Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Факультетская педиатрия. Учебное пособие
.pdf
Назначают препараты, улучшающие защитные свойства сли!
зистой — это протективные базисные препараты (вентер, де!нол,
до еды и на ночь таблетка разжевывается и запивается водой); син!
тетические простогландины (сайтотек); неспецифические протек!
торы слизистой (актовегин, фолиевая кислота, витамины А, Е, В).
Проводится антихеликобактерная терапия, используют препа!
раты висмута (де!нол, бисмофальк), антибактериальные препара!
ты (амоксациллин), антимикробные препараты (метронидазол).
При нарушении моторно!эвакуаторной функции применяют
мотилиум, для коррекции патологического заброса дуоденально!
го содержимого в желудок назначают адсорбенты (смекта, энте!
росгель, пшеничные отруби).
Назначают физиопроцедуры: УВЧ, лазеротерапию, индукто!
термию.
2. Язвенная болезнь желудка или
двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки —
это хроническое заболевание, главным признаком при которой
является образование в период обострения язв в области пищева!
рительного тракта.
Этиология
Основным этиологическим фактором является инфекция He!
licobacter Pilori. Большую роль в формировании патологии играют
психосоциальные факторы (стрессы, психотравмы, конфликты в се!
мье и школе), токсико!аллергические факторы (частый прием ле!
карств, токсикомания, курение, пищевая и лекарственная аллергия),
наследственно!конституционные факторы (генетическая предрас!
положенность, астеническое телосложение).
Патогенез, классификация
Нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кис!
лота, желчь, пепсин, никотин, НПВС) и факторами защиты слизи!
стой желудка и двенадцатиперстной кишки (слизистый барьер, со!
стоящий из трех слоев защиты: слой слизи и бикарбонатов, слой
эпителиальных клеток, продуцирующих бикарбонаты и слизь).
Классификация:
1) по локализации: желудок, луковица двенадцатиперстной киш!
ки, смешанная локализация;
101
2) по фазе: обострение, неполная клиническая ремиссия, кли!
ническая ремиссия;
3) по форме: осложненная, неосложненная (кровотечение, пер!
форация, пенетрация, стеноз прbвратника);
4) по течению: впервые выявленная, часто рецидивирующая
(менее 3 лет), редко рецидивирующая (более 3 лет);
5) по характеру кислотообразующей функции: с сохраненной
функцией, с повышенной функцией, с пониженной функцией.
Клинико!эндоскопическая стадия: «свежая» язва, начало эпи!
телизации язвенного дефекта, заживление язвенного дефекта сли!
зистой оболочки при сохранившемся дуодените, клинико!эндо!
скопическая ремиссия.
Клинические проявления
Боль стойкого и упорного характера, локализующаяся в эпига!
стральной или пилородуоденальной зоне. Ритм болей у детей стар!
шего возраста: голод — боль — прием пищи — облегчение — голод.
Характерно появление ночных болей, болей в ранние утренние часы.
Течение язвенной болезни может быть латентным, и длитель!
ное время дети не предъявляют жалоб на боль в животе, изредка
наблюдается тошнота, рвота, отрыжка, чувство быстрого насыще!
ния, тяжесть в животе. Астеновегетативный синдром проявляет!
ся нарушением сна, эмоциональной лабильностью, раздражи!
тельностью, артериальной гипотензией, нарушением аппетита.
Диагностика
На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных
при фиброгастродуоденоскопии с биопсией можно выявить язву.
Проводят тесты на определение Helicobacter Pilori — это иммуно!
ферментная диагностика, определение антител в крови, моче,
слюне; микроскопия мазков — отпечатков слизистой желудка.
Рентгенологическое исследование применяется в случаях, когда
есть подозрение на аномальное строение органов верхнего пище!
варительного тракта, прямые признаки — ниша, конвергенция
складок; косвенные — гиперсекреция натощак, деформация лу!
ковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика.
Дифференциальный диагноз проводится с хроническим гастри!
том, гастродуоденитом, грыжей пищеводного отверстия диафраг!
мы, патологией желчных путей.
102
Лечение
Постельный режим, диета № 1а, № 1б, затем № 1.
Лечение направлено на:
1) подавление агрессивных свойств желудочного сока. При!
меняют селективные блокаторы М
1
!холинорецепторы: гастро!
цепин, пиронцепин; блокаторы Н
2
!гистаминовых рецепторов:
ранитидин, фамотидин; антациды: альмагель, фосфалюгель,
гастрогель;
2) повышение защитного слоя слизистой оболочки. Назначают
цитопротекторы: препараты висмута, цитотек, сукрафальк;
3) нейрогуморальную регуляцию: психотропные препараты,
блокаторы дофаминовых рецепторов;
Также применяются
1) антибактериальные и антипротозойные препараты;
2) физиотерапия: КВЧ, магнито! и лазеротерапия, гиперба!
