Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1659_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
4.2. Особенности мини-инвазивной
ненатяжной паховой герниопластики
Прототипом предлагаемой нами операции являлась методи
ка эндоскопической герниопластики пахового канала, предложен
ная A. Darzi в 1993 году. В отличие от других эндоскопических
способов, автор выполнял операцию из наружного доступа в па
ховой области. При ее освоении мы столкнулись с определенны
ми трудностями.
В частности, из рекомендуемого A. Darzi мини-разреза дли
ной 2 см, особенно у тучных пациентов, выделение семенного
канатика и выведение его в рану на держалке всегда представля
ет трудную задачу, несмотря на использование видеохирургичес
кого оборудования. Весь периметр семенного канатика визуали
зировать на экране монитора невозможно, а проведение диссек
тора под семенной канатик без зрительного или тактильного кон
троля представляется опасным из-за возможности расслоения се
менного канатика, повреждения грыжевого мешка и его содер
жимого, травматизации семенных сосудов. Дополнительные труд
ности создает предлагаемое автором неполное рассечение апо
невроза наружной косой мышцы живота, что в значительной сте
пени уменьшает рабочее пространство операционного поля и
препятствует выполнению важного хирургического приема - до
стижению смещаемости раневой апертуры.
Ненатяжная пластика полипропиленовым имплантатом по
A. Darzi производится с помощью аппаратного скрепочного
шва грыжевым степлером. В зоне фиксации протеза к пупар
товой связке механический шов удобен и легко контролиру
ем. По верхнему контуру протеза фиксацию его проводят к
внутренней косой мышце и поперечной фасции. Однако конт
ролировать качество таких швов затруднительно. К тому же
фиксация имплантата к мышечной ткани и перерастянутой
поперечной фасции, то есть к тканям, не имеющим существен
но выраженных прочностных характеристик, может оказать
ся недостаточно надежной.
Рис. 26. Выведение семенного канатика в рану
Рис. 27. Завершение нижней фиксации трансплантата
подшиванием к лонному бугорку и пупартовой связке
5 2
Операция A. Darzi, несмотря на ее привлекательность, эконо
мически затратна. Для ее выполнения необходимо дорогостоя
щее эндохирургическое оборудование и инструменты, сшиваю
щие аппараты и подъемники тканей. Однако основная цель - вы
полнение ненатяжной пластики из мини-разреза без вхождения
в брюшную полость при паховой грыже - автором была успеш
но достигнута.
С учетом изученного материала и тех трудностей, которые
нам пришлось испытать в ходе освоения операции, мы вне
сли ряд дополнений и изменений в методику, предложенную
A. Darzi, сохранив основной принцип вмешательства - мини-
инвазивность. Согласно ранее представленной классификации,
открытые операции через разрез, не превышающий 5 см, от
носим к м ини-инвазивным.
В нашей методике был видоизменен доступ к паховому ка
налу. Для этого мы делаем кожный разрез длиной 3 см и, что
важно, апоневроз наружной косой мышцы рассекаем от на-
Рис. 28. Завершение латеральной фиксации с формированием
внутреннего отверстия пахового канала
Рис. 29. Ушитая рана с резиновым выпускником
ружного кольца пахового канала до проекции внутреннего пахо
вого отверстия. Тем самым максимально открываем переднюю
стенку пахового канала и увеличиваем рабочее пространство для
мобилизации семенного канатика на всем его протяжении. Вы
деление передней и боковых стенок пахового канала тупым и
острым путем проходит без затруднений. Некоторые сложности
возникают при отделении семенного канатика от задней стенки.
Однако разрез длиной 3 см обеспечивает проникновение пальца
в рану, а дальнейшее его продвижение разрушает рыхлые сраще
ния между семенным канатиком и задней стенкой пахового кана
ла (поперечной фасцией). Полного отделения, как правило, дос
тигнуть не удается, но остающаяся узкая полоска сращений не
препятствует проведению диссектора под семенной канатик и
взятию его на держалку. Это создает удобную позицию для окон
чательной мобилизации семенного канатика на всем протяжении
пахового канала. Мобильность является важным моментом опе
рации, так как позволяет легко отводить семенной канатик в ту
или иную сторону, открывая пространство для оперативного дей
ствия на последующих этапах вмешательства.
54
Полное рассечение апоневроза наружной косой мышцы не
только облегчает выделение семенного канатика, но и увеличи
вает подвижность раневой апертуры и приближение ее к зоне
хирургических манипуляций. Этот хирургический прием способ
ствует сохранению адекватной освещенности глубоких отделов
операционного поля. Полное рассечение апоневроза наружной
косой мышцы не влияет на качество операции, так как при нена
тяжной пластике укреплению подлежит задняя стенка пахово
го канала. Лоскуты наружного апоневроза используем только для
укрытия семенного канатика. Апоневроз сшиваем край в край
без натяжения. Диаметр формируемого при этом наружного па
хового кольца не имеет практического значения.
