Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Факультетская педиатрия. Учебное пособие
.pdf
Рестриктивная вентиляционная недостаточность является след!
ствием процессов, ограничивающих растяжимость легких и умень!
шающих легочные объемы: пневмосклероз, спайки, резекции лег!
ких и т. д.
Комбинированная вентиляционная недостаточность возника!
ет при сочетании рестриктивных и обструктивных нарушений.
Альвеореспираторная недостаточность — нарушение легочно!
го газообмена вследствие уменьшения диффузионной способно!
сти легких, неравномерности распределения вентиляции и вен!
тиляционно!перфузионных отношений легких.
Критерии диагностики
Дыхательная недостаточность I степени: одышка без участия
вспомогательной мускулатуры, в покое отсутствует; непостоян!
ный периоральный цианоз, повышающийся при беспокойстве,
исчезает при дыхании 40—50%!ным кислородом, бледность лица,
беспокойство, раздражительность, АД нормальное или умеренно
повышено. Показатели внешнего дыхания: минутный объем ды!
хания (МОД) увеличен, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) сниже!
на, резерв дыхания (РД) снижен, объем дыхания (ОД) несколько
снижен, дыхательный эквивалент (ДЭ) повышен, коэффициент
использования кислорода (КИО
2
) снижен. Газовый состав крови,
кислотно!основное состояние (КОС): газовый состав крови в по!
кое не изменен, либо насыщение крови кислородом умеренно
снижено до 90% П/Д (норма 80—100 мм рт. ст.), при дыхании 40—
50%!ным кислородом возрастает до нормы; напряжение углекис!
лого газа в крови в пределах нормы (30—40 мм рт. ст.); значитель!
ных изменений КОС не отмечается.
Дыхательная недостаточность II степени: одышка в покое по!
стоянная, с участием вспомогательной мускулатуры, втяжение уступ!
чивых мест грудной клетки может быть с преобладанием вдоха
или выдоха; отношение П/Д 2—1,5 : 1, тахикардия; цианоз перио!
ральный, лица, рук не исчезает при дыхании 40—50%!ным кисло!
родом. Генерализованная бледность кожи, потливость, бледность
ногтевых лож. АД повышено; вялость с кратковременными пе!
риодами беспокойства. Показатели внешнего дыхания: МОД уве!
личен, ЖЕЛ снижена более чем на 25—30%, ОД и РД снижены до
50%, ДЭ значительно повышен, что указывает на выраженное сни!
жение утилизации кислорода в легких. Газовый состав крови,
КОС: кислородное насыщение крови составляет 70—85%, т. е.
71
снижается до 60 мм рт. ст.; нормокапния или гиперкапния выше
45 мм, дыхательный или метаболический ацидоз: рН 7,34—7,25
(норма 7,35—7,45), дефицит оснований (BE) увеличен.
Дыхательная недостаточность III степени: выраженная одышка,
частота дыханий более 150% от нормы, апериодическое дыхание,
периодически брадипное, несинхронизация дыхания, парадоксаль!
ное дыхание; уменьшение или полное отсутствие дыхательных шу!
мов на вдохе. Отношение П/Д варьирует; цианоз генерализован!
ный, возможна генерализованная бледность, мраморность кожи,
липкий пот, АД снижено; сознание и реакция на боль подавлены,
снижение тонуса скелетных мышц, судороги, кома. Показатели вне!
шнего дыхания: МОД снижен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на
50%, РД равен 0. Газовый состав крови, КОС: насыщение крови кис!
лородом ниже 70% (40 мм рт. ст.); декомпенсированный смешан!
ный ацидоз: рН менее 7,2, BE более 6—8, гиперкапния более 70 мм
рт. ст., уровень бикарбонатов и буферных оснований снижен.
Дифференциальная диагностика дыхательной недостаточно!
сти проводится на основании сопоставления клинических данных
и показателей функций внешнего и тканевого дыхания. При раз!
витии ДН, не превышающей II степень, необходимо выяснить ве!
