Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 157 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

На практике об отделении плаценты обычно судят по сово-

купности нескольких признаков.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется из половых путей самостоятельно. Если этого не происходит, то предлагают роженице потужиться.

Активная тактика ведения III периода родов снижает риск развития послеродового кровотечения и включает следующие мероприятия:

рутинное применение утеротонических лекарственных средств;

пережатие пуповины не ранее первой минуты после рождения ребенка, если его состояние удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины;

контролируемые тракции за пуповину, при проведении которых пуповину удерживают в состоянии легкого натяжения за зажим, наложенный вблизи промежности, до появления маточных сокращений. Во время сокращения матки женщину просят потужиться, осторожно потягивая пуповину вниз, оказывая другой рукой контрдавление над лоном на матку. Если в течение 30–40 с не происходит рождения плаценты, необходимо прекратить тянуть за пуповину и дождаться следующей схватки.

В случае задержки отделившегося последа в полости матки используют наружные способы выделения последа.

1. Способ Абуладзе (рис. 42). После опорожнения мочевого

пузыря проводят легкий массаж матки. Затем обеими руками

Рис. 42. Выделение последа по способу Абуладзе

захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

2. Способ Гентера (рис. 43).

Опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, спиной к женщине. Кисти рук, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью

Рис. 43. Выделение последа

по способу Гентера

основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.

3. Способ Креде – Лазаре- вича. Такой способ более травматичен по сравнению со способами Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из вышеуказанных способов. Перед началом для предупреждения спазма маточного зева и ущемления в нем последа вводят спазмолитик либо дают наркоз. Опорожняют мочевой пузырь и

Рис. 44. Выделение последа

по способу Креде – Лазаревича

приводят дно матки в срединное положение. Легким массажем стараются вызвать сокра-

щение матки. Становятся слева, спиной к роженице. Дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки. Производят выжимание

последа: матку сжимают в переднезаднем направлении и одно временно надавливают на ее дно вниз и вперед вдоль оси таза (рис. 44). Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.

Далее производят осмотр и определение целости последа. Пла

центу раскладывают на гладком подносе или на ладонях мате ринской поверхностью вверх и внимательно осматривают одну дольку за другой. Также необходимо внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов). Обращают внимание на цвет и консистенцию плацентарной ткани, отмечают на плаценте участки жировой дегенерации, кальциноз, инфаркты, вдавления, плотные сгустки крови, кисты.

Обследовав плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой – кверху. Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить целость плодного пузыря, в котором находился плод вместе с околоплодными водами.

Осматривают место прикрепления пуповины, целость водной и ворсистой оболочек, отмечают наличие или отсутствие оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (рис. 45).

а б

Рис. 45. Осмотр материнской (а) и плодовой (б) поверхностей последа

После осмотра плаценту измеряют по двум диаметрам в сантиметрах и взвешивают на весах. Все данные о плаценте записывают в историю родов.

Средние размеры плаценты при нормальной доношенной беременности – 15–18 см, толщина – 2–3 см, масса – 500–600 г.

3.7. ОСМОТР РОДОВЫХ ПУТЕЙ

Осмотр родовых путей после родов проводится с целью диагностики травм мягких тканей родового канала.

Положение родильницы – лежа на акушерском кресле-кровати, застеленном стерильной пеленкой, в положении на спине, ноги согнуты и поставлены в кольца.

Перед проведением осмотра врач обрабатывает руки, как пе ред хирургической операцией, надевает стерильный халат и перчатки. Далее раствором антисептика последовательно обрабатывает лобок, большие половые губы, внутренние поверхности бедер, область ягодиц, промежности и ануса.

Для осмотра шейки матки большим и указательным пальцами одной руки разводят половые губы. Другой рукой во влагалище боком вводят ложкообразное зеркало, разворачивая его в горизонтальную плоскость. Также во влагалище вводят зеркало-подъемник, оттягивая переднюю стенку влагалища вверх, обнажив шейку матки (рис. 46, а). Передают акушерке (ассистенту) рукоятки зеркал в установленном положении. На видимые края шейки матки накладывают два окончатых зажима. Первый зажим накладывают на переднюю губу шейки матки на 12 ч, второй – на расстоянии 3–4 см от первого (рис. 46, б).

Шейку матки бережно подтягивают окончатыми зажимами на себя, осматривая ее целость. Далее поочередно первый зажим перемещают по часовой стрелке за второй окончатый зажим, проводят осмотр ткани между зажимами до тех пор, пока вся шейка матки не будет осмотрена. Убедившись в целостности шейки матки, медленно выводят подъемник, осматривают переднебоковые стенки влагалища. Вновь вводят подъемник во влагалище и медленно выводят послеродовое зеркало, осматривая заднебоковые стенки влагалища. Извлекают подъемник. Осматривают вход во влагалище, заднюю спайку, область клитора, малых половых губ. Затем стерильной салфеткой, смоченной

бa

Рис. 46. Этапы осмотра шейки матки после родов с помощью зеркал (а, б)

раствором антисептика и захваченной корнцангом, последовательно обрабатывают лобок, большие половые губы, внутренние поверхности бедер, область ягодиц, промежности и ануса.