Таким образом, смещаемость раневой апертуры, рассече
ние наружного апоневроза, мобильность семенного канатика,
использование мини-лифтингового устройства и специальной
иглы создают адекватные условия для фиксации сетчатого
трансплантата с помощью ручных швов. Их наклыдываем фак
тически все время под визуальным контролем и, в отличие от
аппаратного шва, с сохранением тактильного чувства хирур
га. При вшивании полипропиленового протеза используем
ткани с высокими прочностными характеристиками (пупар-
това связка, лонный бугорок, влагалище прямой мышцы жи
вота, мышечно-апоневротический комплекс из внутренней
косой мышцы и апоневроза наружной косой мышцы живота).
Считаем такой подход к пластике целесообразным.
Таким образом, предлагаемая технология мини-инвазивной
ненатяжной герниопластики содержит ряд преимуществ. Это вы
ражается, в первую очередь, в полном исключении дорогостоя
щего эндоскопического оборудования (лапароскопической стой
ки). Операция выполняется с помощью стандартного набора об
щехирургических инструментов, что особенно важно для рабо
ты в условиях «хирургии одного дня». Как известно, при таких
организационных условиях имеется много клинически привле
кательных моментов как для больных, так и для хирургов. Од
ним из решающих факторов является экономическая целесооб-
разность и значительное удешевление хирургической койки. Для
герниопластики это особенно ощутимо именно при использова
нии дорогих эндоскопических устройств.
В России первые лапароскопические операции при паховой
грыже выполнены А.Д. Тимошиным и В. Луцевичем в 1992 году.
С момента первых сообщений (L.W. Poop, 1990; R. Ger, 1990)
о результатах таких операций накоплен значительный опыт
эн до ск оп и ческо й ге рн и оп ла ст ик и (J.D . C o rb itt et a l.;
1991; D evil, 1991; H.J. M eyer, 1992; M.E. A uregui et al.,
1992; G. Fromont, Leroy J., 1993; Sandrichler P. et al., 1994; G.S
Ferzli, 1999; Leibletal, 1999; E. Stark et al., 1999; A. Weber-Sanchez et
al., 1999; Browne et al., 2000).
Опыт указанных хирургов свидетельствует о снижении чис
ла рецидивов при паховых грыжах до 2-5%, а частоты осложне
ний до 2%. При этом, однако, изменилась структура осложне
ний. Это связано со спецификой и техническими приемами вме
шательств. Сравнительно редкие осложнения отличались, одна
ко, значительной тяжестью, что было связано с повреждением
мочевого пузыря, травматизацией стенки кишки, семявыносяще-
го протока, эпигастральных сосудов. Такие осложнения могут
носить фатальный характер.
Техника лапароскопической герниопластики непроста для
освоения. Именно в начальном периоде ее развития возникало наи
большее число осложнений и рецидивов, 7,4 - 12,5% (M.S. Kavic,
1993; Р. Sandlicher et al., 1994; G.L. Beets, 1997; G.Champoult et al.,
1998). Рецидивы были обусловлены недостаточной фиксацией
имплантата или несоответствующими его размерами (J.C. Lantis
et al., 1999).
Все эндоскопические герниопластики производили под эн-
дотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.
Безальтернативность выбора анестезии еще более ограничива
ла использование метода в условиях хирургии одного дня. Значи
тельно возрастала затратность вмешательств. Создавалась необ
ходимость включения в работу еще одной специализированной
службы - анестезиологической. В значительной степени нару-
56
шалея один из важных принципов организации хирургии одного
дня - минимизация хирургической и анестезиологической аг
рессии.
Всех этих недостатков лишена методика мини-инвазивной не
натяжной герниопластики, которую производим под местным или
проводниковым обезболиванием, без внедрения оптики и инст
рументов в брюшную полость, посредством наружного доступа
в паховой области.
До недавнего времени «золотым стандартом» в хирургии па
ховой грыжи считалась операция Э. Шолдиса, разработанная в
1944 году. С течением времени она претерпела изменения. Так,
использование металлических нитей заменено современными не-
рассасывающимися синтетическими материалами. По результа
там лечения был сделан вывод о нецелесообразности примене
ния третьего и четвертого ряда непрерывных швов. В итоге двух
рядная методика вытеснила классический вариант операции без
снижения качества лечения (G. Wants, 1989).