дущую причину. При нарушении альвеолярной вентиляции диф!
ференцируют признаки угнетения центральной нервной системы,
нарушения нервно!мышечной регуляции дыхания рестриктивных
процессов. При развитии симптомов обструкции дыхательных
путей необходимо различать заболевания и состояния, обусловли!
вающие высокую обструкцию (эпиглотит, острый стенозирую!
щий ларинготрахеит, аллергический отек гортани, инородное тело)
и низкую обструкцию (бронхит, бронхиолит, приступ бронхиаль!
ной астмы и астматический статус, недостаточность кровообра!
щения с явлениями застоя в малом круге).
Лечение
Направления лечения следующие:
1) создание микроклимата (проветривание, увлажнение, аэ!
роионизация);
2) поддержание свободной проходимости дыхательных пу!
тей (отсасывание слизи, бронхолитические, отхаркивающие
средства, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж с по!
стуральным дренажем);
72
3) оксигенотерапия (через маску, носоглоточный катетер, кис!
лородная палатка, ИВЛ, гипербарическая оксигенация);
4) спонтанное дыхание под истинным положительным дав!
лением;
5) нормализация легочного кровотока (эуфиллин, пентамин,
бензогексоний);
6) коррекция КОС;
7) для улучшения утилизации тканями кислорода глюкозо!ви!
тамино!энергетический комплекс (глюкоза 10—20%!ная, аскор!
биновая кислота, кокарбоксилаза, рибофлавин, цитохром С,
пантотенат кальция, унитиол);
8) лечение основного заболевания и сопутствующих патоло!
гических состояний.
ЛЕКЦИЯ № 8. Заболевания почек у детей.
Клиника, диагностика, лечение
Классификация болезней почек у детей следующая.
1. Наследственные и врожденные нефропатии:
1) при анатомических аномалиях строения почек и органов
мочевыделения:
а) пороки развития почек: количественные (агенезия, апла!
зия, добавочные почки); позиционные (дистопия, нефроп!
тоз, ротация); формальные (подковообразная, S! и L!образ!
ные почки);
б) пороки развития мочеточников;
в) аномалии строения мочевого пузыря и уретры;
г) аномалии строения и расположения почечных сосудов,
включая лимфатическую систему;
д) аномалии иннервации мочевыделительной системы
с синдромом нейрогенного мочевого пузыря;
2) нарушения дифференцировки почечной структуры:
а) с кистами;
б) без кист;
3) наследственный нефрит (без тугоухости, с тугоухостью);
4) туболопатии;
5) дисметаболические нефропатии с кристаллуриями (окса!
латурия, уратурия);
6) нефро! и уропатии при хромосомных болезнях;
7) амилоидоз;
8) эмбриональные опухоли.
2. Приобретенные заболевания почек и органов мочевыделения:
1) гломерулонефрит;
2) интерстициальный нефрит;
3) пиелонефрит;
4) инфекция мочевыводящего тракта;
5) опухоли почек;
6) травмы почек и мочевыделения;
7) мочекаменная болезнь;
8) вторичные заболевания почек при острых инфекциях, са!
харном диабете, ожоговой болезни.
74
1. Пиелонефрит. Острый пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание,
поражающее паренхиму почек, преимущественно с поражением
интерстициальной ткани.
Этиология
Причины: инфекция, нарушение уродинамики, нарушение им!
мунитета. Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной палочкой,
протеем, энтерококком, стрептококками, стафилококками. У некото!
рых больных с острым пиелонефритом и у 2/3 больных с хрониче!
ским пиелонефритом микрофлора смешанная. В течение лечения
микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняется, по!
этому необходимо повторять посевы мочи для определения аде!
кватных уроантисептиков.
Патогенез
Развитие пиелонефрита в большой степени зависит от общего
состояния макроорганизма, от снижения его иммунобиологиче!
ской реактивности. Инфекция попадает в почку, лоханку, затем
в ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем из нижних
мочевыводящих путей по стенке мочеточника, по его просвету
при наличии ретроградных рефлюксов. Особое значение в фор!