3.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ В РОДАХ

Физиологическая кровопотеря – это кровопотеря менее 10%

объема циркулирующей крови (ОЦК), или менее 0,5% массы тела, или менее 5 мл/кг (менее 500,0 мл) в III периоде родов и после родовом периоде.

Патологическая кровопотеря – это кровопотеря, превышаю-

щая физиологическую. У пациенток с исходным дефицитом объема циркулирующей крови (анемия, преэклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение) реактивность организма снижена, поэтому даже незначительное кровотечение может способствовать развитию тяжелой клинической симптоматики.

Тяжелая кровопотеря – это потеря более 1000 мл крови, или

более 20% ОЦК.

Массивная кровопотеря – это одномоментная потеря более

1500 мл крови (более 30% ОЦК) или более 2500 мл крови (более

50% ОЦК) за 3 ч, или более 150 мл/мин. Клиническими признаками массивной кровопотери являются снижение среднего артериального давления (САД) на 30 мм рт. ст. и более, увеличение ЧСС на 30 уд./мин и более, ЧД более 30 раз/мин («правило 30»).

Для оценки объема кровопотери в акушерской практике используют визуальный, гравиметрический, лабораторный и инструментальный клинические методы.

Визуальное определение объема кровопотери не является ведущим методом, поскольку недооценка реальной кровопотери может превышать 30%, причем ошибка увеличивается с увеличением объема кровопотери.

Гравиметрический метод проводится путем взвешивания пропитанных кровью салфеток и операционного белья с последующим вычетом «сухого» материала. При этом 1 г крови соответствует 1 мл. Учитывается также объем кровопотери при прямом сборе крови в лотки, мешки-коллекторы, подставляемые под родильницу, с последующим измерением ее количества. Гравиметрический метод является более достоверным, чем визуальный, позволяет оценить кровопотерю с точностью 80–90%.

При оценке объема кровопотери необходимо помнить, что объем наружного кровотечения не всегда отражает истинный объем кровопотери. Так, в случаях повреждения матки с образованием гематом, глубоких разрывов влагалища с обширными гематомами объем наружного кровотечения не всегда соответствует клинической ситуации. В таких случаях наряду с оценкой объема наружного кровотечения обязательно необходимо оценивать результаты клинических лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинические методы основаны на оценке сознания, окраски, влажности и температуры тела, частоты пульса и дыхания, вели чины артериального давления и почасового диуреза. Индикатором компенсаторных изменений в кардиоваскулярной системе вследствие кровопотери является шоковый индекс Альговера – Бурри, который определяется как отношение систолического артериального давления к частоте сердечных сокращений. Нормальные значения шокового индекса после родов – 0,7–0,9. При акушерском кровотечении шоковый индекс увеличивается, что может быть использовано для оценки объема кровопотери (табл. 7).

Таблица 7. Определение кровопотери по шоковому индексу

Шоковый индекс Объем кровопотери, % ОЦК

0,8 и менее 10

0,9–1,2 20

1,3–1,4 30

1,5 и более 40 и более

П р и м е ч а н и е. Значения шокового индекса неинформативны при

артериальной гипертензии.

Дополнительно для оценки степени тяжести кровопотери может быть использована классификация, предложенная Американским хирургическим колледжем (Advanced Trauma Life Support – ATLS) (табл. 8).

Таблица 8. Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель

1 2 3 4 5

Кровопотеря, мл

I II III IV

<800 800–1500 1500–2000 ≥2000

Степень

(при массе тела

70 кг)

Кровопотеря,

% ОЦК

Кровопотеря,

<15 15–30 30–40 ≥40

<1,5 1,5–3,0 3,0–4,0 ≥4,0

% массы тела

САД, мм рт. ст. >110 >100 80–100 <80

ЧСС, уд./мин <100

100–120

(хорошего

наполне-

ния)

>120

(слабого

наполне-

ния)

>140 (ните-

видная)

Капиллярное

наполнение

(симптом

Нормаль-

ное (<2 с)

Медленное

(>2 с)

Медленное

(>3 с)

Не опреде-

ляется

бледного пятна)

Шоковый индекс <0,9 0,9–1,2 1,3–1,4 ≥1,5

ЧД, раз/мин 14–20 20–30 30–40 >40

Диурез, мл/ч >30 20–30 5–15 Анурия

1 2 3 4 5

Дефицит буферных оснований,

мэкв/л *

Кожные покровы

Сознание

Необходимость

использования

препаратов крови

от 0 до –2

Нормаль-

ной

окраски

Адекват-

ное

Контроль Возможно

от –2 до –6

Бледные

Беспокой-

ство,

агрессив-

ность

Окончание табл. 8

от –6

до –10

Бледные

и холодные

Беспокой-

ство, агрес-

сивность

или сонли-

вость

Обязательно

–10 и менее

Бледные,

холодные,

липкие

Сонливость, спутанность

или отсут-

ствие созна-

ния

Протокол

массивной

трансфузии

* Избыток буферных оснований – количество основания (HCO мэкв/л) выше или ниже нормального диапазона в организме. Отрицательное число именуют дефицитом буферных оснований, указывающим на метаболический ацидоз.

