Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Факультетская педиатрия. Учебное пособие
.pdf
План обследования следующий.
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Определение амилазы в моче.
3. Биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, трипсин,
ингибитор трипсина, фосфолипаза, общий белок и его фракции).
4. Амилазная кривая с двойной нагрузкой глюкозы.
5. Прозериновый тест.
6. Копрограмма.
7. Исследование испражнений на общие жиры, яйца глистов,
цисты лямблий, дисбактериоз.
8. Рентгенологическое обследование (эндоскопичекая ретро!
градная холангиопанкреатография, ангиогрфия, компьютерная то!
мография, пероральная панкреатохолангиоскопия).
9. Ультразвуковое исследование.
10. Радионуклидное исследование (сканирование).
11. Биопсия поджелудочной железы.
12. Лапароскопия.
13. Спленопортография.
Дифференциальный диагноз проводится с острым аппендици!
том, перфорацией язвы, высоким заворотом кишечника, тромбо!
зом мезентериальиых сосудов, инфарктом селезенки, плевритом,
холелитиазом, острым холециститом, нефролитиазом, острыми ги!
некологическими заболеваниями, расслаивающейся аневризмой
аорты, дебютом диабетической или печеночной комы.
Принципы лечения
Ликвидация болей, угнетение функциональной активности под!
желудочной железы, уменьшение ферментативной токсемии.
1. Диетотерапия: рекомендуется в первые 3 суток голод, допус!
кается дробное питье минеральных вод, питание должно быть хи!
мически и механически щадящим, уменьшение в рационе живот!
ных жиров и белков, рафинированного сахара и других продуктов,
оказывающих стимулирующее действие на панкреатическую, же!
лудочную и холесекрецию).
2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия в течение 3—
5 дней (изотонические растворы глюкозы и натрия хлорида, альбу!
мин, плазма, гемодез, реополиглюкин, сердечные препараты, глюко!
кортикоиды).
3. Спазмолитические (папаверин, ношпа и др.), анальгетиче!
ские (баралгин, анальгин) и обезболивающие препараты холино!
литики (платифиллин, метацин).
111
4. Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).
5. Фармакологическая блокада блуждающего нерва с целью по!
давления панкреатической и желудочной секреции (атропин, пла!
тифиллин, ганглиоблокаторы, трасилол, контрикал, гордокс).
6. Для угнетения функциональной активности поджелудоч!
ной железы назначают антисекреторную терапию: Н!гистамино!
блокаторы (фамотидин, сандостатин).
7. Для уменьшения ферментативной токсемии назначают ин!
гибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, трасилил).
8. Назначают панкреатические ферменты, не содержащие желчь
(панкреатин, мезим!форте, креон).
9. Антибиотики широкого спектра действия для профилакти!
ки гнойных осложнений и при развитии вторичной инфекции.
10. Назначают прокинетики при тошноте, рвоте, чувстве рас!
пирания (церукал, мотилиум).
Рекомендуют фитотерапию (чистотел, календула), минеральные
воды низкой минерализации («Ессентуки № 4», «Боржоми», «Сла!
вянская»).
Диспансерное наблюдение за ребенком, перенесшим острый
панкреатит, 3 года.
2. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — это прогрессирующее воспалитель!
ное заболевание, характеризующееся нарастающим склерозирова!
нием (замещением тканей железы соединительной тканью) и про!
грессирующей очаговой, сегментной или диффузной деструкцией
экзокринной ткани.
Этиология, классификация
Генетическая предрасположенность, длительная обтурация под!
желудочной железы при заболеваниях желчного пузыря и желчных
путей; дуоденальные факторы (оддит, склероз сосочка, парапапил!
лярные дивертикулы, опухоли в области сосочка и панкреатиче!
ского протока, стеноз фатерова соска); гемохроматоз (сочетание
заболевания печени с диабетом и хронической экзокринной недоста!
точностью поджелудочной железы); дисметаболические расстрой!
ства (гиперпаратиреоидизм; гиперлипопротеинемии); системные
заболевания (муковисцидоз, почечная недостаточность, системная
красная волчанка), сосудистые поражения.
112
Классификация следующая.
1. По происхождению: первичный и вторичный.
2. По форме:
1) рецидивирующий;
2) с постоянным болевым синдромом;
3) латентный.
3. По периоду болезни:
1) обострение;
2) ремиссия.
4. Клиническое течение: рецидивирующее.
5. По тяжести: легкое, среднетяжелое, тяжелое.
