Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие
.pdf
С
Е
Н
Т
С
У
Г
В
А
Ь
Л
Ю
И
Ь
Н
Ю
И
Й
А
М
ь
Доношенная
Ь
Л
Е
Р
П
А
срок родов
Предполагаемый
беременност
30 см
28 см
27 см
беременность
Переношенная
Регулярный цикл (24–38 дня)
36 см
34 см
3400 г
2900 г
2100 г
1700 г
1300 г
1000 г
820 г
25 см
23 см
21 см
глюкозы
Скрининг
ный плод
Т
Р
А
М
630 г
460 г
19 см
Жизнеспособ-
200 г
320 г
16 см
Первое
шевеление
плода
14 см
Т
Я
Б
Р
Ь
О
К
Т
Я
Б
Р
Ь
Н
Первый день
последней
менструации
Овуляция
Оплодотворе-
ние
Пропущенная
менструация
Вес
Рост
8 г
14 г
15 г
5.1 см
110 г
6.1 см
8.7 см
12 см
Ф
Е
В
Р
А
Л
Ь
О
Я
Б
Р
Ь
Д
Е
К
А
Б
Р
Ь
Я
Н
В
А
Р
Ь
Рис. 6. Акушерский календарь
3. По первой явке в женскую консультацию. При нормальном
развитии беременности матка постепенно растет и к каждому
месяцу соответствует определенной величине (табл. 1).
Таблица 1. Размеры матки в соответствии со сроком беременности
Срок беременности,
недели
1 2
4 недели Матка достигает размеров куриного яйца
8 недель Матка достигает размеров гусиного яйца
12 недель
Матка определяется на уровне границы верхнего края
лобковой дуги
16 недель Дно матки определяется на середине растояния между
пупком и лоном
Размеры матки
11
Окончание табл. 1
1 2
20 недель
24 недели Дно матки определяется на уровне пупка
28 недель
32 недели
36 недель
40 недель
Дно матки определяется на 2 поперечных пальца ниже
пупка
Дно матки определяется на 2–3 поперечных пальца
выше пупка
Дно матки определяется на середине расстояния между
пупком и мечевидным отростком
Дно матки определяется на уровне мечевидного отростка
Дно матки определяется на середине расстояния между
пупком и мечевидным отростком
Срок родов определяют, прибавляя к сроку беременности,
установленному при первом визите к врачу, по 4 недели (по
28 дней) до 40 недель.
4. По данным ультразвукового исследования. Наиболее точным
для определения срока беременности является первое скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное в сроке с 11 до
13 недель и 6 дней. Если различие между сроком по менструации
и результатами ультразвукового исследования, проведенного
в I триместре, составляет более 5 дней или более 10 дней во II триместре, то срок беременности и предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования.
5. По первому шевелению плода. Первобеременные ощущают
первое шевеление плода в 20 недель беременности, повторнобеременные – в 18 недель. Следовательно, к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель или 22 недели соответственно.
6. По дате дородового отпуска. При выдаче листка временной
нетрудоспособности по беременности и родам в 30 недель беременности срок родов расчитывают путем прибавления к дате выдачи листка 10 недель, при выдаче в 27 недель – 13 недель.
Определение срока выдачи листка нетрудоспособности по бе-
ременности и родам. Листок нетрудоспособности по беременно-
сти и родам выдается женщинам с 30 недель беременности на
126 календарных дней (с 27 недель беременности женщинам,
проживающим и (или) работающим, проходящим службу, обучающимся на территории радиоактивного загрязнения, на
146 дней) и закрывается в организации здравоохранения, осуществляющей медицинское наблюдение за беременной женщиной, по результатам экспертизы временной нетрудоспособности.
12
В случае возникновения у женщины осложнений беременности, родов и послеродового периода выдается листок нетрудоспособности сроком на 14 календарных дней как продолжение
листка нетрудоспособности, выданного в связи с беременностью
и родами, согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 декабря 2011 г. № 119 «Об установлении перечня осложнений беременности, родов и после
родового периода, при которых выдается листок нетрудо способ ности сроком на 14 календарных дней как продолжение листка нетрудоспособности, выданного в связи с беременностью
и родами».
2.2. ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИЙ
ПРОФИЛЬ НЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ
ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
При первичном обращении беременной к акушеру-гинекологу проводятся следующие обследования.
1. Сбор общего и специального анамнеза.
2. Общее и специальное акушерское исследование.
