Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1511 12 13 14 15 > Следующая >>>

положение головки плода в узкой части полости малого таза или в выходе малого таза;

yy письменное информированное согласие пациентки.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов. Операцию проводит врач с соблюдением правил асептики и антисептики в шапочке, маске, стерильном халате и перчатках.

Перед выполнением операции необходимо уточнить характер вставления головки плода, высоту ее положения, проводную точку и конфигурацию головки плода, размеры родовой опухоли, особенности таза роженицы. На стерильный столик следует положить замкнутые щипцы таким образом, чтобы верхушки ложек были повернуты кверху. Далее нужно обработать раствором антисептика половые губы, лобок, внутреннюю поверхность бедер, промежность, область ануса; провести обезболивание.

Обезболивание при наложении акушерских щипцов:

yy внутривенная анестезия (на самостоятельном дыхании); yy

общая анестезия с интубацией трахеи (при состояниях, угрожающих жизни роженицы);

yy регионарная анестезия; yy

пудендальная анестезия (при нахождении головки ниже узкой части полости малого таза).

Техника и этапы выполнения операции наложения выходных акушерских щипцов. При выполнении операции применяется три

тройных правила.

1. Правило трех «Л» и трех «П» – первой вводится левая ветвь щипцов левой рукой акушера-гинеколога в левую половину таза, второй вводится правая ветвь щипцов правой рукой в правую половину таза.

2. Правило трех «О» – ось щипцов, ось головки и проводная ось таза должны совпадать.

3. Три направления тракций – вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего врача).

Операция наложения выходных акушерских щипцов состоит

из пяти этапов.

1. Введение ложек щипцов. Большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и вводят во влагалище вдоль левой боковой стенки четыре пальца правой руки между мягкими тканями матери и головкой плода. В левую руку берут левую ветвь акушерских щипцов, держа ее за рукоятку тремя пальцами, как писчее перо или как смычек. Рукоятка левой ложки устанавливается параллельно противоположному паховому

101

сгибу. Верхушка ложки должна быть обращена к половой щели, ее нижнее ребро должно находится у большого пальца правой руки. Левую ложку вводят по боковой стенке таза под контролем пальцев правой руки, введенных во влагалище, слегка подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем правой руки. Ложка должна скользить между сред-

Рис. 57. Введение левой ложки щипцов в левую половину таза

роженицы

ним и указательным пальцами введенной во влагалище правой руки (рис. 57).

По мере введения ложки рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности. Введенная левая ложка должна зайти за концы пальцев правой руки, введенной во влагалище. Убедившись, что левая ложка хорошо легла на головку, правую руку извлекают из влагалища. Рукоятку ложки передают ассистенту, который будет держать ее рукой, проведенной под левым бедром роженицы. После этого четыре пальца левой руки вводят во влагалище вдоль правой его стенки между мягкими тканями матери и головкой плода. В правую руку берут правую ветвь щипцов, рукоятку щипцов поднимают кверху параллельно левому паховому сгибу роженицы. Верхушка ложки щипцов находится у половой щели, нижнее ребро ложки – у большого пальца левой руки. Правую ложку вводят по боковой стенке таза под контролем пальцев левой руки, слегка подталкивая ее нижнее ребро большим пальцем левой руки. Ложка должна скользить между средним и указательным пальцами введенной во влагалище левой руки. Правая ложка щипцов должна лежать над левой ложкой. Убедившись, что правая ложка хорошо легла на головку, левую руку извлекают из влагалища.

2. Замыкание ложек. Каждую из рукояток берут одноимен-

ной рукой, большие пальцы располагают на крючках Буша. Рукоятки сближают, при этом щипцы замыкаются. В соответствии со вторым тройным правилом при правильно наложенных щипцах совпадают три оси: ось щипцов, ось головки и проводная ось таза (рис. 58).

102

3. Пробная тракция. Пробную тракцию проводят для определения правильности наложения щипцов. Правую руку кладут сверху на замок щипцов таким образом, чтобы средний палец размещался между ложками, указательный и безымянный пальцы легли на крючки Буша и держали рукоятки щип-

Рис. 58. Замыкание ложек акушерских

щипцов

цов плотно сомкнутыми. Левую руку кладут сверху на тыльную поверхность правой руки таким образом, чтобы большой палец обхватывал ее с одной стороны, средний, безымянный и мизинец – с другой стороны, а вытянутый указательный палец касался головки плода. Правой рукой осторожно проводят тракцию (рис. 59).

Направление пробной

тракции соответствует на-

Рис. 59. Расположение рук хирурга при

проведении пробной тракции

правлению первой основной тракции: при выходных щипцах – горизонтально. При проведении пробной тракции указательный палец левой руки контролирует, следует ли за щипцами головка. Если расстояние между головкой плода и пальцем увеличивается, значит щипцы наложены неправильно и соскальзывают. Следует извлечь ложки и вновь наложить щипцы.

4. Извлечение головки (собственно тракции). Левая рука охватывает рукоятки щипцов снизу, правая остается на месте. Основная сила тракций развивается правой рукой.

Направление тракций зависит от высоты стояния головки в малом тазу. В соответствии с третьим тройным правилом существует три направления тракций: вниз, горизонтально и вверх (на носки, грудь и лицо сидящего акушера-гинеколога). При выходных щипцах первые тракции направляются горизонтально

103

до тех пор, пока подзатылочная ямка не окажется под лонной дугой (образуется точка фиксации). Затем акушер-гинеколог направляет тракции вверх, для чего он встает сбоку от женщины, захватив левой рукой рукоятки щипцов поперек, а правой проводит защиту промежности, положив ладонь так, чтобы большой палец лежал на одной стороне, а осталь ные пальцы –

Рис. 60. Выведение головки плода

в щипцах

на другой (рис. 60).

Затем осторожно, слег-

ка подтягивая щипцами головку плода, акушер-гинеколог под нимает рукоятки щипцов кверху, описывая дугу, разгибает головку плода.

5. Размыкание ложек и снятие щипцов. Щипцы снимают по-

сле того, как головка будет находиться вне половой щели. Для этого указательный палец левой руки вводят между рукоятками ложек, щипцы размыкаются. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой и снимают их в обратном порядке: первой – правую ложку, при этом рукоятку отводят к левому паховому сгибу; второй – левую ложку, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Рождение туловища плода проводят ручными приемами.

Осложнения при наложении акушерских щипцов:

yy соскальзывание щипцов с головки плода;

повреждение мягких тканей родового канала и смежных органов;

yy разрыв лонного сочленения; yy нарушение мочеиспускания у родильницы; yy дистоция плечиков плода;

повреждения у плода: ссадины мягких тканей головки плода, кефалогематома, подапоневротическая гематома, перелом костей черепа, повреждение лицевого нерва.

104

5.4. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение – это родоразрешающая операция, заклю-

чающаяся в извлечении плода и последа посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки и последующим восстановлением ее целостности.

Показания к кесаревому сечению:

yy полное предлежание плаценты; yy неполное предлежание плаценты с кровотечением; yy

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с кровопотерей более 250 мл при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;

тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути);

yy неправильные положения и предлежания плода:

 поперечное и косое положение плода; 

тазовое предлежание плода при разогнутой головке, предполагаемой массе плода более 3600 г или менее 2500 г, в ножном и смешанном ягодичном предлежании, в сочетании с анатомически измененным тазом матери, с отя-

гощенным акушерским анамнезом, рубцом на матке;  лобное, лицевое предлежания;  высокое прямое стояние стреловидного шва;

yy многоплодная беременность:

 хроническая гипоксия одного из плодов;  неправильное положение I плода;  поперечное положение II плода; 

неэффективность родовозбуждения утеротониками и ро-

достимуляции в течение 3 ч;  сросшаяся двойня;  фето-фетальный трансфузионный синдром;  три и более плода;

yy плодово-тазовые диспропорции:

 анатомически узкий таз II–IV степени сужения;  опухоли, экзостозы или деформация костей таза; 

травматические повреждения костей таза, препятствую-

щие родоразрешению через естественные родовые пути;

105

 крупный плод (масса более 4400 г);  клинически узкий таз;

хроническая гипоксия, задержка роста плода, не поддающиеся медикаментозной терапии;

yy оперированная матка:

 два и более кесаревых сечения;  одно кесарево сечение в сочетании с другими состояни-

ями, отягощенным акушерским анамнезом;  корпоральное кесарево сечение в анамнезе; 

миомэктомия (за исключением субмукозного расположе-

ния миоматозного узла и субсерозного на тонком осно-

вании); 

операции по поводу пороков развития матки в анамнезе;

yy анатомические препятствия родам через естественные ро-

довые пути:



пороки развития матки и влагалища, препятствующие

родоразрешению через естественные родовые пути; 

опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение

большого миоматозного узла, рубцовые деформации шей-

ки матки и влагалища после пластических операций на

мочеполовых органах, а также ушивание разрыва III–

IV степени в предшествующих родах;

yy множественная миома матки больших размеров, дегенера-

ция миоматозных узлов;

yy аномалии развития плода (диафрагмальная грыжа, гастро-

шизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров);

соматические заболевания, требующие исключения потуг (заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем в стадии декомпенсации, осложненная миопия высокой степени, трансплантированная почка и др.);

yy выраженное варикозное расширение вен вульвы и влага-

лища;

yy экстрагенитальный рак, рак шейки матки, рак яичников; yy обострение герпетической инфекции половых путей; yy отсутствие лечения ВИЧ-инфекции у матери во время бе-

ременности или вирусная нагрузка более 500 копий/мл в 36–38 недель беременности;

возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологиями, с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом;

106

вспомогательные репродуктивные технологии при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

беременность в сроке 287 дней и более в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, при незрелой шейке матки и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

yy преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие

эффекта от родовозбуждения;

аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии;

yy острая гипоксия плода; yy угрожающий или начинающийся разрыв матки; yy предлежание и выпадение петель пуповины; yy состояние агонии или клиническая смерть роженицы при

живом плоде.