В настоящее время популярность операции Э. Ш олдиса
снизилась. Параллельно этому заслуженный авторитет при
обрела методика ненатяжной пластики по И.Л. Лихтенш тей
ну. Широкое внедрение ее началось с 1989 года после опубли
кования автором концепции герниопластики без натяжения
(tension-free). Пластику задней стенки пахового канала он про
изводил полипропиленовым трансплантатом. Метод имеет па
тогенетическое обоснование, техника его доступна большин
ству хирургов, операция может быть выполнена под местной
анестезией. Ч исло рецидивов по данным большинства хи
рургов составило 1-1,5% (J.L. Lichtenstein et al., 1989; R.K. Amid
et al., 1995; P. Hernandes-Granados et al., 2000).
Способ герниопластики по Лихтенштейну заключается в сле
дующем (рис. 30-34). Выполняют типичный разрез паховой об
ласти длиной 10 см. После рассечения апоневроза наружной ко
сой мышцы выделяют паховую связку, край внутренней косой и
поперечной мышц, край влагалища прямой мышцы и лонный бу
горок. Обработанный грыжевой мешок отсекают или инвагини-
руют, а семенной канатик острым путем отделяют от подлежа-
щих тканей на всем протяжении и берут на держалку. При зна
чительном расширении внутреннего пахового кольца наклады
вают несколько швов на поперечную фасцию для его сужения.
Способ Лихтенштейна
Рис. 30. Наложение швов
на поперечную фасцию при косой
паховой грыже
Рис. 31. Восстановленное внутреннее
паховое кольцо при косой паховой
грыже
Рис. 32. Вправление грыжевого Рис. 33. Ушивание поперечной фасции
мешка при прямой паховой грыже над вправленным грыжевым мешком
при прямой паховой грыже
Для пластики используют полипропиленовый трансплантат
стандартного размера 8x13 или несколько уже. На медиальном крае
сетки острые углы закругляют, латеральный край рассекают вдоль
для получения двух лоскутов, широкого - вверху (из 2/3 ширины) и
узкого - внизу (1/3 ширины). Отмоделированный таким образом
протез укладывают на заднюю стенку пахового канала под семен
ной канатик. Непрерывной синтетической нитью (полипропилен)
протез фиксируют к краю влагалища прямой мышцы живота, за
тем к лонному бугорку без захвата надкостницы, к связке Купера и
далее - к паховой связке до уровня внутреннего отверстия пахово
го кольца (рис. 33). Между рассеченными лоскутами протеза ук
ладывают семенной канатик, вокруг которого лоскуты сшивают
между собой, чтобы отверстие, в котором проходит канатик, было
не более 1 см в диаметре. Оба лоскута заправляют под апоневроз
наружной косой мышцы. Верхний край сетки фиксируют поверх
внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными швами. При
этом щадят подвздошно-паховый нерв. Затем формируют пере
днюю стенку пахового канала, сшивая рассеченный апоневроз край
в край без натяжения.
В 1995 году взамен плоских трансплантатов была предложе
на герниопластика посредством синтетических протезов, назы
ваемых проленовой герниосистемой (PHS). Она состоит из двух
слоев проленовой сетки, каждый из которых фиксируют под- и
над поперечной фасцией. Во многих отношениях эта операция
59
является аналогичной герниопластике по Лихтенштейну, но име
ет некоторые технические особенности (A. Gilbert et al., 1995).
В настоящее время имеются и другие протезирующие мате
риалы и методы их фиксации. Эти вмешательства в настоящее
время являются наиболее востребованными, так как обеспечива
ют хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
При сравнительной оценке операции Лихтенштейна и пред
лагаемой нами мини-инвазивной ненатяжной герниопласти-
ки имеется ряд отличий. Главное заключается в том, что пред
лагаемая нами методика - это мини-инвазивная технология,
когда операция выполняется из разреза до 3 см. Для операции
Лихтенштейна рекомендуется разрез в паховой области около
10 см. Данное различие является существенным для хирургии
одного дня, поскольку внедрение и использование щадящих
операций с наименьшей хирургической агрессией является
наиболее важным условием ее развития. Ф актически ранняя
выписка больных из стационара зависит не столько от орга
низационной формы работы, сколько от технологий, обес
печивающих более благоприятное и малоболезненное течение
послеоперационного периода, в сравнении с другими методи
ками этих же операций.
В предлагаемой нами методике эти условия в значитель
ной степени соблюдены. Особое значение при этом приобре
тает атравматичная обработка грыжевого мешка. Кроме того,
фиксация имплантата отличается более высокой степенью на
дежности. Это связано с тем, что в фиксирующие швы мы все
гда вовлекаем ту ткань, которая наиболее устойчива к механи
ческой нагрузке. Такими качествами в паховой области обла
дает ткань наружного апоневроза.
При операции Лихтенштейна верхний край протеза фик
сируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 от
дельными узловатыми швами (рис. 33-34). Как известно, мыш
цы очень нежны и ранимы, быстро подвергаются атрофии,
рубцовому перерождению, что при тугом затягивании узла
может привести к прорезыванию шва. Медиальная фиксация
60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана