Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 154 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

либо наружный зев пропускает кончик пальца. При плотной шейке матки наружный зев закрыт.

Далее вторую (левую) руку врач располагает по средней линии живота над лобком так, чтобы подушечка среднего пальца находилась на середине расстояния между пупком и лоном (рис. 28).

Рис. 28. Расположение рук при бимануальном влагалищном исследовании

Пальпацию проводят исключительно подушечками пальцев. Врач аккуратно сближает кончики пальцев рук, причем основную работу осуществляет нижней (правой) рукой – матка с шейкой несколько подаются вверх по направлению к верхней (левой) руке. Пальцы верхней руки лишь слега погружаются в брюшную полость. При проведении исследования матки оценивают следующие характеристики:

yy положение (антефлексио, ретрофлексио); yy наличие латерального отклонения (вправо, влево); yy

форма (грушевидная, шаровидная, неправильная, асимметричная);

размеры в соответствии со сроком (неделями) беременности;

yy поверхность (ровная, бугристая); yy

подвижность (подвижная, ограниченно подвижная, неподвижная);

подвижность шейки относительно тела матки (подвижность шейки матки может быть обусловлена размягчением перешейка матки при беременности);

болезненность (исследование безболезненное, чувствительное, резко болезненное). Далее осуществляют тракции за шейку матки (оценивают свободу ее движения и болезненность). Тракции выполняют нижней рукой в гори зонтальной и вертикальной плоскостях путем размещения шейки матки между указательным и средним пальцами. Тракции оценивают как болезненные или безболезненные.

Через своды влагалища во II и III триместрах беременности определяют предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз. Далее пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца). Затем измеряют диагональную конъюгату, оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые).

2.7. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Пациентку обследуют в положении лежа, руки за головой, и стоя, руки за головой. При осмотре молочных желез обращают внимание на асимметрию, набухание, эритему, усиление сосудис того рисунка и втяжение кожи. Проводят осмотр сосков,

обращают внимание на втяжение, трещины, наличие свободного отделяемого.

Пальпация осуществляется с потенциально здоровой молочной железы в положении стоя. Начинают пальпацию с области соедине ния ключицы и грудины, используя подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев ведущей руки, другая рука фиксирует (иммобилизирует) объем молочной железы (рис. 29).

Ткань молочной железы прижимают к грудной клетке неболь-

Рис. 29. Пальпация молочной

железы в положении стоя

шими циркулярными движениями. Легкое давление используется для

оценки поверхностного слоя, умеренные усилия – для пальпации среднего слоя, более ощутимое давление – при попытке пальпации глубоко расположенной ткани железы. Сначала проводят поверхностную пальпацию, затем глубокую. Пальпируют железу методично, в вертикальном направлении, так, чтобы границы осматриваемых фрагментов накладывались друг на друга. Последовательно пальпируют все четыре квадранта молочной железы. Осторожно сдавливая сосок между указательным и большим пальцами, проводится оценка выделений. Затем осматривают молочную железу по аналогичной схеме с другой стороны. Далее опускают руки пациента, пальпируют подмышечные впадины последовательно с двух сторон. Проводят пальпацию надключичных и подключичных ямок в положении лицом к лицу. Методика осмотра в положении пациента лежа, руки за головой, аналогична используемой для осмотра в положении стоя, руки за головой.

2.8. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ ОБСЛЕДОВА НИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

2.8.1. Экзаменационная станция объективного структурированного клинического экзамена

«Амбулаторный прием акушерской пациентки»

Клиническая ситуация

Вы– акушер-гинеколог женской консультации. К вам на прием обратилась беременная 28 лет для постановки на учет по беременности. Последний раз была у гинеколога 2 года назад. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Менструации с 14лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация– 2месяца назад. По ловая жизнь с 21 года, в браке. Беременностей– 2, родов– 2: первые– своевременные самопроизвольные неосложненные роды в 22года, лактация– 1год; вторые– своевременные само про извольные неосложненные роды в 26 лет, лактация– 1 год. Настоящая беременность – третья. Рост женщины– 167см, мас са тела– 73кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс (ЧСС)– 72уд./мин,

ритмичный. АДс/АДд– 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перито неальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Вы уже собрали анамнез, провели общее физикальное об

следование и переходите к специальному акушерско-гинекологическому исследованию. Вы предложили пациентке опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку, после чего пригласили ее в смотровую часть кабинета, обеспечили ее одноразовой пеленкой. Для себя подготовили рабочее место и приступаете к исследованию.

