Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие
.pdf
гая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводит кверху
и, сгибая пальцы, способствует ее прорезыванию в рану. В этот
момент ассистент помогает рождению головки дозированным
давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками,
располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечики плода.
После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на
уровне грудной клетки, способствуют рождению плода.
Если плод находится в тазовом предлежании, то его извлечение осуществляют за паховый сгиб или ножку. При этом применяют следующие правила и приемы, используемые в родах:
yy
вначале захватывают и выводят расположенную ближе к
разрезу переднюю ножку (при ножном предлежании) или
паховый сгиб (при ягодичном предлежании);
yy
при выведении плечевого пояса применяют приемы, идентичные таковым при классическом ручном пособии;
yy
при затрудненном рождении головки используют прием
Морисо – Левре – Лашапель.
При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение плода предпочтительно в целом плодном
пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод.
После извлечения пуповину рассекают между зажимами и
новорожденного передают акушерке. Послед выделяют тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей
величиной кровопотери, снижением частоты развития анемии и
эндометрита в послеродовом периоде, а также койко-дня в сравнении с отделением и выделением последа рукой.
5. Профилактика кровотечения. Для профилактики кровоте-
чения вводят окситоцин 5 МЕ (1 мл) в 19 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно в течение 5 мин сразу после
извлечения новорожденного или карбетоцин 100 мкг (1 мл) однократно внутривенно медленно в течение 1 мин. Кюретаж полости матки проводят при преэклампсии, эклампсии, плотном
прикреплении плаценты, дефектах последа, антенатальной гибели плода и предполагаемом инфицировании полости матки.
При закрытом цервикальном канале шейки матки проводят расширение цервикального канала расширителем Гегара или пальцем для обеспечения беспрепятственного оттока лохий из матки
в послеоперационном периоде.
111
6. Ушивание разреза на матке. Матка может быть извлечена
из брюшной полости или оставаться в брюшной полости во время ушивания. Существует несколько модификаций ушивания
операционной раны матки после кесарева сечения:
yy
двухрядный мышечно-мышечный шов (швы могут быть отдельные или непрерывные);
yy однорядный непрерывный шов с захлестом по Ревердену;
yy однорядный обвивной непрерывный шов.
Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживления раны, снижение риска разрыва матки при
последующей беременности. Применение однорядного шва
уменьшает продолжительность операции и сопровождается меньшим повреждающим действием на ткани шовного материала.
Перитонизация раны матки осуществляется за счет пузырно-маточной складки и висцеральной брюшины непрерывным
швом синтетической рассасывающейся нитью.
7. Ревизия и санация брюшной полости. Тщательно осматри-
вают матку и ее придатки, проводят санацию брюшной полости,
удаление околоплодных вод и сгустков крови из боковых отделов, переднего и заднего сводов.
8. Учет инструментов и перевязочного материала.
9. Восстановление брюшной стенки. Брюшную стенку ушива-
ют послойно. Париетальную брюшину, затем мышцы ушивают
непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью.
Ушивание апоневроза проводится непрерывным швом, подкожной клетчатки – отдельными швами. Кожу ушивают внутрикожным косметическим швом или отдельными швами по Донати.
10. Обработка послеоперационной раны.
11. Санация влагалища и контроль мочи. Санация влагалища про-
водится для профилактики инфекции. Для этого ноги женщины
сгибают в коленных и тазобедренных суставах и разводят. С помощью корнцанга сухим марлевым шариком из влагалища убирают
кровянистые сгустки, после чего влагалище обрабатывают спиртом.
5.5. РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА
Показания к ручному отделению плаценты и выделению последа:
yy
кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты;
yy задержка отделения плаценты в течение 30 мин и более.
112
Подготовка к ручному отделению плаценты и выделению по-
следа. Ручное отделение плаценты и выделение последа прово-
дит акушер-гинеколог с соблюдением правил асептики и антисептики в шапочке, маске, стерильном халате и перчатках. Перед
выполнением операции необходимо опорожнить мочевой пузырь
катетером, обработать раствором антисептика половые губы, лобок, внутреннюю поверхность бедер, промежность, область ануса. Положить стерильную пеленку на низ живота пациентки.
Техника и этапы выполнения ручного отделения плаценты и вы-
деления последа (рис. 65). Положение роженицы – на спине на
акушерском кресле-кровати, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Операция проводится под внутривенным обезболиванием.
1. Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают половые губы. Кисть правой руки складывают конусообразно
в виде «руки акушера» и вводят ее через влагалище и шейку матки в полость матки, придерживаясь пуповины. При введении
а
в
Рис. 65. Основные этапы ручного отделения плаценты
и выделения последа (а–г)
б
г
113
тыльная поверхность руки должна быть обращена к крестцу. Рукой, находящейся в полости матки, проникают между краем плаценты и стенкой матки вне плодных оболочек и пилящими движениями отделяют плаценту. При этом наружная (левая) рука
фикси рует дно матки. После отделения плаценты от стенки матки левой рукой, потягивая за пуповину, извлекают послед.
2. После выделения последа, не извлекая руки, осуществляют ревизию стенок матки с целью исключения остатков плацентарной ткани, а также разрыва матки. Убедившись в целостности
матки и отсутствии частей последа в ней, выводят правую руку
из матки. К моменту завершения ручного обследования полости
матки начинают вводить утеротонические средства (метилэрго-
метрин, окситоцин), назначают антибиотики.
5.6. РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ
Показания к ручному обследованию полости матки:
yy гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде;
yy задержка долек плаценты, сомнение в ее целостности;
yy
после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения;
yy для исключения разрыва матки;
yy
после плодоразрушающих операций, наложения акушерских щипцов.
Подготовка к ручному обследованию полости матки. Ручное
обследование полости матки проводит акушер-гинеколог с соблюдением правил асептики и антисептики в шапочке, маске,
стерильном халате и перчатках. Перед выполнением операции
необходимо опорожнить мочевой пузырь катетером, обработать
раствором антисептика половые губы, лобок, внутреннюю поверхность бедер, промежность, область ануса. Положить стерильную пеленку на низ живота пациентки.
Техника и этапы выполнения ручного обследования полости
матки. Положение роженицы – на спине на акушерском крес-
ле-кровати, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах
и разведены. Операция проводится под внутривенным обезболиванием.
1. Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают половые губы. Кисть правой руки складывают конусообразно
114
и вводят ее через влагалище и шейку матки в полость матки
(рис. 66, а). Ладонной поверхностью правой руки, введенной в
матку, тщательно обследуют все стенки матки (правую боковую,
переднюю, левую боковую, заднюю), ее дно и трубные углы. При
этом левая рука фиксирует дно матки (рис. 66, б).
а б
Рис. 66. Основные этапы ручного обследования полости матки (а, б)
2. Удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови.
К моменту завершения ручного обследования полости матки начинают вводить утеротонические средства (метилэргометрин,
окси тоцин), назначают антибиотики.
5.7. ОЦЕНКА ОСВОЕНИЯ НАВЫКОВ И УМЕНИЙ
ПРИ ПРОВЕДЕ НИИ АКУШЕРСКИХ ОПЕРАЦИЙ В РОДАХ
И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
5.7.1. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Вакуум-экстракция плода»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог родового отделения акушерского
стационара. В родовом отделении находится роженица 23 лет.
Данная беременность – первая, протекала без осложнений, срок
гестации– 39 недель. Рост женщины– 160 см, масса тела– 54кг,
прибавка массы тела за беременность– 8 кг. Околоплодные
115
воды излились 5 ч назад, светлые, в умеренном количестве. Iпериод родов длился 8 ч, IIпериод родов длится 50 мин.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на болезненные
схватки. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета.
ЧСС– 78уд./мин, ритмичная. АДс/АДд– 120/70 мм рт.ст. Язык
влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за
счет беременной матки до срока доношенной беременности.
Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Акушерский статус: потуги по 50–60 с через 1–2 мин. Положение плода продольное. Сердцебиение плода– 90уд./мин,
приглушенное. Высота стояния дна матки– 36 см, окружность
живота– 90см. Размеры таза– 25 × 28 × 30 × 20 см, индекс Соловьева– 14см.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, края шейки матки не определяются, плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка выполняет всю внутреннюю поверхность лонного
сочленения, внутреннюю поверхность крестца. Седалищные ости
не достигаются. Стреловидный шов в прямом размере, малый
родничок – у лона, большой родничок не определяется.
Оцените акушерскую ситуацию, состояние плода по КТГ,
сформулируйте диагноз, окажите медицинскую помощь роженице при острой гипоксии плода во II периоде родов. Все действия,
которые вы будете проводить, необходимо озвучивать.
Перечень демонстрируемых умений и навыков в рамках экзаменационной станции «Вакуум-экстракция плода» представлен
в табл. 13.
Таблица 13. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной станции
«Вакуум-экстракция плода» объективного структурированного клинического
экзамена
№
п/п
1 2 3 4
1
Установить контакт с пациенткой
(поздороваться, представиться,
объяснить цель операции)
2
Оценить акушерскую ситуацию в
соответствии со сценарием. Оценить состояние плода по КТГ
3 Сформулировать диагноз Проговаривает
116
Действие
Критерии
соответствия
Проговаривает
Проговаривает
Оценка
(1 – выполнено,
0 – не выполнено)
Продолжение табл. 13
1 2 3 4
4
Назвать показания для вакуум-
Проговаривает
экстракции плода
5
Назвать условия для вакуум-экс-
Проговаривает
тракции плода
6
Взять письменное информирован-
Выполняет
ное согласие пациентки
7
Дать команду продолжить запись
КТГ до рождения новорожденно-
Проговаривает,
выполняет
го, провести катетеризацию периферической вены
8
Надеть маску, шапочку, обработать
Выполняет
руки, как перед хирургической
опе рацией
9
Надеть стерильный халат и перчатки
10
Попросить ассистента (акушерку)
Выполняет
Выполняет
опорожнить мочевой пузырь роженице
11
Стерильной салфеткой с раство-
Выполняет
ром антисептика, захваченной
корнцангом, последовательно обработать лобок, большие половые
губы, внутренние поверхности бедер, область ягодиц, промежности
и ануса
12
Встать у ножного конца акушер-
Выполняет
ского кресла-кровати напротив
роженицы
13
Проверить герметичность ва-
Выполняет
куум-экстрактора, приложив чашечку аппарата к ладони и создав
разрежение в системе
14 Левой рукой развести половые губы Выполняет
15
Правой рукой взять чашечку аппа-
Выполняет
рата
16
Сжать чашку между большим
Выполняет
пальцем правой руки с одной стороны, указательным и средним
пальцами – с другой
17 Сложенную таким образом чашечку
Выполняет
ввести во влагалище в прямом размере плоскости выхода малого таза
117
Продолжение табл. 13
1 2 3 4
18
Расслабить пальцы для разворота
Выполняет
внутренней стороны чашечки к головке плода, чтобы стреловидный
шов находился в проекции ее середины, а край чашечки располагался на 3 см кзади от заднего угла
большого родничка
19
Скользить по часовой стрелке
Выполняет
указательным и (или) средним
пальцем по окружности края чашечки, проверяя, нет ли ущемления тканей
20
Придерживая чашечку прижатой к
Выполняет
головке плода, создать необходимое разрежение – 20 кПа (0,2 атм.)
21
После присасывания чашечки ва-
Выполняет
куум-экстрактора проверить, не
произошло ли засасывание мягких
тканей, затем увеличить вакуум до
80 кПа (0,7–0,8 атм.)
22
Вне потуги выполнить пробную
Выполняет
тракцию: расположить контролирующую руку таким образом, чтобы большой палец был на чашечке
прибора, указательный – на головке плода рядом с краем чашечки вакуум-экстрактора, а тянущую
руку – как продолжение тросика
строго перпендикулярно чашечке
вакуум-экстрактора (концевые фаланги двух пальцев на ручке прибора)
23
Интерпретировать результат проб-
Проговаривает
ной тракции
24
Во время потуг проводить соб-
Выполняет
ственно тракции книзу до тех пор,
пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (формирование точки фиксации)
25
Во время следующей потуги проводить тракции кпереди до рожде
Выполняет
-
ния теменных бугров
118
Окончание табл. 13
1 2 3 4
26
Снять чашечку при рождении теменных бугров. Правой рукой бережно сдвинуть ткани промежности с личика плода кзади, ладонью
левой руки осторожно поддерживать головку в момент ее разгибания и рождения
27 После наружного поворота голов-
ки и внутреннего поворота плечиков головку плода обхватить обеими руками, помогая ее продвижению книзу, до рождения верхней
трети переднего плечика
28
Левой рукой поддерживать головку так, чтобы ладонь находилась
на задней щечке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой сдвигать ткани промежности с
заднего плечика
29
Ввести указательные пальцы рук со
стороны спинки плода в подмышечные впадины, приподнимая
туловище кпереди, извлечь ребенка
30
Снять перчатки, хирургический
халат и выбросить их в контейнер
для дезинфекции отработанных
медицинских изделий. Провести
гигиеническую асептику кожи рук
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
Выполняет
5.7.2. Экзаменационная станция объективного
структурированного клинического экзамена
«Наложение выходных акушерских щипцов»
Клиническая ситуация
Вы– акушер-гинеколог родового отделения акушерского
стационара. В родильное отделение доставлена роженица 28 лет
в сроке беременности 39 недель с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 6 ч назад, с излитием околоплодных вод 1ч
назад. Данная беременность первая, протекала на фоне хронической артериальной гипертензии. Рост женщины– 160 см,
119
масса тела– 74 кг, прибавка массы тела за беременность– 18 кг.
С36недель беременности отмечает отеки нижних конечностей.
При поступлении жалобы на головную боль, «пелену» перед
глазами. При осмотре отмечаются пастозность лица, отеки нижних конечностей. Температура– 36,8° С, ЧСС– 94 уд./мин, ритмичная и напряженная. АДс/АДд– 170/100 мм рт.ст., 165/100 мм
рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Язык
влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за
счет беременной матки до срока доношенной беременности.
Общий анализ мочи– белок 2,0 г/л.
Акушерский статус: потуги по 45–50 с через 1–2 мин. Положение плода продольное. Сердцебиение плода– 134 уд./мин,
ритмичное, слева, ниже пупка. При проведении влагалищного
исследования возник припадок судорог, сопровождающийся потерей сознания.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, края шейки матки не определяются, плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка выполняет внутреннюю поверхность лонного
сочленения, крестцовую впадину. Седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок –
улона, большой родничок не определяется.
Оцените акушерскую ситуацию, сформулируйте диагноз,
проведите экстренное родоразрешение путем операции наложения выходных акушерских щипцов. Все действия, которые вы
будете проводить, необходимо озвучивать.
Перечень демонстрируемых умений и навыков в рамках экзаменационной станции «Наложение выходных акушерских
щипцов» представлен в табл. 14.
Таблица 14. Оценочный лист (чек-лист) для экзаменационной станции
«Наложение выходных акушерских щипцов» объективного
структурированного клинического экзамена
№
п/п
1 2 3 4
1
Оценить акушерскую ситуацию
в соответствии со сценарием
2 Сформулировать диагноз Проговаривает
3
Назвать показания для наложения
выходных акушерских щипцов
120
Действие
Критерии
соответствия
Проговаривает
Проговаривает
Оценка
(1 – выполнено,
0 – не выполнено)
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]