Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие
.pdf
125
125
120
120
115
115
Рис. 68. Определение базальной частоты сердечных сокращений плода
Вариабельность – это колебания частоты сердечного сокра-
щения плода в минутном отрезке времени, определяемые изменением амплитуды осцилляций, т.е. разница между самым высоким
и низким пиком (рис. 69). Оценку вариабельности базального
1 мин
Рис. 69. Оценка вариабельности
131
ритма проводят в течении каждой из 10 последующих минут по
150
140
130
120
150
140
130
120
амплитуде и частоте. Нормальная вариабельность – амплитуда
5–25 уд./мин.
Акцелерация – увеличение ЧСС плода на 15 уд./мин и более
в течение 15 с и более (рис. 70).
Децелерация – снижение ЧСС плода на 15 уд./мин и более
в течение 15 с и более (рис. 71).
> 15 уд./мин
> 15 с
Рис. 70. Акцелерация
> 15 с
> 15 уд./мин
Рис. 71. Децелерация
Выделяют следующие типы децелерации в зависимости от
взаимосвязи со схваткой и времени возникновения.
1. Ранние децелерации – это одинаковые по размеру и форме
урежения сердцебиения плода (продолжительность – 20–50 с,
амплитуда – 30–60 уд./мин), начало и окончание которых совпадают с сокращениями матки. Они возникают в конце I – начале II периода родов, связаны со сдавлением головки плода во
время схватки. Ранние децелерации не указывают на гипоксию
(ацидоз) плода.
132
2. Вариабельные децелерации (V-образные) – децелерации раз-
личного размера, формы и отношения к сокращению матки, которые проявляются быстрым падением (начало пика – менее
30 с) и быстрым восстановлением до базальной линии, с хорошей вариабельностью вне децелерации. Хорошая вариабельность
между децелерациями говорит о восстановлении оксигенации
плода. Вариабельные децелерации редко связаны c выраженной
степенью гипоксии (ацидоза) плода.
3. Поздние децелерации (U-образные, со снижением или без
снижения вариабельности) – децелерации с постепенным началом и (или) постепенным возвращением к базальной линии
(между началом и пиком или пиком и окончанием децелерации
проходит более 30 с), со снижением или без снижения вариабельности в пределах децелерации. Характерным признаком
поздней децелерации является ее начало не ранее 20 с от начала
схватки. Поздние децелерации возникают в результате снижения
маточно-плацентарного кровотока, при этом низкие концентрации кислорода активируют хеморецепторы дуги аорты, вследствие чего повышается парасимпатическая активность и активность блуждающего нерва. Если вне схватки не происходит восстановления оксигенации крови, развивается ишемия миокарда
и стимуляция блуждающего нерва. На КТГ это проявляется снижением вариабельности и тахикардией.
4. Пролонгированные децелерации – децелерации продолжительностью более 3 мин. Причина пролонгированных децелераций – снижение поступления кислорода от плаценты к плоду.
Пролонгированным децелерациям зачастую предшествуют вариабельные децелерации. Децелерации более 5 мин с базальной
частотой <80 уд./мин и сниженной вариабельностью в пределах
децелерации обусловлены острой гипоксией (ацидозом) и требуют экстренного родоразрешения. Также встречаются повторные децелерации, сочетающиеся с более чем 50% маточных сокращений.
STV (short-term variation) – это показатель разности между
средними пульсовыми интервалами, зарегистрированными в течение предыдущего и последующего промежутков, равных
1/16 мин. STV для оценки антенатального состояния плода рассчитывается аппаратами с компьютерным анализом КТГ.
133
Критерии Доуза – Редмана рассчитываются автоматически
при компьютерном анализе антенатальной КТГ и включают следующие параметры:
yy
базальную частоту сердцебиений плода в пределах 110–
160 уд./мин;
yy наличие минимум одного шевеления плода или трех акце-
yy отсутствие признаков синусоидального ритма;
yy STV 3 м/с или более;
yy
наличие либо акцелерации, либо эпизода высокой вариабельности;
yy отсутствие децелераций, ошибок в конце записи.
Техника проведения КТГ плода. Запись КТГ осуществляют
в положении беременной или роженицы лежа на левом боку
или сидя. Исследование проводят натощак или через 2 ч после
приема пищи.
1. Подготовка к исследованию:
yy необходимо убедиться в наличии достаточного количества
ленты в мониторе;
yy
проверить правильность установки даты, времени и скорости лентопротяжного механизма (1 см/мин);
yy
установить либо написать от руки на ленте монитора фамилию, имя, отчество беременной, срок беременности;
yy
оценить состояние беременной (пульс, артериальное давление);
yy уточнить сведения о приеме лекарственных средств.
2. Расположение датчиков (рис. 72):
yy
с помощью наружных акушерских приемов определяют положение, предлежание, позицию и вид позиции плода;
yy датчики фиксируют в положении беременной на спине;
yy
датчик, регистрирующий сердечную деятельность плода
(ультразвуковой тахографический), с предварительно нанесенным на него гелем накладывают на предполагаемую область расположения спинки плода (место наилучшего выслушивания сердцебиения); если получен сигнал удовлетворительного качества, датчик фиксируют ремнем;
yy электромеханический токографический датчик, регистри-
рующий сократительную активность матки, располагают на
дно матки без нанесения геля.
134
2
1
Рис. 72. Положение датчиков при кардиотокографии:
1 – ультразвуковой тахографический датчик; 2 – электромеханический токографи-
ческий датчик
Продолжительность записи и интерпретация КТГ во время бе-
ременности. При визуальной оценке КТГ минимальная продол-
жительность записи составляет 20 мин с оценкой по шкале Фишера, Кребса, Готье и др.
В табл. 17 представлены основные параметры визуальной
оценки антенатальной кардиограммы в норме и при патологии.
Таблица 17. Визуальная оценка результатов КТГ
Показатель Норма Патология
ЧСС, уд./мин
(базальный
ритм)
Вариабельность,
уд./мин
Акцелерация 2 и более за 20 мин Отсутствует в течение 40 мин
Децелерация Отсутствует Есть
110–160
5 и более Менее 5 уд./мин за 40 мин
<110 и >160 уд./мин
Наличие признаков синусоидального ритма в течение
30 мин и более
При применении аппаратов с использованием критериев
Доу за – Редмана минимальная продолжительность записи –
10 мин (в случае соблюдения критериев к десятой минуте). Если
критерии к десятой минуте не соблюдены, то запись продолжают до соблюдения критериев, либо до 60 мин с интерпретацией
показателя STV (табл. 18).
135
Таблица 18. Интерпретация STV
Значение STV, м/с Интерпретация
≥4 Норма
<4 Низкая краткосрочная вариабельность
<3 Патологический тип КТГ
<2 Критическое состояние плода
Продолжительность и интерпретация записи КТГ во время ро-
дов. Запись КТГ при физиологических родах проводят:
yy при поступлении в родовое отделение, далее каждые 3 ч до
завершения родов;
yy при излитии околоплодных вод или после амниотомии;
yy перед и после обезболивания;
yy в фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более);
yy во II периоде родов.
Минимальная продолжительность записи КТГ составляет
30 мин. В промежутках между регистрацией КТГ частота сердечных сокращений плода выслушивается каждые 30 мин.
Интерпретация записи КТГ проводится в соответствии с
классификацией Международной федерации гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics,
FIGO) 2015 г. (табл. 19).
Таблица 19. Интерпретация записи КТГ в родах
Показатель
1 2 3 4
Базаль-
ный ритм
Вариа-
бельность
Децеле-
рации
Физиологи-
ческий тип
110–160
уд./мин
5–25
уд./мин
Нет по-
вторяю-
щихся де-
целераций
Тревожный (подозри-
тельный) тип
Отсутствие одного
показателя нормаль ного типа
КТГ, но нет показа телей патологического типа
Патологический тип
<100 уд./мин
Сниженная вариабельность – вариабельность
<5 уд./мин в течении 50 мин.
Повышенная вариабельность – вариабельность
>25 уд./мин в течение 30 мин.
Синусоидальный ритм
Поздние или длительные децелерации (>3 мин), связанные с >50% схваток в течение
30 мин или 20 мин при сниженной вариабельности.
Одна пролонгированная деце лерация >5 мин
136
Окончание табл. 19
1 2 3 4
Интер-
претация
Клиниче-
ское ве-
дение
Отсут-
ствие
гипоксии
(ацидоза)
Продол-
жить даль-
нейшее
динамиче-
ское на-
блюдение
Низкая вероятность
гипоксии (ацидоза)
Действия, направленные на коррекцию обратимых причин, тщательный непрерывный мониторинг за состоянием
плода, использование дополнительных
методов оценки
Высокая вероятность гипоксии (ацидоза)
Немедленное устранение
обратимых причин, использование дополнитель
ных методов оценки состояния плода. Экстренное родоразрешение
-
Оценка маточной активности. По данным наружной токогра-
фии можно судить о частоте схваток, их амплитуде, правильности их формы. В родах нормальная амплитуда схваток состав ляет
30–50 мм рт. ст., частота – 4,0–4,5 схватки за 10 мин (минимум
3 схватки за 10 мин), базальный тонус матки – 8–10 мм рт. ст.
При слабости родовой деятельности, как правило, при нормальном тонусе наблюдают схватки с амплитудой менее 30 мм рт. ст. и
частотой 1–2 за 10 мин. При чрезмерно сильной родовой деятельности амплитуда схваток, как правило, превышает 50 мм рт. ст.,
частота составляет 5 и более за 10 мин, а тонус матки обычно
превышает 12 мм рт. ст.
6.3. ОСВОЕНИЕ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ ОЦЕНКИ
АНТЕНАТАЛЬ НОГО И ИНТРАНАТАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
ПЛОДА
6.3.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Оценка состояния плода методом аускультации»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог. К вам на прием обратилась беременная 23 лет. Жалоб на момент осмотра не предъявляет, шевеление плода ощущает хорошо. Срок беременности на момент
осмотра– 38 недель. Настоящая беременность – первая. Рост
137
женщины– 167 см, масса тела– 73 кг, прибавка массы тела за
беременность– 8 кг.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС–
72уд./мин. АДс/АДд– 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличен за счет
беременной матки соответственно сроку беременности. Матка в
состоянии нормального тонуса. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Проведите оценку состояния плода методом аускультации
частоты сердечных сокращений плода.
Перечень демонстрируемых умений и навыков в рамках
экза ме национной станции «Оценка состояния плода методом
аускультации» представлен в табл. 20.
Таблица 20. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной станции
«Оценка состояния плода методом аускультации» объективного
структурированного клинического экзамена
№
п/п
1
1
Установить контакт с пациенткой
Действие
2
(поздороваться, представиться,
объяснить цель предстоящего исследования)
2
Пригласить женщину для осмотра
на кушетку
3
Провести гигиеническую асептику
кожи рук
4
Встать справа от женщины и лицом к ней
5
Ладонные поверхности рук расположить на дне матки, охватывая
его, определить и назвать крупную
часть плода, располагающуюся в
дне матки
6
Постепенно переместить руки со
дна матки на ее боковые поверхности, пропальпировать и назвать,
где располагается спинка и мелкие
части плода, назвать позицию и
вид позиции
Критерии
соответствия
3 4
Проговаривает
Проговаривает
Выполняет
Выполняет
Выполняет,
проговаривает
Выполняет,
проговаривает
Оценка
(1 – выполнено,
0 – не выполнено)
138
Окончание табл. 20
1 2 3 4
7
Одной рукой обхватить предлежащую часть плода, определить и
Выполняет,
проговаривает
назвать предлежащую часть плода
8 Врач меняет свое положение, ста-
Выполняет
новится лицом к ногам беременной, руки располагает так, чтобы
пальцы сходились над плоскостью
входа в малый таз, охватывая
предлежащую часть плода
9
Назвать расположение предлежа-
Проговаривает
щей части к плоскости входа в малый таз
10 Обработать широкий раструб сте-
Выполняет
тоскопа антисептическим раствором
11
В правую руку взять стетоскоп, в
Выполняет
левую – секундомер или часы с
секундной стрелкой
12
Широкий конусовидный раструб
Выполняет
стетоскопа расположить на животе беременной со стороны спинки
плода, определенной по результатам пальпации
13 Прижать ухо к плоскому раструбу
Выполняет
стетоскопа
14
Убрать левую руку от трубки сте-
Выполняет
тоскопа
15
Посчитать частоту сердцебиения
Выполняет
плода в течение 1 мин
16
Сравнить частоту сердцебиений
Выполняет
плода с пульсом беременной на
запястье над лучевой артерией
17
Описать параметры частоты сер-
Проговаривает
дечных сокращений плода в норме
18 Обработать широкий раструб сте-
Выполняет
тоскопа антисептическим раствором
19
Провести гигиеническую асептику
Выполняет
кожи рук
20 Поблагодарить пациентку и сооб-
Проговаривает
щить, что исследование окончено
139
ЛИТЕРАТУРА
Акушерство / Ю.К. Малевич [и др.]; под ред. Ю.К. Малеви-
ча. Минск: Беларусь, 2017. 511 с.
Акушерство: национальное руководство / Г.М. Савельева
[и др.]; под ред. Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
1080 с.
Каптильный, В.А. Акушерство и гинекология. Практические
навыки и умения с фантомным курсом / В.А. Каптильный,
М.В. Беришвили, А.В. Мурашко; под ред. А.И. Ищенко. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2016. 392 с.
Каптильный, В.А. Методические рекомендации по практическим навыкам и умениям в акушерстве и гинекологии /
В.А. Каптильный, М.В. Беришвили, А.В. Мурашко. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. 125 с.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде / Л.Ф. Можейко [и др.]. Минск: БГМУ, 2020. 44 с.
Макаров, И.О. Кардиотокография при беременности и в родах / И.О. Макаров, Е.В. Юдина. М.: МЕДпресс-информ, 2016.
112 с.
Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи
женщинам в акушерстве и гинекологии: клинический протокол /
Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Минск:
Профессиональные издания, 2018. 208 с.
Паспорт экзаменационной станции объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) для 5-го курса /
А.В. Сикорский [и др.]. Минск: БГМУ, 2020. 51 с.
Kan, A. Classical Cesarean Section / A. Kan // Surgery Journal.
2020. Vol. 6. P. S98–S103.
FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring:
adjunctive technologies / G.H. Visser [et al.] // International Journal
of Gynecology and Obstetrics. 2015. Vol. 131(1). P. 25–29.
WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth
experience// World Health Organization. Geneva, 2018. 212 p.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]