Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Факультетская педиатрия. Учебное пособие
.pdf
1. Болезни обмена аминокислот
Наследственные заболевания, в которых нарушен транспорт ами!
нокислот через слизистую кишечника и канальцы почек или изменен
их катаболизм вследствие дефицита ферментов или коферментов.
Общие критерии диагностики для нарушений обмена амино!
кислот требуют дополнительного лабораторного обследования:
1) сочетание умственной отсталости с патологией зрения (го!
моцистинурия, недостаточность сульфитоксидазы);
2) умственная отсталость и судорожный синдром (некетоти!
ческая гиперглицинемия, карнозинемия, фенилкетонурия, ар!
гинин!янтарная ацидурия, цитруллинемия, недостаточность
орнитинтранскарбамилазы, гиперлизинемия I и II типа);
3) наличие измененного цвета и запаха мочи (фенилкетону!
рия, алкаптонурия, болезнь мочи с кленовым запахом);
4) поражение печени и центральной нервной системы (арги!
ниемия);
5) сочетание умственной отсталости с поражением кожи (на!
следственная ксантинурия, фенилкетонурия, гистидинемия);
6) аномальный запах мочи (глутаровая, тип II и изовалериано!
вая ацидемия — запах потных ног, фенилкетонурия — мыши!
ный или затхлый, β!метилкрото!нилглицинурия — кошачий
запах, мальабсорбция метионина — капустный запах, тримети!
ламинурия — запах гниющей рыбы, тирозинемия — прогорк!
лый или рыбный запах).
Фенилкетонурия
Наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит
фермента фенилаланин!4!гидроксилазы, обеспечивающего пре!
вращение фенилаланина в тирозин, в результате в организме нака!
пливаются фенилаланин и его дериваты, оказывающие токсиче!
ское действие.
Этиология: наследование аутосомно!рецессивное.
Критерии диагностики: при рождении дети выглядят совершен!
но нормально, манифестация заболевания появляется в 2—6 меся!
цев в виде вялости, отсутствия интереса к окружающему, срыгива!
ния; мышечной гипотонии, судорог; отставания статико!моторного
и психо!речевого развития. Отмечается повышенная раздражитель!
ность, беспокойство, в последующем — глубокая степень умствен!
ной отсталости; аллергический дерматит, гипопигментация кожи,
волос, радужной оболочки глаз; мышиный запах мочи.
131
План обследования:
1) проба Феллинга: зеленое окрашивание мочи, проба добав!
ления треххлористого железа;
2) определение уровня фенилаланина в крови (повышен: бо!
лее 900—1200 мкмоль/л);
3) специальные методы прямой диагностики мутантного гена
с помощью синтетических олигонуклеотидных; зондов;
4) биохимический тест — нагрузка фенилаланином в дозе
25 мг/кг;
5) консультации окулиста, невропатолога;
6) молекулярно!генетические методы диагностики генного де!
фекта при ФКУ: кровь берут у новорожденных на 4—5 день
жизни у доношенного ребенка и на 7 день жизни — у недоно!
шенного.
Дифференциальный диагноз проводится с гистидинемией, ал!
каптонурией, тирозинозом.
Лечение: диета с ограничением поступления белка и фенилала!
нина, исключают продукты с высоким содержанием белка (мясо,
рыба, яйца, творог, орехи, шоколад). Допустимое суточное коли!
чество фенилаланина на первом году жизни — 60 мг/кг массы тела,
до 40—45 мг/кг веса. Детям первого года жизни рекомендуют смеси:
«Афенилак», «Лофеналак». Для детей старше года — «Фенил!фри»,
«Тетрафен».
Источником жиров является для таких больных растительное,
сливочное, топленое масло. Коррекция белковыми гидролизата!
ми, не содержащими фенилаланина (берлофен, нофелан).
Витамины группы В. Симптоматическая терапия (ноотроп!
ные средства, антиконвульсанты, препараты с промедиаторным
действием — ДОФА, наком, мадопар). Массаж, ЛФК.
Гистидинемия
В основе заболевания лежит нарушение обмена аминокисло!
ты гистидина в результате дефицита гистидазы.
Этиология: тип наследования аутосомно!рецессивный.
Манифестация заболевания различна — от первых дней до
взрослого возраста.
