Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие
.pdf
гают с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до
уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук проводят
пальпацию боковых отделов матки. Для этого левую руку необходимо положить на правую боковую поверхность матки, а пальцами правой руки, скользя по левой боковой поверхности матки,
ощупать обращенную туда часть плода. Затем правую руку положить на левую боковую поверхность матки, а пальцами левой
руки пропальпировать части плода, обращенные к правой боко
вой стенке матки. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность, мелкие части – в виде мелких,
подвижных бугров. Получив представление о расположении
спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции
плода. Если спинка обращена влево – первая позиция, если вправо – вторая позиция. Если мелкие части плода пальпируются и
справа и слева, можно подумать о двойне. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более
от четливо.
-
Рис. 16. Второй прием наружного
акушерского исследования
Рис. 17. Третий прием наружного
акушерского исследования
Третий прием наружного акушерского исследования (рис. 17)
применяется для определения предлежащей части плода. Прием
проводят одной правой рукой. При этом большой палец руки
максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть
захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если
предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом
баллотирования отсутствует.
21
Рис. 18. Четвертый прием наружного акушерского исследования
Четвертый прием наружного акушерского исследования
(рис. 18) служит для определения места нахождения предлежащей части плода (над входом в малый таз, во входе или в полости малого таза) относительно плоскости входа в малый таз. Для
выполнения указанного приема врач поворачивается лицом к
ногам исследуемой женщины. Кисти рук располагают латеральнее средней линии над верхними ветвями лобковых костей. Осторожно продвигают руки между предлежащей частью и лоном.
Степень вставления предлежащей части в малый таз определяют
следующим образом: если она располагается над входом в малый
таз, то между нею и лоном можно подвести пальцы обеих рук;
если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы рук нельзя провести между нею и лоном.
2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ
МАССЫ ПЛОДА
Для расчета предполагаемой массы плода первоначально необ-
ходимо измерить высоту стояния дна матки и окружность живота.
Высота стояния дна матки и окружность живота измеряются
сантиметровой лентой. Пациентке нужно лечь на спину на твердую поверхность (на кушетку), обнажить живот и поясничную
область, ноги свести вместе и выпрямить.
22
При измерении окружно-
сти живота необходимо попросить женщину приподнять таз. Врач стоит справа
от пациентки, захватывая левой рукой конец сантиметровой ленты с нулевой отметкой, правой рукой проводит
ленту под поясницей. Затем
просит жен щину опустить
таз. Удерживая начало ленты
правой рукой, умеренно натягивает ленту левой и измеряет ок руж ность живота. Измерение проводится строго
на уровне пупка (рис. 19).
При доношенной беременности окружность живота
Рис. 19. Измерение окружности живота
составляет 90–95 см. При наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения
окружность живота превышает 100 см.
При измерении высоты стояния дна матки пациентка находится в том же положении. Важно, чтобы мочевой пузырь был
опорожнен. Средним пальцем правой руки пальпируют середину верхнего внешнего края симфиза и прижимают к нему нулевую отметку ленты. Левой рукой размещают сантиметровую ленту строго по средней линии живота. Осторожно надавливая на
живот, скользят левой рукой по направлению от симфиза к мечевидному отростку, ребром ладони левой руки фиксируют дно
матки. Сантиметровая лента находится при этом под ладонью
левой руки. Осторожно нажимают левой рукой на дно матки, непосредственно под ребром левой ладони, прижимающей сантиметровую ленту, определяют цифру, соответствующую высоте
стояния дна матки над лоном (рис. 20).
По величине окружности живота и высоте стояния дна матки судят о соответствии беременной матки сроку беременности,
а также полученные данные используют для расчета предполагаемой массы плода.
23
Рис. 20. Определение высоты стояния дна матки
Для расчета предполагаемой массы плода используют следую-
щие формулы.
1. Формула Жорданиа:
Масса плода (г) = ОЖ ⋅ ВДМ,
где ОЖ – окружность живота, см; ВДМ – высота стояния дна
матки, см.
2. Формула Ланковица:
Масса плода (г) = (ОЖ + ВДМ + Р + М) ⋅ 10,
где Р – рост матери, см; М – масса тела матери, кг; 10 – условный коэффициент.
3. Формула Якубовой:
Масса плода (г) = (ОЖ + ВДМ) / 4 ⋅ 100,
где 4 и 100 – условные коэффициенты.