рическая оксигенация.
Схемы антихеликобактерной терапии: детям до 5 лет не назна!
чают. Терапия первой линии при впервые выявленной инфекции:
1) дети до 7 лет: де!нол 120 мг 2 раза в день + метронидазол
250 мг 2 раза в день + амоксациллин 500 мг 2 раза в день;
2) детям старше 7 лет: де!нол 240 мг 2 раза в день + метрони!
дазол 500 мг 2 раза в день + амоксациллин 1000 мг 2 раза в день.
Контроль над качеством эрадикации через 6 месяцев с помо!
щью эндоскопических методик.
Терапия второй линии (при отсутствии эрадикации или реци!
дировании язвенной болезни):
1) дети до 7 лет: де!нол 120 мг 2 раза в день + метронидазол
250 мг 2 раза в день + амоксациллин 500 мг 2 раза в день + ра!
нитидин 150 мг 2 раза в день;
2) детям старше 7 лет де!нол 240 мг 2 раза в день + метрони!
дазол 500 мг 2 раза в день + амоксациллин 1000 мг 2 раза
в день + омепразол 10 мг 2 раза в день.
ЛЕКЦИЯ № 12. Заболевания
желчевыделительной системы у детей.
Дискинезии желчных путей. Клиника,
диагностика, лечение. Хронический
холецистит. Клиника, диагностика, лечение
Классификация патологических состояний желчевыводящих
путей в детском возрасте следующая.
1. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей:
1) гипермоторная — гипертония, гиперкенезия;
2) гипомоторная — гипотония, гипокинезия;
3) смешанная.
2. Дискинезия желчного пузыря.
3. Воспалительные заболевания (холецистит, холонгит, холе!
цистохолангит).
4. Врожденные пороки желчного пузыря и желчных путей.
5. Желчнокаменная болезнь.
6. Паразитарные заболевания (описторхоз, эхинококкок, гель!
минтозы).
7. Опухолевые заболевания.
1. Дискинезии желчевыводящих путей
Дискинезии желчевыводящих путей — это функциональные
нарушения моторики желчного пузыря и желчных путей, проявляю!
щиеся болями в правом подреберье, приводящие к нарушению от!
тока желчи в двенадцатиперстную кишку.
Дискеинезии подразделяют на первичные и вторичные. Пер!
вичные дискинезии вызывают изменение нейрогуморальных меха!
низмов, развиваются при интоксикациях на фоне аллергических
заболеваний, эндокринно!гормональных нарушений, невроза. Вто!
ричные дискинезии возникают рефлекторно при заболеваниях ор!
ганов брюшной полости по типу висцеро!висцеральных ре!
флексов, присоединяясь к хроническому холецистохолангиту,
желчнокаменной болезни. Возникновение нарушения моторики
желчных путей и желчной гипертензии приводит к изменению нор!
104
мального кровотока в желчном пузыре и желчных протоках, что
обусловливает гипоксию с последующим изменением проницае!
мости клеточных мембран и биохимических процессов в клетках
слизистой желчного пузыря и печени.
Клинические проявления
Проявляется болями в животе преимущественно в правом под!
реберье. Боли ноющего или схваткообразного характера сопровож!
даются диспептическими расстройствами (тошнота, рвота, горечь
во рту, непереносимость жирной пищи, неустойчивый стул), ха!
рактерной чертой является связь болей с нерво!психическими и фи!
зическими перегрузками.
Болевой синдром при гипотонических дискенезиях характе!
ризуется постоянными периодически усиливающимися болями
и чувством распирания в правом подреберье. Болевой синдром
при гипертонической дискенезии характеризуется болями присту!
пообразного характера (схваткообразные, колющие, режущие), свя!
занные с эмоциональным и физическим перенапряжением с ирра!
диацией в правое плечо, подложечную и около пупочную область.
При осмотре обращает на себя внимание астеновегетативные
расстройства, болезненность при пальпации в правом подреберье,
положительные симптомы Керра, Ортнера, Мерфи, Мюсси.
Диагностика
На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных
при фракционном дуоденальном зондировании можно выявить
гипертонус сфинктеров Одди, Люткенса, отмечается увеличение
продолжительности 2 и 3 фаз ФДЗ от 10 до 30 мин, при гипотонии
уменьшение до 1—3 мин; гиперкенезия желчного пузыря характе!
ризуется быстрым опорожнением, наступающим сразу или в пер!
вые 3—5 мин, объем порции В не изменена, при гипокинезии пу!
зырный рефлюкс в норме или замедлен, количество желчи в порции
В больше нормы. При микроскопическом и биохимическом ис!
следовании желчи — увеличение количества кристаллов холесте!
рина и билирубинатов кальция. При УЗИ!холецистографии име!