Критерии диагностики отличаются вариабельностью — от тя!
желой умственной отсталости до отсутствия симптомов.
Клинические признаки: психомоторное и речевое развитие за!
держивается; мышечная гипотония, судорожный синдром; свет!
лые волосы и голубые глаза.
132
План обследования
Определение уровня гистидина: в крови и моче — повышен.
Определение патологической реакции на нагрузку тидином
(100 мг/кг массы тела).
Определение содержания урокининовой кислоты в моче или поте.
Консультация невропатолога.
Дифференциальный диагноз проводится с фенилкетонурией.
Лечение: диета — исключить продукты, богатые гистидином (го!
вядина, куриное мясо, яйца, молоко, творог, сыр, горох, мука). Ре!
комендуется естественное вскармливание детей первого года жизни.
Симптоматическая терапия.
Аргинемия
Наследственное нарушение обмена аргинина в результате сни!
жения активности фермента аргиназы, катализирующей распад
аргинина на орнитин и мочевину.
Этиология. Тип наследования аутосомно!рецессивный.
Критерии диагностики: церебральные нарушения в виде глу!
бокой умственной отсталости, спастическая диплегия, судорож!
ный синдром; гепатомегалия.
План обследования:
1) определение экскреции аргинин!янтарной кислоты с мочой;
2) консультация невропатолога.
Дифференциальный диагноз проводится с гликогенозами,
другими видами нарушения обмена аминокислот.
Лечение: диета (низкобелковая с добавлением смеси незаме!
нимых аминокислот). Симптоматическая терапия.
Некетотическая гиперглицинемия
Нарушение обмена аминокислоты глицина в связи с дефици!
том фолат!зависимой ферментной системы.
Этиология: тип наследования аутосомно!рецессивный.
Критерии диагностики: заболевание проявляется с первых дней
жизни; анорексия, сонливость, угасание безусловных рефлексов,
мышечная гипотония, икота, судороги; респираторные расстрой!
ства.
План обследования. Определение содержания гистидина в кро!
ви, моче, ликворе.
Дифференциальный диагноз проводится с другими видами на!
рушения аминокислотного обмена.
133
Лечение. Диета с низким содержанием белка или синтетиче!
ская диета на базе аминокислотной смеси с исключением серина
и глицина.
Болезнь Хартнупа
Заболевание характеризуется нарушением кишечного и почеч!
ного активного транспорта некоторых нейтральных α!аминоки!
слот (триптофана, лизина, метионина, глицина).
Этиология: тип наследования аутосомно!рецессивный.
Критерии диагностики: пеллагроподобный светочувствитель!
ный дерматит; мозжечковая атаксия, тремор, нистагм, умственная
отсталость, депрессивные состояния, фобии; генерализованная ги!
пераминоацидурия, отсутствие триптофана в моче, повышенная
экскреция индоловых соединений.
План обследования. Исследование на аминоацидурию (гиперами!
ноацидурия). Определение индола и его производных в моче. Опре!
деление аминокислот (триптофан, лизин, метионин, глицин) в сы!
воротке крови. Консультация дерматолога, невропатолога.
Лечение: диета с ограничением белка, обогащенная фруктами.
Введение никотинамида, пиридоксина. Предохранение кожи от
воздействия солнечных лучей.
Лейциноз (болезнь с запахом мочи кленового сиропа)
Заболевание связано с нарушением обмена лейцина, изолей!
цина и валина и вызвано дефицитом дегидрогеназы аминокислот
с разветвленной цепью.
Этиология: тип наследования аутосомно!рецессивный.
Критерии диагностики: на 1!й неделе жизни развиваются симп!
томы классического лейциноза: повышенная возбудимость, рез!
кий крик, отказ от пищи, рвота, мышечная гипертония, судороги;
развиваются признаки задержки развития, угнетение ЦНС, нару!
шение дыхания, коматозные состояния; характерный запах мочи,
напоминающий кленовый сироп, пивную закваску, мясной суп.
План обследования:
1) определение в моче 2!кетоизовалериановой, 2!гидроокси!
капроновой, 2!гидроокси!3!метилвалериановой, 2!кетоизова!
лериановой и других кислот;
2) определение дегидрогеназы кетокислот в лейкоцитах;
3) для пренатальной диагностики — определение состава ор!