мировании пиелонефрита имеет стаз мочи, нарушение венозного
и лимфатического оттока из почки.
По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит; по
периоду: обострение, частичную ремиссию, полную клинико!ла!
бораторную ремиссию.
Клинические проявления
Заболевание начинается остро с повышения температуры тела
до 40 °С, озноба, потливости, бледности кожных покровов и сли!
зистых оболочек, боли в поясничной области; резкая болезнен!
ность в реберно!позвоночном углу; слабость, жажда, дизурия или
поллакиурия, болезненное мочеиспускание. Присоединяющаяся
головная боль, тошнота, рвота, что говорит о быстро нарастающей
интоксикации. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает по!
ложительным. При двустороннем остром пиелонефрите может раз!
виваться почечная недостаточность.
Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, нек!
розом почечных сосочков.
75
Диагноз
На основании анамнеза, учитывая ранее перенесенный острый
гнойный процесс или имеющиеся хронические заболевания.
Клинико!лабораторные данные: в анализе крови отмечаются нейт!
рофильный лейкоцитоз, анемия, анэозинофилия, повышение СОЭ;
в анализе мочи — лейкоцитурия, пиурия с умеренной протеинурией
и гематурией; в пробе по Зимницкому — снижение плотности мочи
в течение суток; в пробе по Нечипоренко — лейкоцитоз; в биохими!
ческом исследовании крови — увеличение содержания сиаловых
кислот, креатинина, мочевины, появление С!реактивного белка.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить увеличение одной
из почек в объеме, при проведении экскреторной урографии — рез!
кое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании, от!
сутствие или более поздние сроки появления тени мочевыводящих
путей на стороне поражения. Ультразвуковое исследование почек,
экскреторная пиелография (изменение чашечно!лоханочной си!
стемы). При микционной уретрографии выявление анатомических
и функциональных особенностей, наличие рефлюксов.
Лечение
Задачи в лечении: ликвидация и уменьшение микробно!воспа!
лительного процесса в почечной ткани и мочевых путях; норма!
лизация обменных нарушений и функционального состояния почек;
стимуляция регенераторных процессов; уменьшение склеротиче!
ских процессов в интерстициальной ткани.
В остром периоде показан стол № 7а, потребление до 2 л жид!
кости в сутки. Назначают рациональное питание с целью умень!
шения нагрузки на транспортные системы канальцев и коррек!
цию обменных нарушений. Затем диету расширяют, увеличивая
в ней содержание белков и жиров. Проводят правильную органи!
зацию общего и двигательного режима, обеспечивающего умень!
шение функциональной нагрузки на почки и улучшение элими!
нации из организма продуктов обмена.
Проводится ранняя санация очагов инфекции, способствую!
щих возникновению и прогрессированию заболевания. Восстано!
вление пассажа мочи, крово!, лимфообращения в почечной ткани.
Для улучшения местного кровообращения, уменьшения болевого
синдрома используют тепловые процедуры (грелки, согревающие
компрессы, диатермия поясничной области). Если боли не стиха!
ют, то применяют спазмолитики. Проводится антибактериальная
терапия налидиксовой кислотой (невиграмон, неграм), курс ле!
76
чения которой должен продолжаться не менее 7 дней (по 0,5—1 г
4 раза в день), нитроксолином (5!НОК), назначаемым по 0,1—
0,2 г 4 раза в день в течение 2—3 недель, производными нитрофу!
рана (фурадонин по 0,15 г 3—4 раза в день, лечение проводится
5—8 дней). Применение этих препаратов должно чередоваться.
Нельзя одновременно применять налидиксовую кислоту и ни!
трофурановые препараты, так как при этом ослабляется антибак!
териальный эффект.
Эффективно сочетанное лечение антибиотиками и сульфани!
ламидами. Антибиотики подбирают в зависимости от чувстви!
тельности к ним микрофлоры. Назначают препараты группы пе!