– 3

Среди лабораторных расчетных методов наибольшее распространение получил метод Мура (F.D. Moore, 1956), с помощью которого величина кровопотери вычисляется по формуле

–

КП = ОЦКд

где КП – кровопотеря, мл; ОЦКд – должный объем циркулирующей крови, мл (75 мл/кг); Htд – должный гематокрит (у женщин – 42%), %; Htф – фактический гематокрит, %.

При физиологической беременности ОЦК в III триместре увеличивается и составляет в среднем 75 мл/кг. При преэклампсии ОЦК снижается.

Инструментальным методом, позволяющим оценить объем депонированной в матке крови и исключить внутрибрюшное кровотечение, ретроперитонеальную гематому, гематомы влагалища, является ультразвуковое исследование. Для расчета объ ема депонированной крови в полости матки и в гематомах (V) предложена формула

V = АВС ⋅ 0,523,

где А – длина полости матки (гематомы), мм; В – высота полости матки (гематомы), мм; С – ширина полости матки (гематомы), мм.

3.9. ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Мероприятия по профилактике кровотечения в родах и ран-

нем послеродовом периоде включают следующие действия.

1. Рациональное ведение I и II периодов родов, обоснованное использование родостимулирующих препаратов, лекарственных средств, снижающих тонус миометрия (обезболивающих, спазмолитических, седативных, гипотензивных, токолитических).

2. Ведение родов с установленным венозным доступом.

3. Активное ведение III периода родов:

рутинное применение утеротонических лекарственных средств всем роженицам в III периоде родов, которое предусматривает введение окситоцина в дозе 5 МЕ (1 мл) на 19 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно по инфузомату со скоростью инфузии 6,0–12,0 мл/ч или 5 МЕ окситоцина на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью инфузии 40– 60 капель/мин, или 10 МЕ окситоцина внутримышечно сразу после рождения последа. Пациенткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется дробное введение оксито- цина: первая доза – 2 МЕ (0,4 мл) на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 мин внутривенно сразу после рождения новорожденного; вторая доза – 3 МЕ (0,6 мл) в 19,4 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, титрование инфузоматом со скоростью 5,0 мл/ч в течение 4 ч. Пациенткам, у которых в родах проводилась родоактивация окситоцином, при наличии факторов риска развития кровотечения внутривенное капельное введение окситоцина проводится в III периоде родов и в течение 30–60 мин после родов, в качества дополнительного средства назначают метил эргометрин 0,2 мг (1 мл) внутривенно медленно или внутри мышечно сразу после рождения последа. Препарат противопо казан при артериальной гипертензии, преэклампсии, заболеваниях сердца;

yy контролируемые тракции за пуповину.

4. Оценка тонуса матки после родов путем пальпации живота.

5. Постоянная оценка объема кровопотери в родах и после-

родовом периоде.

3.10. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОДНОПЛОДНЫХ РОДАХ

В ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

3.10.1. Экзаменационная станция объективного структурированного клинического экзамена

«Оказание медицинской помощи при одноплодных родах

в затылочном предлежании плода»

Клиническая ситуация

Вы– акушер-гинеколог родового отделения. Ваша задача– оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании плода в условиях акушерского стационара. Все действия, которые вы будете проводить, необходимо прокомментировать.

В родовое отделение поступила роженица 25лет с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6ч назад, с излитием светлых околоплодных вод 2ч назад. Данная беременность– первая, протекала без осложнений, срок гестации– 40 недель. Рост женщины– 167см, масса тела– 75кг, прибавка массы тела за беременность– 10кг. Состояние удовлетворительное. Кожа и види

мые слизистые бледно-розового цвета. ЧСС– 78уд./минуту, ритмичная. АДс/АДд– 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки до срока доношенной беременности. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Акушерский статус: потуги по 50с через 1–2мин. Положение плода продольное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода– 134 уд./мин, ясное, ритмичное. Высота стояния дна матки– 36см, окружность живота– 90см. Размеры таза– 25 × 28 × 30 × 20 см, индекс Соловьева– 14см.

Влагалищное исследование: влагалище свободное, раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка выполняет всю полость малого таза. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном, большой родничок не определяется.

Оцените акушерскую ситуацию, сформулируйте диагноз, окажите медицинскую помощь роженице во II и III периодах родов. Все действия, которые вы будете проводить, необходимо озвучивать.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 157 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]