6. Посиндромная характеристика: панкреатопеченочный, це!
ребральный, ренальный синдром и др.
7. Стадии болезни: начальная; развернутых проявлений, заклю!
чительная.
8. Состояние функции поджелудочной железы:
1) состояние внешней секреции (без проявлений внешнесекре!
торной недостаточности, с явлениями экзогенной недостаточ!
ности);
2) состояние внутренней секреции (без нарушения внутрен!
ней секреции, с нарушениями внутренней секреции (гипер!
и гипофункция инсулярного аппарата)).
9. Осложнения со стороны поджелудочной железы.
Патогенез
Патогенетические механизмы:
1) обструкция приводит к повышенному давлению в протоке
поджелудочной железы и ее расширению;
2) дисметаболические нарушения: вокруг отложенных белко!
вых масс в мелких протоках поджелудочной железы разви!
вается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозируются с об!
разованием кист;
3) иммунопатологические механизмы.
Клинические проявления
Клинические проявления рецидивирующего хронического панк!
реатита: болевой синдром, диспептический синдром, синдром ток!
сикоза провоцируются после погрешности в диете. Боль сопровож!
дается горечью во рту, тошнотой. При объективном осмотре: синева
под глазами, сероватый оттенок кожи, иногда субиктеричность, яв!
ления гиповитаминоза — сухость, шелушение кожи, трещины в углах
113
рта; степень питания снижена; живот вздут; положительные симп!
томы Мейо—Робсона, Кача, Дежардена, Шоффара, Грота (атрофия
жировой клетчатки передней брюшной стенки в левом подреберье).
После переедания появляются признаки экзокринной не!
достаточности: учащение и разжижение стула, полифекалия, в ка!
программе — стеаторея нейтральным жиром.
При внешнесекреторной недостаточности — полифекалия, стул
жирный, блестящий, плохо смывается, нарастает дефицит массы
тела.
Проявления заболевания зависят от остроты воспалительного
процесса и выраженности атрофии (склероза) паренхимы подже!
лудочной железы, токсического поражения других органов (серд!
ца, сосудов, печени, почек, нервной системы).
Хронический панкреатит с постоянными болями вялотекущий.
Жалобы на умеренные постоянные боли, усиливающиеся после
погрешности в диете в проекции поджелудочной железы. При паль!
пации определяется болезненность в левом подреберье и в точках
поджелудочной железы.
Диагностика
Лабораторные данные:
1) общий анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдви!
гом влево, может быть лимфоцитоз, эозинофилия, тромбоцито!
пения);
2) анализ мочи (повышение амилазы, пептидазы);
3) биохимическое исследование крови (повышение амилазы,
липазы, трипсина и его ингибитора — эластазы, снижение ами!
лазы крови и мочи характерно для фиброза поджелудочной же!
лезы; гипо! и диспротеинемия, повышение α1! и α2!глобули!
нов);
4) амилазная и гликемическая кривая с двойной нагрузкой глю!
козой (1,0 г/кг) по пробе Штауба—Трауготта: в норме диаста!
за (амилаза) крови по этой пробе снижается или увеличивает!
ся на 3—4% и возвращается к норме через 2,5 ч; сахар крови
в норме, после первой нагрузки увеличивается на 50%, после
второй — нет подъема, через 2 ч возвращается к норме;
5) при панкреатите диастаза повышена натощак, повышается
еще больше после нагрузки и не возвращается к норме через
2,5 ч; сахар крови при панкреатите — в острый период могут
быть плоские (гипогликемические) кривые, гиперинсулярные
кривые — чаще при болевой форме, гипоинсулярные (диабе!
114
тические) гликемические кривые встречаются обычно при без!
болевом панкреатите;
6) копрограмма (стеаторея, креаторея, амилорея).
Инструментальные исследования:
1) ЭХО!графия: увеличение органа или его отделов, обуслов!
ленное отеком, склероз;
2) дуоденально!панкреатическое зондирование: проводится че!
рез 2—3 недели от начала острого периода заболевания, использу!
ются стимуляторы, секретин, панкреозимин, 0,5%!ный раствор
соляной кислоты (при обострении хронического панкреатита
отмечается уменьшение активности амилазы, липазы, трипси!
на в дуоденальном содержимом в ответ на стимуляцию при нор!
мальном объеме секрета и концентрации гидрокарбонатов);
при обтурации вирсунгова протока (вирсунголитиазе) умень!
шено количество панкреатического сока при нормальном со!
держании в нем ферментов. Гиперсекреторный тип — повыше!