ются нарушения сократительной функции желчного пузыря. При
УЗИ печени и желчного пузыря имеются признаки застоя желчи,
аномалии желчного пузыря.
Лечение
Диетотерапия: стол № 5, питание механически, химически, тер!
мически щадящее. Утром и вечером следует включать кисломо!
105
лочные продукты. Исключить из рациона питания блюда, содер!
жащие экстрактивные вещества, эфирные масла, перец, лук, чес!
нок, копчености, сдобное тесто, шоколад, кофе.
При гипомоторной дискинезии показаны продукты с желче!
гонным эффектом (сливочное и растительное масло, яйца, слив!
ки, сметана, черный хлеб, овощи и фрукты).
При гипермоторной дискенезии нельзя употреблять ржаной
хлеб, горох, холодные напитки, мороженое.
Желчегонная терапия при гипомоторной дискинезии: приме!
няют препараты, стимулирующие желчеобразование (холагол, хо!
лензим); препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, лио!
бил); препараты, вызывающие повышение тонуса желчных путей
(сорбит, ксилит, сульфат магния); препараты растительного про!
исхождения: одуванчик, шиповник, мята, кукуруза).
Желчегонная терапия при гипермоторной дискинезии: при!
меняют препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных пу!
тей (эуфиллин); препараты растительного происхождения (зверо!
бой, ромашка, крапива двудомная). Хороший холекинетический
эффект дают тюбажи. Минеральные воды при гипермоторной ди!
скинезии применяют маломинерализованные: «Славяновская»,
«Смирновская»; при гипомоторной дискинезии — минеральные
воды с высокой и средней минерализации: «Ессентуки».
2. Хронический холецистит
Хронический холецистит — это воспалительный процесс в стен!
ке желчного пузыря бактериального, вирусного происхождения.
Клинические проявления
Начало болезни чаще стертое с периодическими обострениями,
причинами которых служат погрешности в питании, физические
нагрузки, психоэмоциональные расстройства, интеркурентные за!
болевания. В период обострения нарастают симптомы интоксика!
ции, усиливаются диспепсические расстройства.
Жалобы на боли в правом подреберье приступообразного или
тупого характера, усиливаются после приема жирной пищи, при бе!
ге, ходьбе. Длительность от нескольких минут до 1—2 ч. При паль!
пации живота отмечается болезненность в правом подреберье.
Диагноз
На основании анамнеза, клинических и лабораторных данных,
в анализе крови при остром течении — лейкоцитоз, нейтрофил!
106
лез, повышение СОЭ, при хроническом течении — воспалитель!
ная реакция выражена умеренно и постоянно; в биохимическом
исследовании крови при обострении — увеличение содержания
сиаловых кислот, фибрина, трансаминаз, щелочной фосфатазы.
При эхографическом исследовании уменьшение или увеличение
желчного пузыря, утолщение стенки более 1 мм, нарушение со!
кращения желчного пузыря. При исследовании желчи снижение
удельного веса (в норме удельный вес в порции А — 1006—1007,
порции В — 1024—1032, порции С — 1007—1010), сдвиг рН в кис!
лую сторону, (в норме 6,2—7,5), при микроскопии осадка — слизь,
лейкоциты, цилиндрический эпителий, увеличение кристаллов хо!
лестерина, билирубината кальция, наличие цист лямблий или яиц
описторхоза.
Дифференциальный диагноз проводят с дуоденитом, гастритом,
панкреатитом, язвенной болезнью, глистной инвазией, аппенди!
цитом.
Лечение
Диетотерапия № 5, питание механически, химически, термиче!
ски щадящее. Утром и вечером следует включать кисломолочные
продукты. Исключить из рациона питания блюда, содержащие эк!
страктивные вещества, эфирные масла, перец, лук, чеснок, копче!
ности, сдобное тесто, шоколад, кофе.
Антибактериальная терапия (полусинтетические пеницилли!
ны, макролиды, цефалоспорины), антипаразитарные препараты
при обнаружении гельминтов и простейших. Холеретики и холе!
кинетики — в зависимости от типа дискинетических расстройств.
Витаминотерапия. Препараты для улучшения функции печени (кар!
сил, эссенциале, легалон). Рефлексотерапия, физиотерапия, ле!
чебная физкультура в зависимости от дискинетических.
ЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания поджелудочной
железы. Острый панкреатит. Клиника,
диагностика, лечение. Хронический
панкреатит. Клиника, диагностика, лечение
1. Острый панкреатит
Острый панкреатит — это острое воспалительное поражение
поджелудочной железы, характеризующееся аутолизом (вследствие
активации собственных ферментов) и дистрофией железы.
Этиология
Этиологические причины разнообразны:
1) повреждение паренхимы поджелудочной железы при воздей!