нициллинов ампициллин, препараты аминогликозидного ряда,
сульфаниламиды длительного действия.
Фитотерапия. Проводится симптоматическая и заместитель!
ная терапия при развитии признаков почечной недостаточности.
2. Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит является следствием неизлечен!
ного острого пиелонефрита и может протекать без острых явле!
ний с начала заболевания.
Клинические проявления
Односторонний хронический пиелонефрит проявляется тупой
постоянной болью в области поясницы на стороне пораженной
почки. Дизурические расстройства у большинства больных отсут!
ствуют.
Диагноз
Диагностика проводится на основании анамнеза, клиниколабора!
торных данных, в анализе крови отмечается нейтрофильный лейко!
цитоз. При анализе мочи в осадке выявляется преобладание лейкоци!
тов над другими форменными элементами мочи. Относительная
плотность мочи сохраняется нормальной. Одним из симптомов за!
болевания является бактериурия, если число бактерий в 1 мл превы!
шает 100 000, необходимо определять чувствительность к антибиоти!
кам и химиопрепаратам. Наиболее частым симптомом хронического
пиелонефрита, особенно двустороннего процесса, является арте!
риальная гипертензия. Функциональное состояние почек опреде!
ляют с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, кли!
ренс!методов. При хроническом пиелонефрите рано нарушается
концентрационная способность почек, а азотовыделительная
77
функция действует на протяжении многих лет. При инфузионной
урографии определяется концентрационная способность почек, за!
медленное выделение рентгеноконтрастного вещества, деформация
чашечек, локальные спазмы, деформация лоханок. Затем спастиче!
ская фаза сменяется атонией, лоханка и чашечка расширяются.
При дифференциальной диагностике с хроническим гломеру!
лонефритом большое значение имеет характер мочевого синдрома
с преобладанием лейкоцитуриии над гематурией, наличие актив!
ных лейкоцитов, значительная бактериурия при пиелонефрите,
данные экскреторной урографии. Нефротический синдром свиде!
тельствует о наличии гломерулонефрита. При артериальной ги!
пертензии проводят дифференциальную диагностику между пие!
лонефритом и гломерулонефритом.
Лечение
Лечение хронического пиелонефрита должно проводиться
длительно. Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов
(фурадонин, фурадантин и др.), 5!НОК, налидиксовой кислоты
(неграм, невиграмон), сульфаниламидов (уросульфан, атазол и др.),
попеременно чередуя их. Одновременно рекомендуется проводить
лечение клюквенным соком или экстрактом. При неэффективности
лекарственных средств во время обострения заболевания использу!
ют антибиотики широкого спектра действия. Перед назначением
антибиотиков каждый раз необходимо определять чувствительность
к нему микрофлоры.
3. Гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит
Гломерулонефрит — это иммуноаллергическое заболевание,
характеризующееся преимущественным поражением сосудов клу!
бочков, протекает в виде острого или хронического процесса с ре!
цидивами и ремиссиями.
Варианты гломерулонефрита:
1) нефритический — проявляется гематурией, протеинурией,
гипертензией, олигурией, цилиндурией, лейкоцитурией, ги!
поволемией, гипокомплементемией, энцефалопатией;
2) нефротический — высокая протеинурия, отеки, гипопро!
теинемия, возможна артериальная гипертензия, эритроциту!
рия, азотемия;
3) смешанный — выраженный нефротический синдром, зна!
чительная гематурия, гипертензия;
78
4) гематурический — в мочевом синдроме преобладает гема!
турия;
5) изолированный — мочевой синдром проявляется экстра!
ренальными симптомами, которые выражены незначительно.
Острый гломерулонефрит — это циклически протекающее
инфекционно!аллергическое заболевание почек, развивающееся
чаще через 1—3 недели после перенесенного инфекционного за!
болевания (чаще стрептококковой этиологии). Острый гломеру!
лонефрит может возникнуть в любом возрасте, но чаще до 40 лет.
Этиология и патогенез
Заболевание развивается после перенесенных ангин, тонзил!