4. Формула Джонсона:
yy при массе тела беременной до 90 кг:
Масса плода (г) = (ВДМ – 11) ⋅ 155,
где 11 – условный коэффициент; 155 – специальный индекс;
yy при массе тела беременной более 90 кг:
Масса плода (г) = (ВДМ – 12) ⋅ 155,
где 12 – условный коэффициент.
24
5. Определение массы плода по Рудакову. Сантиметровой лен-
той измеряют через переднюю брюшную стенку длину и ширину
полуокружности пальпируемого плода. На основании полученных величин по таблице вычисляют предполагаемую массу плода (табл. 2).
Таблица 2. Определение массы плода по Рудакову
Полу-
окруж-
Полуокружность длины плода, см
ность
ширины
плода, см
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
20 2500 2500 2500
21 2500 2600 2700 2800
22 2500 2600 2600 2800 2800 2900
23 2500 2600 2600 2800 2900 3000 3100
24 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200
25 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400
26 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400 3500
27 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3500 3500 3600
28 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3500 3600 3700 3800
29 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900
30 2700 2800 2900 3000 3100 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4100
31 2800 2900 3000 3100 3200 3400 3500 3600 3700 3900 4000 4100 4200
32 2900 3000 3100 3200 3400 3500 3600 3700 3900 4000 4100 4300 4400
25
2.6. СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Специальное акушерское исследование включает:
yy осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал;
yy бимануальное влагалищное исследование.
Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал проводят
на гинекологическом кресле с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Для осмотра используют либо пластинчатое
ложкообразное зеркало Симса и подъемник, либо створчатое
зеркало Куско (рис. 21).
1
1
1
1
2
2
Рис. 21. Гинекологические зеркала:
1 – зеркало Куско; 2 – зеркало Симса и подъемник
Зеркало Симса дает боль ший обзор, но занимает обе руки аку-
шера и нередко требует помощи ассистента. При стандартном
исследовании, не требующем большого об зора, обычно используют створчатое зерка ло Куско. Пакет с зеркалом распечатывают
в присутствии женщины, проверяют его ра ботоспособность. На
ложки зеркала наносят лубрикант. Зеркало берут правой рукой
таким образом, чтобы его створки находились между указатель-
26
Рис. 22. Разведение больших
и малых половых губ
Рис. 23. Введение зеркала во влагалище
ным и средним пальцами, что будет препятствовать его раскрытию при введении. Далее большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы (рис. 22).
Зеркало вводят во влагалище строго в закрытом виде, причем плоскость смыкания створок зеркала должна совпадать с половой щелью, т.е. зеркало вводят
при вертикальном расположении
плоскости смыкания его ложек.
Рукоятка зеркала при этом находится в правой руке врача, направлена к бедру женщины. Направление введения зеркала –
косо вниз приблизительно к середине внутренней поверхности
кривизны крестца (рис. 23).
Зеркало следует вводить по
задней стенке влагалища. В процессе введения зеркала его необходимо повернуть на 90°, т.е.
перевести плоскость смыкания
ложек из вертикальной в горизонтальную, опустив рукоятку
зер кала вниз (рис. 24).
Рис. 24. Зеркало введено,
рукоятка направлена вниз
27
Зеркало вводят во влагалище
не до конца – на глубину 5–6 см.
Раскрывать зерка ло сразу не рекомендуют, так как вначале, приоткрыв зеркало, необходимо идентифицировать шейку матки, которая
обычно располагается по проводной оси малого таза либо отклонена от нее, после чего разводят ложки зеркала, аккуратно перемещая
приоткрытое зеркало из заднего
свода влагалища в передний. Шей
ку матки идентифицируют по наружному отверстию цервикального
Рис. 25. Шейка матки обнажена
между ложками зеркала Куско
канала (рис. 25).
В случае неудачной попытки
вывести шейку матки нужно сло-
жить зеркало, отодвинуть его назад на себя на 1 см и снова переместить в задний свод влагалища, повторив манипуляцию еще
раз. Когда наружное отверстие цервикального канала оказывается между ложек зеркала, их следует раскрыть, чтобы вся влагалищная часть шейки матки оказалась между ложками зеркала.