Перечень демонстрируемых умений и навыков в рамках экзаменационной станции «Амбулаторный прием акушерской пациентки» представлен в табл. 3.

Таблица 3. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной станции

«Амбулаторный прием акушерской пациентки» объективного

структурированного клинического экзамена

№

п/п

1 2 3 4

Установить контакт с пациенткой (поздороваться, представиться), объяснить цель предстоящего осмотра, пригласить женщину на гинекологическое кресло для осмотра

Провести гигиеническую антисептику кожи рук и одеть одноразовые перчатки

Провести и описать осмотр наружных половых органов

Осмотр шейки матки и слизистой стенок влагалища с помощью зеркал

4 Распечатать и достать из упаковки

в присутствии женщины зеркало Куско

Проверить работоспособность зеркала, на ложки зеркала нанести лубрикант

Развести большим и указательным пальцами левой руки большие и малые половые губы, ввести зеркало

Действие

Критерии

соответствия

Проговаривает

Выполняет

Выполняет, проговаривает

Выполняет

Оценка (1 – выполнено, 0 – не выполнено)

Продолжение табл. 3

1 2 3 4

во влагалище в закрытом виде, в процессе введения зеркала его следует повернуть на 90°, опустив рукоятку зеркала вниз

Раскрыть зеркало и обнажить шейку

Выполняет

матки, зеркало зафиксировать замком

Провести и описать осмотр шейки матки, слизистой оболочки влагалища

Извлечь створчатое зеркало Куско

Выполняет, проговаривает

Выполняет из влагалища и выбросить в контейнер для дезинфекции

Бимануальное влагалищное исследование

Пальцами левой руки развести боль-

Выполняет шие и малые половые губы, во влагалище ввести указательный и средний пальцы правой руки, большой палец отвести кверху, безы мянный палец и мизинец прижать к ладони, упираясь в промежность

Проговорить оцениваемые параме-

Проговаривает тры при исследовании влагалища и шейки матки

Левую руку расположить по сред-

Выполняет ней линии живота над лобком так, чтобы подушечка среднего пальца находилась на середине расстояния между пупком и лоном, провести пальпацию матки

Описать оцениваемые параметры

Проговаривает при пальпации матки (положение, форму, величину, консистенцию, подвижность, болезненность)

Для определения состояния при-

Выполняет датков матки пальцы наружной (левой) руки переместить в подвздошную область, а внутренней (правой) руки – в боковой свод влагалища (поочередно с правой и левой стороны)

Описать оцениваемые параметры при

Проговаривает пальпации придатков матки (размеры, подвижность, болезненность)

Окончание табл. 3

1 2 3 4

Провести пальпацию сводов влагалища и описать оцениваемые параметры

Извлечь пальцы из влагалища и оценить выделения (цвет, количе-

Проговаривает, выполняет

ство, характер)

Снять перчатки, выбросить их в

Выполняет контейнер для отработанных медицинских изделий

19 Пригласить женщину на кушетку Проговаривает

Провести наружную пельвиометрию – измерить и назвать distan tia

Выполняет,

проговаривает spinarum

Провести наружную пельвиометрию – измерить и назвать distantia

Выполняет,

проговаривает cristarum

Провести наружную пельвиометрию – измерить и назвать distantia

Выполняет,

проговаривает trochanterica

Провести наружную пельвиометрию – измерить и назвать conju gata

Выполняет,

проговаривает externa

24 Провести осмотр молочных желез Выполняет,

проговаривает

Провести пальпацию молочных же лез и периферических лимфати-

Выполняет,

проговаривает ческих узлов

Провести гигиеническую асеп тику

Выполняет кожи рук

Определить срок беременности на

Проговаривает момент осмотра

28 Определить срок выдачи листка не-

Проговаривает трудоспособности по беременности и родам, предполагаемую дату родов

Перечислить перечень лабораторных,

Проговаривает инструментальных методов исследования, консультаций профильных врачей-специалистов, необходимых при постановке на учет по беременности

Поблагодарить пациентку и сообщить, что осмотр окончен

Проговаривает,

выполняет

2.8.2. Экзаменационная станция объективного структурированного клинического экзамена

«Наружные приемы акушерского исследования –

приемы Леопольда – Левицкого»

Клинические ситуации

Вы– акушер-гинеколог. Ваша задача– проведение наружного акушерского исследования (приемы Леопольда – Левицкого). Все действия, которые вы будете проводить, необходимо прокомментировать.

Ситуация № 1

Вы– акушер-гинеколог. К вам на прием обратилась беременная 25 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет, шевеление плода ощущает хорошо. Менструации с 14лет, установились сразу, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Первый день последней менструации– 25ноября. Половая жизнь с21года, в браке. Настоящая беременность– первая. Рост женщины– 167см, масса тела– 73кг, прибавка массы тела за беременность– 8кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС– 72уд./мин, АДс/АДд– 120/70 ммрт.ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Матка в состоянии нормального тонуса. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Вы приступаете к специальному наружному акушерско-гинекологическому исследованию (приемы Леопольда – Левицкого). Приглашаете пациентку в смотровую часть кабинета, обеспечив ее одноразовой пеленкой. Подготовлено рабочее место, ивы приступаете к исследованию.

Ситуация № 2

Вы– акушер-гинеколог. К вам на прием обратилась беременная 30 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет, шевеление плода ощущает хорошо. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Первый день последней менструации – 2 октября. Половая жизнь с19лет, в браке. Настоящая беременность– вторая. Рост женщины– 176 см, масса тела– 78 кг, прибавка массы тела за беременность– 10 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС– 74 уд./мин, АДс/АДд– 120/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Матка в состоянии нормального тонуса. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Перечень демонстрируемых умений и навыков в рамках экзаменационной станции «Наружные приемы акушерского исследования – приемы Леопольда – Левицкого» представлен в табл. 4.

Таблица 4. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной станции

«Наружные приемы акушерского исследования – приемы Леопольда –

Левицкого» объективного структурированного клинического экзамена

№

п/п

1 2 3 4

Установить контакт с пациенткой (поздороваться, представиться), объяснить цель предстоящего осмотра наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда – Левицкого)

Пригласить женщину на кушетку для осмотра приемами Леопольда – Левицкого

Провести гигиеническую асеп тику кожи рук

Подойти к женщине справа, встать лицом к ней

Провести визуальный осмотр живота

Действие

Критерии

соответствия

Проговаривает

Выполняет

Проговаривает

(1 – выполнено,

0 – не выполнено)

Оценка

Окончание табл. 4

1 2 3 4

Ладонные поверхности рук рас-

Выполняет положить на дне матки, обхватывая его

Определить и назвать расположе-

Проговаривает ние дна матки по отношению к мечевидному отростку

Определить и назвать крупную

Проговаривает часть плода, располагающуюся в дне матки

Постепенно переместить руки со

Выполняет дна матки на ее боковые поверхности

Пропальпировать и назвать, где

Проговаривает располагается спинка плода

Пропальпировать и назвать, где

Проговаривает располагаются мелкие части плода

Одной рукой обхватить предлежа-

Выполняет щую часть плода

Определить и назвать предлежащую

Проговаривает часть плода

14 Назвать положение плода Проговаривает

15 Назвать позицию плода Проговаривает

16 Назвать вид позиции плода Проговаривает

Поменять свое положение, встать

Выполняет лицом к ногам беременной

Руки расположить так, чтобы паль-

Выполняет цы сходились над плоскостью входа в малый таз, обхватывая предлежащую часть плода

Определить и назвать расположе-

Проговаривает ние предлежащей части к плоскости входа в малый таз

Попрощаться с беременной, провести гигиеническую асептику ко-

Проговаривает,

выполняет жи рук

РОДЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

3.1. АНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ПЛОДА И ТАЗА МАТЕРИ

Швы и роднички (рис. 30).

Лобный шов (sutura frontalis) разделяет в сагиттальном направлении две лобные кости; один конец его находится у переднего угла большого родничка, другой – у корня носа.

Венечный шов (sutura coronalis) отделяет на каждой стороне черепа лобную кость от теменной; идет во фронтальном направлении.

Стреловидный, или сагиттальный, шов (sutura sagittalis) отделяет друг от друга теменные кости.

Ламбдовидный, или затылочный, шов (sutura lambdoidea) имеет вид греческой буквы λ, проходит между обеими теменными костями, с одной стороны, и затылочной костью – с другой.

Височный шов (sutura temporalis) соединяет на каждой стороне ви сочные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.

Роднички – это фиброзные пластинки в месте соединения швов. Различают два главных родничка и две пары второстепенных (боковых). Наиболее важны в акушерском отношении большой и малый роднички.

Передний, большой, родничок (fonticulus anterior, fonticulus magnus, s. bregmaticus, bregma) располагается в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными), имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой – кзади (к затылку). В этом родничке сходятся четыре шва: спереди – лобный, сзади – стреловидный, по сторонам – обе ветви венечного шва.

Задний, малый, родничок (fonticulus posterior, s. oniiculus minor, parvus, s. lambda) расположен в месте пересечения сагиттального

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 154 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]