литов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины и др.
Большую роль в возникновении гломерулонефрита играет 12 β!ге!
молитический стрептококк группы А, пневмококк, респиратор!
ные вирусы, паразитарная инвазия, переохлаждение, травмы. Воз!
можно возникновение под влиянием вирусной инфекции после
введения сывороток или вакцин (сывороточный, вакцинный неф!
рит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснаб!
жения почек и оказывает выраженное влияние на течение иммуно!
логических реакций.
Общепринятым является представление о гломерулонефрите
как об иммунокомплексной патологии, появлению симптомов пос!
ле перенесенной инфекции предшествует длительный скрытый
период, во время которого происходит изменение реактивности ор!
ганизма с образованием антител к микробам или вирусам. Комп!
лексы антиген!антитело при взаимодействии с комплементом от!
кладываются на поверхности базальной мембраны капилляров
преимущественно в клубочках.
Клинические проявления гломерулонефрита у детей следующие.
1. Экстраренальные:
1) нервно!вегетативный синдром: недомогание анорексия, вя!
лость, тошнота, рвота, плохой аппетит, головная боль;
2) кардиоваскулярный синдром — гипертензия, приглушен!
ность тонов сердца, шумы и акценты тонов сердца, увеличе!
ние размеров печени;
3) отечный синдром проявляется пастозностью, ограничен!
ными или генерализованными отеками.
2. Ренальные проявления:
1) мочевой синдром — олигурия, протеинурия, гематурия, ци!
линдурия, транзитоная, лимфоцитарно!мононуклеарная лей!
коцитурия;
79
2) болевой синдром проявляется болью в области поясницы
или недифференцированной болью в животе;
3) синдром почечной недостаточности — азотемия, прояв!
ляется тремя основными симптомами: отечным, гипертониче!
ским и мочевым.
Диагностика
В моче находят белок и эритроциты. Количество белка в моче от
1 до 10 г/л. Небольшая протеинурия может быть от начала заболева!
ния, а может и отсутствовать. Гематурия — обязательный признак
острого гломерулонефрита, бывает макрогематурия и микрогема!
тия, иногда количество эритроцитов не превышает 10—15 в поле
зрения. Цилиндурия не обязательный признак гломерулонефрита.
Лейкоцитурия бывает незначительной, однако иногда обнаружи!
вают от 20—30 и более в поле зрения. При этом всегда количество
эритроцитов преобладает над лейкоцитами, что наиболее точно
можно выявить при подсчете форменных элементов осадка мочи,
используя методики Аддиса—Каковского и Нечипоренко. Олигу!
рия (количество мочи 400—700 мл в сутки) — первый симптом остро!
го нефрита. В анализе крови уменьшается содержание гемоглобина
и число эритроцитов, определяется повышение СОЭ, незначи!
тельный лейкоцитоз. Проводят пробу Реберга, Мак!Клюра—Ол!
дрича. Исследуют функцию проксимальных извитых канальцев,
экскреторную урографию, проводя ультразвуковое исследование
почек, радиоизотопную ренографию.
Различают две формы острого гломерулонефрита: цикличе!
скую и период выздоровления. Циклическая форма развивается
быстро и характеризуется появлением отеков, одышки, головной
боли, боли в поясничной области и уменьшение количества мочи.
При исследовании мочи можно выявить протеинурию и гемату!
рию. Повышается артериальное давление. Отеки держатся 2—3 не!
дели, в течении болезни наступает перелом, развивается полиурия,
снижается артериальное давление. Период выздоровления сопро!
вождается хорошим самочувствием больного и полным восстанов!
лением работоспособности, но длительно можно наблюдать не!
большую протеинурию и остаточную гематурию.
Дифференциальный диагноз проводится между острым гломеруло!
нефритом и обострением хронического гломерулонефрита, большое
значение имеет уточнение срока от начала возникновения инфек!
ционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром
этот срок составляет 1—3 недели, а при обострении хронического
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]