ганических кислот амниотической жидкости, энзиматическое
исследование амниоцитов и клеток хориона.
134
Дифференциальный диагноз проводится с другими видами на!
рушения обмена аминокислот.
Лечение: диета с ограничением белка. Витаминотерапия с на!
значением витамина B
1
.
При острой форме и купировании коматозного состояния ис!
пользуют заменное переливание крови.
2. Болезни обмена углеводов
Галактоземия
Наследственное заболевание, при котором нарушен процесс
ферментативного превращения галактозы в глюкозу.
Этиология: наследуется по аутосомно!рецессивному типу. В ос!
нове заболевания — отсутствие или снижение активности фер!
мента галактоза!1!фосфат!уридил!трансферазы (ГА!1!ФУТ).
Критерии диагностики
Клинические: плохая переносимость молока — желудочно!
кишечные расстройства с первых дней жизни (рвота, диарея), ги!
потрофия; отказ от груди, рано появляются признаки желтухи,
гепатоспленомегалия; катаракта. Желтуха проявляется увеличен!
ной печенью и повышенным неконьюгированным билирубином.
Расширение поверхностных вен живота, развивается асцит.
Лабораторные: протеинурия, гипераминоацидурия, меллиту!
рия (выделение с мочой разных сахаров); повышение уровня га!
лактозы!1!фосфата (ГА!1!Ф) и снижение ГА!1!ФУТ в эритроци!
тах; повышение уровня галактозы в крови и моче; снижение уровня
глюкозы в крови.
План обследования:
1) общий анализ крови, мочи;
2) исследование сыворотки крови (сахара, билирубин, общий
белок, белковые фракции, печеночные пробы);
3) исследование ГА!1!Ф и ГА!1!ФУТ в эритроцитах;
4) исследование содержания галактозы в крови и моче;
5) определение меллитурии;
6) консультация окулиста.
Дифференциальный диагноз проводится с внутриутробными
инфекциями, различными видами гипербилирубинемий, сахар!
ным диабетом.
Лечение. Диета, безмолочное вскармливание (соевое, миндаль!
ное молоко, казеиновые гидролизаты) не менее 3 лет. Исполь!
зуют препараты, улучшающие обмен галактозы (оротовая кисло!
та, производные тестостерона).
135
Гликогенозы
Группа энзимопатий, при которых нарушены процессы рас!
пада и синтеза гликогена, что приводит к накоплению его в раз!
личных органах (печень, почки, мышцы)
Этиология. Тип наследования — аутосомно!рецессивное за!
болевание, в зависимости от характера энзимного дефекта разли!
чают 12 типов.
Критерии диагностики
I тип — гепаторенальный гликогеноз (болезнь Гирке).
Клинические критерии: гепатомегалия (плотная с гладкой по!
верхностью печень), большой живот; отставание в росте, «куколь!
ный» вид ребенка (маленький рост, короткие конечности, увели!
ченный живот, мышечная сила понижена), на коже — ксантомы;
в первые недели жизни: вялость, адинамия, иногда рвота, гипо!
трофия; гипогликемические состояния: бледность, потливость,
судороги, кома; из!за гипогликемии аппетит повышен; умствен!
ное развитие не страдает, половое — запаздывает. При пальпации —
увеличение печени, плотная, гладкая, безболезненная, край спус!
кается в малый таз.
Лабораторные данные: гипогликемия натощак, диабетический
характер теста толерантности к глюкозе, отсутствие повышения
сахара в крови в ответ на введение адреналина и глюкагона, гипер!
кетонемия, ацетонурия; увеличение содержания гликогена в клет!
ках печени (при исследовании биоптата), повышение содержания
гликогена в клетках периферической крови. Также характерны ги!
перлактатемия, гиперурикемия.
II тип — гликогенная кардиомегалия (болезнь Помпе).
Проявляется распространенным отложением гликогена в пе!
чени, почках, сердечной мышце, в области нервной системы, ске!
летной мускулатуры. Клинические проявления после рождения:
анорексия, рвота, мышечная слабость, одышка, цианоз, увеличе!
ние размеров сердца, прогрессирующая сердечная недостаточность
по правожелудочковому типу; частые пневмонии на фоне ателек!
тазов с выраженной дыхательной недостаточностью; внешне: кру!