Для этого зеркало следует немного продвинуть вглубь сводов влагалища. При правильном выведении шейки матки с помощью
зеркал хорошо визуализируются передняя и задняя губы шейки
матки, наружный зев (наружное отверстие цервикального канала). После выведения шейки матки при необходимости зеркало
фиксируют замком. Для лучшей визуализации шейку матки протирают стерильным марлевым тампоном, удаляя влагалищные
выделения и цервикальную слизь.
При осмотре влагалища с помощью зеркал необходимо от-
ражать следующие положения:
yy
окраска и состояние слизистой оболочки влагалища (бледно-розовая окраска, гиперемирована, изъязвлена);
yy
состояние стенок влагалища (складчатость выражена, не
выражена, есть ли опущение стенок), наличие стриктур,
перегородок;
yy
характер выделений (слизистые, пенистые, молочные,
с примесью крови, гноя, с творожистыми включениями),
их количество (скудные, умеренные, обильные), запах (без
запаха, с резким неприятным запахом).
-
28
Состояние шейки матки описывают по следующему плану:
yy расположение шейки матки по проводной оси малого таза
(отклонена кзади, центрирована, отклонена кпереди), есть
ли латеральное отклонение (отклонена вправо, влево);
yy размеры (гипоплазирована, элонгирована, гипертрофиро-
вана, обычных размеров);
yy форма (цилиндрическая, коническая, субконическая);
yy
деформация (не деформирована, рубцово изменена), при
нали чии деформаций уточняют их локализацию (например,
рубцовая деформация по передней губе шейки матки на
12 ч условного циферблата);
yy поверхность (ровная, бугристая);
yy
окраска и состояние слизистой шейки матки (бледно-розовая окраска, гиперемирована, цианотична);
yy состояние наружного зева:
визуализация (визуализируется, не визуализируется);
деформация (правильная, неправильная, рубцово изме-
нена);
форма (округлая, щелевидная, серповидная, точечная);
содержимое цервикального канала (в просвете слизистая
проб ка, геморрагическое содержимое, гнойное отделяе-
мое);
состояние переходной зоны – зоны стыка многослойно-
го пло ского и цилиндрического эпителия (соответствует
наружному зеву, смещена на эктоцервикс), при наличии
эктопии описы вают ее локализацию (по передней (задней)
губе шейки матки, по обеим
губам вокруг наружного зева);
патологические образования
(истинная эрозия, полип цер
викального канала, кисты наботовой железы, малигнизация) (рис. 26).
Удаляют из влагалища зеркало в
обратной последовательности. Вначале снимают фиксацию, затем зеркало вынимают в открытом состоянии до тех пор, пока ложки не окажутся за пределами наружного зева
шейки матки, после чего зеркало
Рис. 26. Патологические
образования шейки матки
29
складывают и поворачивают на 90°, чтобы плоскость стыка ложек позволила извлечь его в горизонтальном положении.
Бимануальное влагалищное исследование во время беременности проводят на гинекологическом кресле с соблюдением всех
правил асептики и антисептики. Левой рукой разводят большие
и малые половые губы. При проведении исследования врач стоит таким образом, чтобы его предплечье и кисть правой руки находились по средней линии тела женщины. Положение кисти
следующее: безымянный палец и
мизинец правой руки согнуты и
приведены к ладонной поверхности кисти, указательный и средний пальцы вытянуты, большой
палец разогнут и максимально отведен. Указательный и средний
пальцы обрабатывают лубрикантом. Медиальной поверхностью
ногтевой фаланги среднего пальца, введенной в преддверие влагалища, врач аккуратно надавливает на заднюю спайку влагалища, что позволяет по его латеральной поверхности ввести
указательный палец (рис. 27).
Рис. 27. Введение пальцев правой
руки во влагалище
В процессе введения кисть
супинируют на 90° таким образом, чтобы ладонь была обращена
кверху. Продвигая оба пальца во влагалище, определяют его ши
рину, растяжимость, складчатость, наличие стриктур, перегородок, кистозных образований, уплотнений, узелков, выраженность
и болезненность сводов, обращают внимание на наличие костных экзостозов. При оценке шейки матки описывают ее длину,
положение по проводной оси таза, консистенцию, проходимость
цервикального канала. Принято различать размягченную шейку
матки, частично размягченную и плотную. От консистенции
шейки матки напрямую зависит следующая ее характеристика –
проходимость цервикального канала. При размягченной шейке
матки цервикальный канал, как правило, проходим для одного
или двух пальцев. При частично размягченной шейке цервикальный канал может быть проходим до области внутреннего зева
-
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]