3. Клинико-лабораторное и инструментальное обследования:
общий анализ крови, определение группы крови по системе АВ0
и резус-фактору, определение антиэритроцитарных антител, биохимическое исследование крови, исследование тощаковой гликемии, коагулограмма, общий анализ мочи, бактериоскопическое
исследование отделяемого из уретры и цервикального канала,
обследование на гонорею (методом амплификации нуклеиновых
кислот или культуральным методом), на сифилис (микрореакция
преципитации или тест быстрых плазменных реагентов), определение антител к бледной трепонеме, антител к вирусу иммунодефицита человека, антител IgM, IgG к поверхностному антигену вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С, антител IgM,
IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу (методом иммуноферментного анализа), бактериологическое исследование из влагалища
на флору и чувствительность к антибиотикам, обследование на
инфекции, передаваемые половым путем (Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma genitalium), цитологическое исследование биологического материала из экзо- и эндоцервикса, ЭКГ. При Rh-отрицательной принадлежности крови матери определяют Rh-фактор
-
13
отца ребенка. Исследование на титр антител проводится 1 раз
в месяц до срока 38 недель, а ультразвуковое исследование
матки и плода (скрининг) – в 11–13 недель и 6(7) дней, 18–21,
32–35 недель беременности.
4. Беременная направляется на консультацию к профильным
специалистам: терапевту, стоматологу, офтальмологу, оториноларингологу, эндокринологу, при наличии экстрагенитальной патологии – к специалисту по профилю заболевания.
Акушер-гинеколог проводит с беременной беседу о гигиене
питания, одежде, режиме труда и отдыха. При необходимости
решает вопрос о переводе на рабочее место с отсутствием профессиональных вредностей.
Обязательные явки беременной в женскую консультацию при
физиологически протекающей беременности:
yy 1-я явка – до 12 недель;
yy 2-я явка – 14 недель;
yy 3-я явка – 20 недель;
yy 4-я явка – 26 недель;
yy 5-я явка – 30 недель;
yy 6-я явка – 34 недели;
yy 7-я явка – 36 недель;
yy 8-я явка – 38 недель;
yy 9-я явка – 40–41 неделя.
При каждом посещении проводят общий осмотр, измерение
артериального давления на обеих руках и частоты сердечных сокращений, измерение температуры тела, контроль массы тела
беременной, специальное наружное акушерское исследование,
общий анализ мочи. В 24 недели беременности проводят исследование тощаковой гликемии, пероральный тест толерантности
к глюкозе; в 26 и 36 недель – общий анализ крови; в 30 недель –
биохимический анализ крови, коагулограмму, обследование на
сифилис, определение антител к вирусу иммунодефицита человека, антител IgM, IgG к поверхностному антигену вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С; в 34–36 недель – бактериоскопическое исследование отделяемого из половых путей, бактериологическое исследование из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам и антимикотикам, бакте риологическое
исследование из влагалища и прямой кишки на β-гемолитический стрептококк (Streptococcus agalactiae) и чувствительность
к антибиотикам.
14
Кардиотокография (КТГ) плода проводится с 30 недель беременности в женской консультации при каждой явке на прием
к врачу.
2.3. ИЗМЕРЕНИЕ РАЗМЕРОВ БОЛЬШОГО ТАЗА
(ПЕЛЬВИОМЕТ РИЯ)
Измерение размеров большого таза проводится тазомером (рис. 7).
Женщина лежит на спине
на твердой кушетке. Врач стоит справа от пациентки. Изме
-
ряют следующие размеры таза.
1. Distantia spinarum – рас-
стояние между передневерх-
Рис. 7. Тазомер
ними остями подвздошных
костей (норма 25–26 см). Для измерения этого размера пуговки
тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей
подвздошных костей (рис. 8).
Рис. 8. Измерение distantia spinarum
15
2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (норма 28–29 см).
Для измерения указанного размера пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до получения максимального размера (рис. 9).
Рис. 9. Измерение distantia cristarum
3. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (норма 31–32 см), к которым при измерении прижимают пуговки тазомера (рис. 10).
16
Рис. 10. Измерение distantia trochanterica
4. Сonjugata externa (наружная конъюгата) – расстояние от
надкрестцовой ямки до верхнего края лобкового симфиза (норма 20–21 см). Характеризует прямой размер входа в малый таз:
если от величины наружной конъюгаты вычесть 9–10 см, то получим величину истиной конъюгаты (conjugata vera) 11 см. Измерение проводят в положении женщины на левом боку, при
этом ее нижняя нога согнута, верхняя – вытянута. Врач находится справа от пациентки. Пуговки тазомера располагают в верхнем углу ромба Михаэлиса, или в углублении под остистым отростком V поясничного позвонка и посередине верхнего края
симфиза (рис. 11).