ние ферментов в нормальном объеме сока свидетельствует
о начальных воспалительных изменениях, сочетается с боле!
вым синдромом;
3) нагрузка крахмалом оценивает расщепляющую способность
амилазы, при недостаточности фермента сахарная кривая оста!
ется плоской;
4) рентгенодиагностика;
5) дуоденография в условиях искусственной гипотонии вы!
являет расширение дуги двенадцатиперстной кишки, расши!
рение рельефа медиальной стенки, иногда сужение ее нисхо!
дящего отдела.
План обследования следующий.
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Определение амилазы в моче.
3. Биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, трип!
син, ингибитор трипсина, фосфолипаза А, общий белок и его фрак!
ции).
4. Амилазная кривая с двойной нагрузкой глюкозой.
5. Копрограмма.
6. Рентгенологическое исследование (эндоскопическая ретро!
градная холангиопанкреатография, ангиография, компьютерная
томография).
7. Ультразвуковое исследование.
8. Радионуклидное сканирование.
115
9. Биопсия поджелудочной железы.
10. Лапароскопия.
11. Спленопортография, пероральная панкреатохолангиоскопия.
Дифференциальный диагноз проводится при экзокринной панк!
реатической недостаточности с первичными заболеваниями под!
желудочной железы: муковисцидозом (кистозный фиброз ПЖ),
врожденной аплазией экзокринной части поджелудочной железы
(синдром Швахмана), атрофией пожделудочной железы, синдро!
мом Квашиоркора (недостаточность белков в питании), изолиро!
ванными ферментопатиями (липаза, амилаза, трипсиноген, энте!
рокиназа, недостаточность активации трипсиногена).
Лечение
Лечение следующее:
1) в фазе обострения (см. выше «Острый панкреатит»). В период
субремиссии назначают препараты, улучшающие обменные про!
цессы (эссецциале, липостабил, липамид). Нормализация кишеч!
ной микрофлоры (бифидумбактерин, лактобактерин);
2) вне обострения: диета (стол № 5), спазмолитики (папаверин,
ношпа), витамины, анаболические стероиды (неробол, ретабо!
лил); панкреатические ферменты.
Фитотерапия (березовые листья, календула, корень солодки),
биопрепараты, энтеросептол или интестопан; физиотерапия и ку!
рортное лечение.
Показания к хирургическому лечению:
1) киста поджелудочной железы;
2) органический дуоденоспазм;
3) сужение или обтурация холедоха;
4) рубцовое сужение в области фатерова сосочка.
ЛЕКЦИЯ № 14. Заболевания суставов.
Клиника, диагноститка, лечение
Классификация болезней суставов следующая.
1. Ревматизм (ревматическая лихорадка).
2. Диффузные болезни соединительной ткани:
1) системная красная волчанка;
2) системная склеродермия;
3) диффузный фасциит;
4) дерматомиозит;
5) болезнь Шегрена;
6) ревматическая полиалгия;
7) рецидивирующий полихондрит;
8) болезнь Титце.
3. Системные васкулиты (ангииты, артерииты):
1) узелковый периартериит;
2) гранулематозный артериит;
3) гиперергический ангиит;
4) синдром Бехчета.
4. Ревматоидный артрит.
5. Ювенильный артрит.
6. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
7. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритами:
1) псориатический артрит;
2) болезнь Рейтера;
3) артриты при хронических неспецифических заболеваниях
кишечника.
8. Артриты, связанные с инфекцией:
1) инфекционные артриты;
2) реактивные артриты.
9. Микрокристаллические артриты:
1) подагра;
2) хондрокальциноз;
3) остеоартроз.
10. Другие болезни суставов:
1) палиндромный ревматизм;
117
2) множественный ретикулогистиоцитоз.
11. Артропатии при неревматических заболеваниях:
1) аллергические заболевания;
2) метаболические нарушения;
3) врожденные ДМСТ;
4) эндокринные заболевания;
5) поражение нервной системы;
6) болезни системы крови;
7 болезни внесуставных мягких тканей;
8) болезни костей и остеохондропатии;
9) болезни костей: остеопороз, остеомаляция;
10)деформирующий остеит (болезнь Педжета), остеолиз;
11)остеохондропатии;
12)болезнь Пертеса.
Артриты у детей
Артриты — проявление диффузных болезней соединительной
ткани.
Наиболее частые поражения суставов у детей разделяются на
несколько групп.
1. Ювенильные ревматоидные и ювенильные хронические арт!