ствии вирусными инфекциями (гепатит, паротит), после травм
поджелудочной железы (послеоперационный панкреатит, кон!
тузия, разрыв, ранение);
2) обтуративные нарушения при врожденных аномалиях под!
желудочной железы (кольцевидная железа и др.), при обструк!
ции панкреатического протока (камень, стриктура, опухоль), при
заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуоденит, папиллит,
дивертикулит, язва), заболевания желчных путей (холелитиаз).
Гельминтозы (в результате закупорки дуоденального соска ас!
каридами, фасциолезом);
3) дисметаболические причины: гиперкальциемия;
4) острые нарушения кровообращения (атеросклероз, тром!
боз, эмболия, васкулит, тяжелая гипотензия — ишемия желе!
зы); почечная недостаточность, диабетическая кома, гиперпа!
ратиреоидизм;
5) токсические и медикаментозные поражения: медикаменты
(глюкокортикоиды, эстрогены, азатиаприн, тиазиды), отравле!
ния свинцом, ртутью, мышьяком;
6) алиментарные перегрузки, особенно в сочетании с алкоголем;
7) рак поджелудочной железы.
108
Патогенез, классификация
Препятствие оттоку панкреатического сока, что ведет к остро!
му интерстициальному отеку и (или) геморрагическому некрозу по!
джелудочной железы.
Классификация следующая.
1. Форма:
1) интерстициальная;
2) геморрагическая;
3) панкреатонекрозная;
4) гнойная.
2. Период заболевания:
1) приступный;
2) репаративный.
3. Клиническое течение:
1) острое, подострое, рецидивирующее;
2) по тяжести: легкое, среднетяжелое, тяжелое.
3) посиндромная характеристика: панкреатопеченочный, це!
ребральный, кардиальный синдром и др.
4. Состояние функции поджелудочной железы.
5. Осложнения и их характер:
1) со стороны железы: псевдокиста, абсцесс, диабет;
2) со стороны других органов: кровотечение, нарушение функ!
ции сердечно!сосудистой системы, печени, почек, централь!
ной нервной системы.
Клинические проявления
Болевой синдром: интенсивные боли в эпигастрии с иррадиа!
цией влево или по всему животу, или около пупка разлитые, ирра!
диирущие, чаще опоясывающего характера; отсутствие аппетита,
чувство тяжести и распирания в верхних отделах живота, метеоризм,
отрыжка.
Диспептический синдром: тошнота, рвота, не приносящая облег!
чения, запор или синдром мальдигестии; синдром токсикоза: повы!
шение температуры, головная боль, слабость, недомогание, острая со!
судистая недостаточность, токсические проявления со стороны
других органов (мозг, сердце, почки, печень, ДВС!синдром).
При объективном обследовании: кожные покровы бледные,
язык обложен, живот вздут, при пальпации болезненность, симп!
томы «острого живота»; при тяжелых деструктивных процессах
возможно локальное изменение окраски кожи вследствие токси!
ческого действия протеолитических ферментов.
109
Положительны следующие симптомы:
1) симптом Ходстеда (цианоз отдельных участков передней
поверхности живота);
2) симптом Грея—Тернера (пигментация синюшного или зе!
леного цвета на боковых участках живота);
3) симптом Грюнвальда (вторичные кхимозы или петехии во!
круг пупка, в ягодичных областях);
4) симптом Каллена (желтовато!цианотичная окраска в об!
ласти пупка);
5) симптом Мондора (фиолетовые пятна на коже лица и туло!
вища); при пальпации живота выявляются: болезненность в об!
ласти поперечной мышцы живота в проекции поджелудочной
железы;
6) симптом Кача — болезненность у края прямой мышцы жи!
вота слева на 2 см выше пупка;
7) Зона Шоффара — болезненность в холедохопанкреатиче!
ском треугольнике справа;
8) точка Мейо—Робсона — на границе наружной и средней тре!
ти линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги;
9) точка Дежардена — расположена на линии, соединяющей
пупок с вершиной правой подмышечной впадины на расстоя!
нии 4—6 см от пупка;
10) симптом Мейо—Робсона — болезненность в реберно!позво!
ночной зоне слева;
11)симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюш!
ной аорты при надавливании в эпигастрии;
12)симптом «поворота по Тулжилину».
Диагностика
Лабораторные данные:
1) общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом
влево, повышение свертываемости крови, наклонность к ДВС!
синдрому;
2) анализ мочи: повышение уровня амилазы;
3) биохимическое исследование крови: повышение активности
α!амилазы, липазы, гипо! и диспротеинемия, повышение α!гло!
булинов, гипохлоремия, гипокальциемия, при вторичном пора!
жении печени могут быть повышены трансаминазы, щелочная
фосфатаза, билирубин; повышение активности сывороточной аль!
долазы указывает на острый геморрагический панкреатит.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]