глое пастозное лицо, увеличенный язык, мышечная гипотония,
задержка физического развития. Неврологические расстройства,
сочетающиеся с мышечной слабостью.
Лабораторные данные в анализе крови и моче без изменений.
В биоптатах печени большое количество гликогена.
III тип — лимитдекстриноз (болезнь Форбеса—Кори).
136
Неполное расщепление гликогена и образование полисахари!
да с укороченными концевыми ветвями молекулы.
Клиника как у I типа, гепатомегалия, мышечная слабость, ги!
погликемия, ацетонурия. Отличие — повышение сахара крови при
нагрузке галактозой.
Последующие типы гликогенозов встречаются редко.
IV тип — болезнь Андерсена, амилопектиноз (гепатосплено!
мегалия, портальный цирроз).
V тип — болезнь Мак!Ардля, тип мышечной фосфорилазы,
проявляется у взрослых (мышечная слабость, боли при физиче!
ской нагрузке, миоглобинурия).
VI тип — болезнь Херса, тип печеночной фосфорилазы (гепа!
томегалия, гипогликемия, ацидоз).
VII тип — болезнь Томсона, дефицит фосфофруктокиназы
(мышечная слабость, утомляемость).
VIII тип — болезнь Тарди.
IX тип — болезнь Хага.
План обследования:
1) общий анализ крови, мочи, моча на ацетон;
2) определение сахара крови натощак, после нагрузки углеводами;
3) проба с адреналином и глюкагоном;
4) исследование сыворотки крови (протеинограмма, холесте!
рин, липиды, активность ферментов печени);
5) определение гликогена в биоптате печени, в клетках пери!
ферической крови;
6) ЭКГ и ФКГ;
7) консультация окулиста.
Дифференциальный диагноз проводят с внутриутробными ин!
фекциями, протекающими с гепатомегалией, гипотиреозом, болез!
нью Дауна, идиопатическим миокардитом, амиотрофией Вердни!
га—Гофмана, сахарным диабетом.
Лечение: диетотерапия (повышение углеводов в питании, частый
прием пищи).
Симптоматическая терапия (миотропные препараты, анаболи!
ческие стероиды по показаниям).
Фруктозамия
Семейно!наследственное заболевание, связанное с дефицитом
ферментов фруктозо!1!моно!фосфатальдолазы и фруктозо!1,6!ди!
фосфатальдолазы, расщепляющих в норме гексозу на две триозы.
137
Критерии диагностики
Клинические: заболевание манифестирует после введения в ра!
цион фруктовых соков, фруктовых и овощных пюре; рвота, ано!
рексия, диарея, гипотрофия; изменение со стороны нервной систе!
мы: вялость, сонливость; как следствие гипогликемии — судороги;
позднее: гепатомегалия, желтуха.
Лабораторные данные:
1) умеренная гипогликемия, протеинурия, гипераминоаци!
дурия;
2) при нагрузке фруктозой — повышение фруктозы крови
и резкое падение глюкозы (опасность гипогликмической комы).
План обследования:
1) реакция Селиванова (обнаружение фруктоз в моче, каче!
ственная);
2) общий анализ крови, мочи;
3) исследование глюкозы и фруктозы в сыворотке крови;
4) при трудностях в диагностике нагрузка фруктозой (10 г на
1 м
2
поверхности тела);
5) исследование сыворотки крови (печеночные пробы, холесте!
рин, липиды, билирубин);
6) исследование мочи на гипераминоацидурию.
Дифференциальный диагноз проводится с другими болезня!
ми обмена веществ, заболеваниями почек.
Лечение: диета с исключением продуктов, содержащие фрук!
тозу (сахарная свекла, мед, яблоки, груши, сливы, арбузы, апель!
сины, морковь, фруктовые джемы, повидло, какао).
Симптоматическая терапия.
3. Болезни обмена липидов
Липидозы входят в обширную группу наследственных болез!
ней накопления, объединяемых феноменом накопления в клет!
ках различных продуктов метаболизма.
Болезнь Ниманна—Пика (сфинголипидоз)
Наследственная энзимопатия, характеризующаяся накопле!
нием сфингомиелина в мозге, печени, РЭС.
Этиология: дефект сфингомиелиназы, наследуемый аутосом!
но!рецессивно.