риты (ЮРА, ЮХА).
2. Ювенильные спондилоартриты (ЮСА):
1) ювенильный анкилозирующий спондилоартрит;
2) псориатический артрит.
3. Артропатии при хронических воспалительных заболеваниях
кишечника:
1) болезнь Крона;
2) неспецифический язвенный колит;
3) болезнь Уиппла;
4) недифференцированные спондилоартропатии.
4. Артриты специфические:
1) синдром Рейтера;
2) псориатический артрит.
5. Остеохондропатии (болезнь Пертеса).
6. Реактивные артриты при острых и хронических заболеваниях:
1) постэнтероколитический;
2) урогенитальный;
3) после острой носоглоточной инфекции;
4) на фоне очагов хронической инфекции;
5) при глистной инвазии;
6) поствакцинальный.
118
1. Ювенильный ревматоидный артрит
Ювенильный ревматоидный артрит — заболевание из группы
диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Имеет в сво!
ей основе иммунопатологические процессы.
Характеризуется у большей части больных ациклическим затяж!
ным или хроническим течением с системным поражением соеди!
нительной ткани, преимущественно опорно!двигательного аппара!
та. Девочки болеют в 1,5—2 раза чаще мальчиков. Пик заболевания
приходится на 5—7 и 12—14 лет.
Классификация
По килинико!анатомической характеристике: ревматоидный ар!
трит, преимущественно суставная форма (с поражением глаз или
без): полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
Ревматоидный артрит, суставновисцеральная форма: с ограничен!
ными висцеритами (поражение сердца, сосудов, почек, легких, ЦНС,
кожи, слизистых глаз, амилоидоз внутренних органов).
Синдром Стилла: аллергосептический синдром ревматоидно!
го артрита в сочетании с ревматизмом и ДБСТ.
По клинико!иммунологической характеристике: серопозитив!
ный ревматоидный артрит (проба на ревматоидный фактор поло!
жительная), серонегативный ревматоидный артрит (проба на рев!
матоидный фактор положительная).
По течению болезни: быстропрогрессирующее, медленнопро!
грессирующее, без заметного прогрессирования.
По степени активности: высокая, средняя, низкая, ремиссия.
По функциональной способности больного:
1) с сохранением функциональной способности;
2) с нарушением по состоянию опорно!двигательного аппара!
та: способность к самообслуживанию сохранена, способность
к самообслуживанию частично утрачена, способность к само!
обслуживанию утрачена полностью;
3) с нарушением по состоянию глаз или внутренних органов.
По рентгенологической стадии артритавыделяют следующие
стадии.
I стадия. Околосуставной остеопороз, признаки выпота в по!
лость сустава, периартрикулит, ускорение роста эпифизов.
II стадия. Околосуставной остеопороз, признаки выпота в по!
лость сустава, периартрикулит, ускорение роста эпифизов, су!
жение суставной щели, единичные костные узуры.
119
III стадия. Распространенный остеопороз, костно!хрящевая де!
струкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста ко!
стей.
IV стадия. Анкилозы.
Критерии ранней диагностики
Большие критерии:
1) суставной синдром (признаки воспаления хотя бы одного
сустава);
2) артрит еще одного или нескольких суставов;
3) утренняя скованность общая и (или) местная;
4) ревматоидные узелки;
5) боль и ограничение подвижности в шейном отделе позво!
ночника;
6) увеличение периферических лимфоузлов;
7) ревматоидное поражение глаз (увеит, катаракта);
8) рентгенография: остеопороз, субхондральные кисты, разру!
шение хряща костей;
9) РФ в синовиальной жидкости и (или) в крови;
10)наличие «рагоцитов» в синовиальной жидкости;
11)характерные патоморфологические изменения синовиаль!
ных оболочек.
Малые критерии:
1) ревматоидный артрит у других членов семьи;
2) возраст к началу болезни до 5 лет;
3) лихорадка;
4) аллергическая сыпь;
5) вегетативные расстройства;
6) увеличение печени и селезенки;
7) полисерозит (перикардит, плеврит, висцериты);
8) РФ в крови (в невысоких титрах);
9) увеличение сиаломукопротеинов крови;
10)диспротеинемия, увеличение Jg и СРБ;
11)анемия, нейтрофилез;
12)воспалительные изменения синовиальной жидкости.
Клиничекие проявления
Клинические признаки ювенильного ревматоидного артрита
следующие.
1. Артрит продолжительностью более 3 недель (обязательный
признак).
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]