больных были выписаны на амбулаторное лечение в
этот же день через несколько часов после операции. Считаем это
возможным, но не самым лучшим решением. Все же очень ко
роткий срок наблюдения не исключает возникновения осложне
ний, например, кровотечения из раны. Нет убежденности, что
рано удаленный резиновый выпускник выполнил свою дренаж
ную функцию и многослойная послеоперационная рана свобод
на от крови и тканевой жидкости. При ранней выписке резко сни
жалась психотерапевтическая эффективность обязательного для
«хирургии одного дня» тесного общения пациента с врачом и ме
дицинским персоналом. Пациенты не успевали четко усвоить не
обходимые рекомендации прохождения послеоперационного
периода. Так, 4 из 6 больных, выписанных в день операции, неод
нократно обращались к хирургу по телефону с различными уточня
ющими вопросами. Поэтому выписку из стационара в день опе
рации мы считаем возможной, но не обязательной.
С другой стороны, целесообразность выписки из стационара
на следующий день после герниопластики по Постемпскому весь
ма сомнительна. Все больные, оперированные по этому методу,
испытывали выраженный болевой синдром, ограниченную дви
гательную активность, потребность применения эффективных
68
обезболивающих средств, а в ряде наблюдений - необходимость
ухода со стороны родственников. Кроме того, ранняя выписка
не исключала высокого риска осложнений.
В наших наблюдениях средний койко-день у больных, опе
рированных по методу Постемпского, составил 8,7±0,08 дня.
В отличие от этого, средний койко-день у пациентов, которым
выполнена мини-инвазивная ненатяжная герниопластика, соста
вил 1,8±0,09 дня.
Очевидно, что в связи с малоболезненным послеоперацион
ным периодом и ранней двигательной активностью больных, опе
рированных по методике мини-инвазивной ненатяжной пласти
ки пахового канала, ее следует отнести к технологии, наиболее
адаптированной и отвечающей клиническим условиям «хирур
гии одного дня».
Мини-инвазивная ненатяжная герниопластика имела опреде
ленные преимущества. Щадящий разрез и атравматичный спо
соб обработки грыжевого мешка уменьшали проявления болево
го синдрома. Но в более значительной степени снижала его
пластика «без натяжения» (tension free). Фиксация имплантата в на
шей модификации - путем подшивания не только к мышечной
ткани, но и с использованием всего мышечно-апоневротического
комплекса, - создавала новую точку прикрепления мышц. При этом
косая и поперечная мышцы оставались в состоянии расслабления,
что обеспечивало фактическое отсутствие болезненности, особен
но в состоянии покоя. При перемене положения тела боли в ране
возникали, но они были незначительными и существенно меньшими,
чем у больных после пластики по Постемпскому.
Через несколько часов после операции (обычно через 2-3 часа)
больные могли самостоятельно ходить, не испытывая значитель
ных болевых ощущений. Не склонялись набок, чтобы умень
шить натяжение тканей, а держали тело в распрямленном состо
янии. Наркотических обезболивающих средств не требовалось.
Психологического дискомфорта пациенты не испытывали и уве
ренно поддерживали решение о дальнейшем их пребывании на
амбулаторном режиме.
69
К л и н и ч е с ки й п р и м е р. Бол ь н о й К., 47 лет, врач-хи р у рг п о с п еци
альн о с т и , пос т у п ил в стаци о н ар хи р у ргии одн о г о д н я 2 0 .0 4 .2 0 0 4 г. с
диагнозом правосторонняя в п р авим ая косая п ахова я гры жа. 2 0 .04.04 г.
под п р о водниковой анесте зи е й п о Ти м ош и ну п рои зв е д е н а м и ни-ин-
вазивная ненатяж н а я герни о п ластика поли п р опилен о в ы м тран с п лан
тато м без у д а л ен и я грыж е в о г о мешка. В ремя операции 50 минут. О п е
рац и я про ш ла б е з о с о бенн о стей. Ч е рез 3 часа п осле вм е ш ател ь с т в а
начал ув е р е н н о ходить, испы тывая л и ш ь незначительн ы е боли в р а н е.
С учетом ум е р енно го д и с к омф орта в с в о е м состоян и и настоял о в ы
писке д о мой в день операции . Н а с л е д ую щ и й день, 2 1.0 4 .04 г., в ы ш ел
на р аб о т у , где сразу ж е начал исп о л нять вр а ч е б н ы е о б язанности , в
том числе и в опер а ц и онн о й . 2 1 .0 4 .0 4 г. сам о стоятельн о п р о извел
опер ац и ю высокой к а т е гор и и слож ности . В дальн е й ш е м о б езбол и
ваю щ и х средств не пр и н им а л , т ак как не исп ы ты в а л в э том по т р еб
ности. П род о л жал р а б отать. З а ж и в л е н ие п р о ш л о п е р в и чны м н атя
ж ени е м ; ш вы с н яты на 8 сутк и . В ы з д оро в лен и е. О см отрен чер е з
1 го д. Ж а л о б н е п р е д ъ являет; рец и д и ва нет.
Данный клинический пример демонстрирует несколько за
вышенную оценку пациентом своего состояния. Безусловно,
что врачебные рекомендации не содержали требования про
должать производственную деятельность. Как и всем пациен
там, оперированным методом мини-инвазивной ненатяжной
герниопластики, этому больному был рекомендован щадящий
двигательный режим в течение двух недель. Именно в тече
ние этого периода сетчатый имплантат активно прорастает
соединительно-тканными волокнами и прочно врастает в ок
ружающие ткани. Начиная с этого периода, мы обычно разре
шали больным расширять двигательный режим, приступать к
умеренным физическим нагрузкам.
Таким образом, малоболезненный ранний послеоперацион
ный период можно отнести к благоприятным факторам ненатяж
ной пластики, особенно выполненной из малого доступа. Дру
гим положительным фактором пластики полипропиленовым им
плантатом являлась ее надежность.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана