Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 156 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

щается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза. Образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Такой механизм относится к физиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное членорасположение плода. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он обычно устанавливается под лонным сочленением, и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежа-

ния состоит из пяти моментов.

1. Сгибание головки, при котором головка устанавливается стреловидным швом синклитически в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точ- ка – середина стреловидного шва. Проводная линия – стреловидный шов.

2. Неправильный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) затылком кзади, который заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Дуга поворота может быть от 45° до 225°.

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessories), которое происходит вокруг первой точки фиксации (граница во лосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа.

4. Разгибание головки, которое происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis) – 10 см, длина окружности (circumferentia suboccipitofrontalis) – 33 см. Рождение головки происходит личиком кпереди.

5. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании. Роды

при переднеголовном предлежании обычно протекают в заднем виде. Данный биомеханизм родов характерен для плоского таза с уменьшением прямых размеров малого таза. Диагностика этого вида вставления основана на данных влагалищного исследования. Как правило, вставление головки плода происходит сагиттальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии. Она устанавливается в плоскости входа в малый таз лобно-затылочным размером, равным 12 см. Большой и малый роднички стоят на одном уровне, нижний полюс головки – середина большого и малого родничков.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании со-

стоит из пяти моментов.

1. Незначительное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

2. Внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что затылок поворачивается к крестцу, а лоб – к лону матери. Стреловидный шов в результате поворота из поперечного становится в прямом размере плоскости выхода малого таза.

3. Сгибание головки. После прорезывания темени и лба под нижний край симфиза подходит область переносицы. Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок.

4. Разгибание головки, при котором головка фиксируется к копчику затылочным бугром. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой совершается разгибание головки, в результате чего рождаются лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером – лобно-затылочным, равным 12 см. Длина окружности, проходящей через него, составляет 34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая – «башенный» череп.

Биомеханизм родов при лобном вставлении. Лобное вставле-

ние встречается редко (0,04–0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, проходя вперед лбом, за-

держивается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

Диагноз «лобное предлежание» ставят исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов; с одной стороны определяются переносица и надбровные дуги плода; с другой – передний угол большого родничка. Большой родничок находится на стороне, соответствующей спинке плода. Вставление головки плода во вход в таз при лобном предлежании происходит большим косым размером, равным 13,5 см, с окружностью, соответствующей 39–42 см. Лобное предлежание является показанием к кесареву сечению, так как при доношенной беременности и нормальных размерах таза матери возникает клиническое несоответствие. Самопроизвольные роды возможны только при небольших размерах плода.

Биомеханизм родов при лобном предлежании включает пять моментов.

1. Разгибание головки, вследствие которого по проводной оси

таза наиболее низко устанавливается центр лба.

2. Внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

3. Сгибание головки начинается, как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации): рождаются часть темени и затылок.

4. Разгибание головки, при котором головка фиксируется затылочным бугром к копчику (вторая точка фиксации) и вокруг него начинает разгибаться: рождаются лицо и подбородок.

Головка плода рождается окружностью, средней между окружностью большого косого и прямого размера. Величина окружности – 35–36 см. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую – до большого родничка. В профиль головка

имеет вид треугольника с верхушкой у лба. Роды в лобном предлежании наименее благоприятны среди всех родов в разгибательных предлежаниях.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании. В случае лице-

вого предлежания вместо затылка предлежит личико плода. Оно встречается в 0,25% родов. Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Головка плода при нем так же, как и при затылочном, имеет бобовидную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно, когда подбородок плода обращен кпереди. В таком случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз «лицевое предлежание» можно поставить при наружном, а более точно – при влагалищном исследовании. При наружном исследовании определяют, что выдающийся сбоку над лобком затылок запрокинут и почти прижат к спинке плода. При этом между спинкой и затылком плода образуется острый угол. Спинка далеко отходит от стенки матки, а выгнутая грудка плода приближается к ней. По этой причине сердцебиение плода яснее прослушивается не со стороны спинки, а со стороны грудки плода, т.е. там, где прощупываются мелкие части плода. Окончательный диагноз основывается на данных влагалищного ис следования. Головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером. Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз: с одной стороны, прощупывают подбородок и рот, с другой – корень носа и надбровные дуги. Подбородок и большой родничок стоят на одинаковой высоте. Все опознавательные ориентиры легко определяются до отхождения вод и сразу после их излития до образования родовой опухоли. При родовой опухоли возможны диагностические ошибки. Лицевое предлежание можно принять за ягодичное.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании включает четыре момента.

1. Разгибание головки, вследствие которого подбородок (проводная точка) опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза.

2. Головка совершает внутренний поворот, обусловленный те- ми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода малого таза, а подбородок оказывается под лобковым сочленением. При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу. Роды в заднем виде лицевого предлежания невозможны.

3. При подбородке, обращенном кпереди, лицо опускается до тех пор, пока не прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода не подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации – подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки. Последовательно рождаются лоб, темя и затылок (рис. 36).

45°

Рис. 36. Биомеханизм родов при переднем виде лицевого предлежания

(по подбородку)

45°

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же,

как и при затылочных предлежаниях. Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр – 9,5 см, длина окружности – 32 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки – резкая долихоцефалическая.

3.4. АКУШЕРСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИ И ПЛОДА

Цель акушерского пособия – бережное рождение головки

плода через вульварное кольцо.

К оказанию пособия приступают с момента прорезывания головки. Роженица лежит на спине на акушерском кресле-кровати с разведенными бедрами, стопы упираются в кольца кровати.

Пособие оказывает акушер с соблюдением правил асептики и антисептики в шапочке, маске, стерильном халате и перчатках. Перед оказанием пособия половые губы, лобок, внутреннюю поверхность бедер, промежность обрабатывают с помощью корнцанга и марлевого шарика раствором антисептика. Промежность и область заднего прохода закрывают стерильной пеленкой. Роженице объясняют, как следует вести себя, обучают ее правильному дыханию. Проводят непрерывный КТГ-мониторинг состояния плода.

Этапы оказания акушерского пособия следующие.

1. Препятствие преждевременному разгибанию головки. При прорезывании головки на ней бережно располагают ладонные поверхности сомкнутых пальцев левой руки, предупреждая преждевременное разгибание головки (рис. 37). Насильственное чрезмерное сгибание головки может травмировать шейный отдел позвоночника плода.

2. Выведение головки из по- ловой щели вне потуг. Для этого большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают вульварное кольцо, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности. Достигается «заимствованием» тканей из со седних областей (область больших половых губ), что повыша-

Рис. 37. Препятствие преждевремен-

ному разгибанию головки

ет сопротивляемость промеж ности на разрыв и улучшает

кровообращение в ней. Вне потуг левую руку оставляют на головке плода, а правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а сильно отведенный большой палец – к области правой половой губы, чтобы складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу по направлению к промежности, уменьшая этим напряже-

Рис. 38. Уменьшение напряжения

промежности

ние последней (рис. 38).

4. Регулирование потуг. Когда головка плода установилась теменными буграми в выходе таза, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. Правой рукой «спускают» промежность со лба и лица плода, левой рукой в это время медленно приподнимают головку вверх и разгибают ее. Предлагают роженице потужиться с такой силой, которая необходима для бережного выведения головки. При защите промежности не следует во что бы то ни стало стремиться сохранить ее целостность. Если промежность является существенным препятствием для рождающейся головки, то лучше произвести эпизио- или перинеотомию.

5. Рождение плечевого пояса и туловища плода (рис. 39). При нормальных родах плечики должны рождаться в одну схватку-потугу с головкой. При этом левой рукой придерживают головку, помогая ее движению вначале вниз, – до рождения верхней трети переднего плечика, а затем вверх – до рождения задней ручки. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы рук, туловище приподнимают кпереди и кверху, способствуя его рождению. Рождение плода должно происходить самостоятельно, без вмешательства принимающего роды, так как он не извлекает плод, а лишь поддерживает его по мере рождения.

а б

Рис. 39. Рождение плечевого пояса плода:

а – выведение переднего плечика; б – выведение заднего плечика

3.5. ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО И ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР

После рождения новорожденного вытирают сухой пеленкой, показывают матери и объявляют пол. При удовлетворительном состоянии его выкладывают на живот матери, укрывают одеялом или пеленкой.

Через 1–2 мин после рождения ребенка пуповину пережимают и пересекают (у резус-отрицательной женщины сразу): на пуповину накладывают стерильные зажимы Кохера на расстоянии 10 и 12 см от пупочного кольца и пересекают ее стерильными ножницами между этими зажимами (рис. 40).

Новорожденного переносят на подогретый пеленальный столик. Затем на пуповинный остаток накладывают скобу Роговина на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца. Пуповину перерезают на расстоянии 1,5–2,0 см от скобы, срез просушивают стерильным марлевым шариком.

Далее проводят измерение длины тела, окружности головки, плечевого пояса, взвешивание новорожденного. Неонатолог осуществляет осмотр новорожденного.

Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения ребенка по пяти клиническим признакам: сердечный ритм, дыхательная активность, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость и окраска кожи. Каждый признак оценивают по трехбалльной системе (табл. 6).

Рис. 40. Пересечение пуповины

Таблица 6. Определение состояния новорожденного по шкале Апгар

Признак

Сердцебиение Отсутствует Менее 100 уд./мин

Дыхание Отсутствует

Рефлекторная возбудимость

Мышечный тонус

Окраска кожи Белая или резко

Нет реакции на раздражение подошв

Отсутствует Снижен Активные

цианотичная

0 1 2

Редкие, единичные дыхательные движения

Появляются гримасы или движения

Розовая, конечности синие

Балл

100–140 уд./мин

Хорошее, крик

Активные движения

движения

Розовая

Сумма баллов 10–7 свидетельствует о хорошем состоянии новорожденного; 6–4 – о состоянии средней тяжести; 3–1 – о тяжелом состоянии. Оценка 0 баллов означает клиническую смерть.

3.6. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

Последовый период продолжается не более 30 мин, состоит

из фаз отделения плаценты и выделения последа.

В последовом периоде проводится опорожнение мочевого пузыря путем его катетеризации сразу после рождения ребенка, постоянная оценка состояния роженицы (окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек, ЧСС, АД, кровопотеря).

Существует две тактики ведения последового периода родов: выжидательная и активная.

Выжидательная тактика ведения III периода родов включает ожидание признаков отделения плаценты и самостоятельное рождение последа.

Существуют следующие признаки отделения плаценты.

1. Признак Шредера. После отделения плаценты матка из

округлой формы становится уплощенной, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

2. Признак Альфельда. После рождения новорожденного на пуповину на уровне половой щели накладывают зажим (рис. 41, а). При смещении отделившейся плаценты вниз зажим с пуповиной опускается на 10–12 см (рис. 41, б).

бa

Рис. 41. Признак Альфельда (а, б)

3. Признак Кюстнера – Чукалова. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте – не втягивается.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 156 7 8 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]