Рис. 11. Измерение conjugate externa
Затем проводится оценка и измерение ромба Михаэлиса.
В норме он имеет равные стороны и делится на два равнобедренных треугольника, основание которых составляет поперечный
размер ромба, измеряется между задневерхними остями подвздошных костей (норма 11 см). Вертикальная диагональ ромба
Михаэлиса измеряется от верхнего угла ромба (ямка под остистым отростком V поясничного позвонка) до нижнего его угла
(остистый отросток последнего крестцового позвонка). Вертикальная диагональ в норме равна 11 см и характеризует размер
истинной конъюгаты (рис. 12).
17
а б
Рис. 12. Измерение размеров ромба Михаэлиса сантиметровой лентой
на примере костного таза:
а – поперечный размер; б – продольный размер
При кососуженных, кососмещенных тазах или укорочении
одной ноги на 2 см и более необходимо измерить косые размеры
таза:
yy расстояние от передневерхней ости одной стороны до зад-
неверхней ости подвздошной кости противоположной стороны (норма 21–22 см);
yy расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса до передне-
верхних остей подвздошных костей таза той и другой стороны;
yy
расстояние от середины верхнего края лонного сочленения
до задневерхних остей обеих подвздошных костей (норма
17,5 см).
Два последних размера симметричны. В норме разница между симметричными размерами не должна превышать 1–1,5 см.
5. Сonjugata diagonalis (диагональная конъюгата) – расстояние
между нижним краем лобкового симфиза и наиболее выдающей
ся точкой крестцового мыса (норма 12,5–13 см) (рис. 13). Диагональную конъюгату измеряют при влагалищном исследовании:
указательным и средним пальцами руки, введенными во влагалище, пытаются достичь верхушки крестцового мыса, указательным пальцем второй руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая указательный палец от намеченной точки, руку извлекают из влагалища, ассистент измеряет тазомером расстояние от верхушки
среднего пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем
-
18
а б
Рис. 13. Измерение диагональной конъюгаты (а, б)
симфиза. Диагональную конъюгату не всегда удается измерить, так как при нормальных
размерах таза крестцовый мыс
не достигается, что считается
нормой.
Индекс Соловьева – величи-
на окружности лучезапястного
сустава, которая измеряется
сантиметровой лентой и характеризует толщину костей у об-
Рис. 14. Измерение индекса
Со ловьева
следуемой женщины (рис. 14).
При нормальной толщине костей окружность запястья равна 13,5–15,5 см. Индекс Соловьева
менее 13,5 см указывает на тонкие кости и достаточную емкость
таза, величина индекса более 15,5 см свидетельствует об уменьшении емкости таза.
Истинная конъюгата может быть вычислена по размерам на-
ружной конъюгаты:
yy при индексе Соловьева, равном 14,5–15,0 см, из величины
наружной конъюгаты вычитают 9 см;
yy если индекс Соловьева равен 15,5 см и более, из величины
наружной конъюгаты вычитают 10 см;
yy если индекс Соловьева равен 14,0 см и менее, из величины
наружной конъюгаты вычитают 8 см.
19
2.4. НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(ПРИЕМЫ ЛЕОПОЛЬДА – ЛЕВИЦКОГО)
Целью наружного акушерского исследования является опре-
деление положения плода в матке.
Этапы выполнения исследования (приемы Леопольда – Левиц-
кого). Беременная лежит на кушетке, врач стоит справа от бере-
менной лицом к ней (первый-третий приемы). Четвертый прием
наружного акушерского исследования проводится при расположении врача лицом к ногам беременной.
Первый прием наружного акушерского исследования (рис. 15)
позволяет определить высоту стояния дна матки и часть плода,
которая находится у дна матки. Ладони обеих рук располагают
на дно матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не
соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть
плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется
как крупная, мягковатая часть. Головка плода – крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается свободным, а крупные части
плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева
на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).
Рис. 15. Первый прием наружного акушерского исследования
Второй прием наружного акушерского исследования (рис. 16)
служит для определения позиции и вида плода. Кисти рук сдви-
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]