Критерии диагностики
Клинические: раннее начало и злокачественное течение забо!
левания, задержка психомоторного развития, спастический тетра!
138
парез, глухота, слепота; прогрессирующая гепато! и спленомега!
лия; коричневый оттенок кожных покровов, на глазном дне — виш!
нево!красное пятно.
Лабораторные данные: обнаружение в пунктате костного моз!
га и селезенки клеток Ниманна—Пика; энзимная диагностика (ис!
следование кожных фибробластов или лейкоцитов после обра!
ботки их ультразвуком) — установление метаболического блока.
План обследования:
1) общий анализ крови, мочи;
2) биохимическое исследование крови (холестерин, щелочная
фосфатаза, сфингомиелин);
3) консультация окулиста;
4) исследование пунктатов селезенки и костного мозга на на!
личие клеток Нимана—Пика;
5) рентгенограмма костей.
Принципы лечения:
1) симптоматическое (липотропные препараты, поливитами!
ны, гепатопротекторы, противосудорожные, сердечно!сосуди!
стые средства);
2) введение с заместительной целью очищенных энзимных пре!
паратов в липосомах.
Болезнь Гоше
Наследственное заболевание обмена липидов, связанное с на!
коплением цереброзидов в клетках нервной и ретикулоэндоте!
лиальной системы.
Этиология. Болезнь обусловлена дефектом лизосомного фер!
мента, наследуемого по аутосомно!рецессивному типу.
Критерии диагностики. Острая форма болезни Гоше (детский
тип): с первых месяцев жизни задержка физического и нервно!
психического развития, гипотрофия, гипертония мышц, опистото!
нус, судороги, тризм; гепатоспленомегалия, дыхательная недоста!
точность. Изменение костной системы, появление болей при
движении в трубчатых костях, летальный исход на 1!м году жизни.
Хроническая форма (ювенильный тип): может быть в любом
возрасте; спленомегалия, анемия, геморрагический синдром; де!
формация скелета; коричневая или охряная пигментация на пе!
редней поверхности ног.
Лабораторные исследования: обнаружение клеток Гоше в пунк!
татах костного мозга, селезенки, лимфатических узлов.
План обследования:
1) общий анализ крови, мочи;
139
2) пункция селезенки, костного мозга, лимфатических узлов
для обнаружения клеток Гоше;
3) определение активности фермента глюкоцереброзидазы
в лейкоцитах, в печени, селезенке, фибробластах кожи;
4) определение активности кислой фосфатазы;
5) рентгенограмма костей;
6) УЗИ печени, селезенки.
Принципы лечения. Симптоматическая терапия (глюкокор!
тикоиды, стимуляторы лейко! и тромбоцитопоэза). При гипер!
спленизме — спленэктомия.
Болезнь ТеяHСакса
В основе лежит нарушение обмена ганглиозидов с их повы!
шенным отложением в сером веществе мозга, печени, селезенки.
Этиология. Дефект гексозаминидазы. Тип наследования ауто!
сомно!рециссивный.
Критерии диагностики: манифестирует в 3—4 месяца; ребенок
вял, неактивен, утрачивает интерес к окружающему; отказ от еды,
рвота, срыгивание; задержка психомоторного развития, гепато!
спленомегалия; прогрессирующая деградация интеллекта вплоть
до идиотии; различные параличи, в том числе псевдобульбарный
с расстройством глотания; атрофия сосков зрительных нервов
и вишнево!красное пятно в макулярной области; снижение актив!
ности гексозаминидазы. Развивается глухота и слепота. Дети бы!
стро худеют и через 1—1,5 года наступает смерть.
Диагноз основывается на генеологических данных.
План обследования:
1) общий анализ крови, мочи;
2) биохимическое исследование активности гексоза минидазы;
3) консультация окулиста (на глазном дне атрофия сосков зри!
тельных нервов), консультация невропатолога;
4) дифференциальный диагноз проводится с ганглиозидоза!
ми других типов.
Лечение малоэффективно, назначение липокаина, метиони!
на, витаминотерапия.
Симптоматическая терапия (противосудорожные, общеукреп!
ляющие препараты, гепатопротекторы).
4. Наследственные болезни накопления
Наследственные болезни характеризуются:
1) накоплением определенных соединений;
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]