Условия для проведения кесарева сечения:

живой и жизнеспособный плод. Это условие имеет значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии жизненных показаний со стороны матери они не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой или предлежанием плаценты, и др.);

yy квалифицированный персонал, владеющий техникой опе-

рации;

письменное информированное согласие пациентки на операцию.

Подготовка к кесаревому сечению. Предоперационная подго-

товка включает:

yy сбор анамнеза; yy

оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (пульс, артериальное давление, частота дыхания, сознание, состояние кожных покровов, тонус матки, влагалищное исследование);

лабораторное исследование (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование биологического материала из эндоцервикса и экзоцервикса);

yy осмотр анестезиолога-реаниматолога; yy осмотр смежных специалистов при необходимости;

107

yy катетеризацию мочевого пузыря, удаление волос в области

предлагаемого разреза кожи;

использование компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

yy антибиотикопрофилактику или антибиотикотерапию.

Обезболивание при кесаревом сечении:

проводниковая (регионарная) анестезия (спинальная или эпидуральная);

yy эндотрахеальный наркоз (общая анестезия).

Техника и этапы выполнения кесарева сечения. Операцию про-

водят с соблюдением правил асептики и антисептики. Для выполнения кесарева сечения используют набор хирургических инструментов для лапаротомии (рис. 61), рассасывающий синтетический шовный материал с длительным сроком рассасывания (полигликолид (ПГА), викрил).

Рис. 61. Инструменты для проведения кесарева сечения:

1 – скальпель; 2 – зеркало надлобковое; 3 – пластинчатый крючок Фарабефа; 4 –

кюретка послеродовая; 5 – зажим для прикрепления белья; 6 – ножницы; 7 – зажим типа «Москит»; 8 – зажим Кохера; 9 – иглодержатель; 10 – зажим Бильрота изогну- тый по плоскости; 11 – зажим Микулича; 12 – пинцет хирургический; 13 – пинцет

108

анатомический; 14 – корнцанг Майера

Оптимальная температура воздуха в операционной – +25° С. Положение женщины – на спине или с боковым наклоном пациентки на операционном столе на левый бок под углом 15° для профилактики аортокавальной компрессии.

Операция кесарева сечения состоит из следующих основных этапов.

1. Обработка операционного поля.

2. Лапаротомия. Существует три основных способа лапаротомии при кесаревом сечении: нижнесерединный разрез, разрез по Пфанненштилю, разрез по Джоэл – Кохену (рис. 62). В настоящее время чаще применяют разрезы по Джоэл – Кохену и Пфан ненштилю.

При лапаротомии рассекают последовательно кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, отодвигают в сторону прямые мышцы.

Париетальная брюшина рассе-

кается в продольном направлении. Для того чтобы не повредить петли кишечника, брюшину поднимают двумя мягкими пинцетами и рассекают сначала скальпелем, затем ножницами. Края брюшины фиксируют зажимами Микулича к сте-

Рис. 62. Лапаротомные доступы

при кесаревом сечении:

1 – нижнесерединный разрез; 2 – разрез по Джоэл – Кохену; 3 – раз-

рез по Пфанненштилю

рильным салфеткам для отграничения раны. После вскрытия брюшной полости спереди устанавливают надлобковое зеркало для лучшего обзора и защиты мочевого пузыря.

3. Вскрытие матки. В настоящее время наиболее широко используют поперечный разрез в нижнем сегменте матки с предварительным вскрытием пузырно-маточной складки брюшины и частичным отслоением мочевого пузыря книзу.

В области нижнего сегмента матки делают небольшой поперечный разрез на уровне наибольшего диаметра головки. Указательными пальцами обеих рук бережно разводят края раны до 10–12 см (методика Гусакова). Разрез на матке в нижнем сегменте может быть продлен в латеральных направлениях ножницами (методика Дерфлера).

109

а вб г

Рис. 63. Разрезы на матке:

а – Т-образный разрез; б – J-образный разрез; в – донный поперечный разрез;

г – классический корпоральный продольный разрез

Существуют модификации кесарева сечения с выполнением классического корпорального разреза (по средней линии тела матки), Т-образного или J-образного разреза, донного поперечного разреза (методика Фритча) (рис. 63).

Указанные разрезы на матке выполняют редко, при наличии следующих показаний:

выраженный спаечный процесс в области нижнего сегмента матки;

выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте;

yy врастание плаценты; yy запущенное поперечное положение плода.

После вскрытия матки осторожно вскрывают плодный пузырь. Для профилактики осложнений, включая эмболию околоплодными водами, рекомендуется применять отсос.

4. Извлечение ребенка и последа. Извлечение плода за головку

или ножки проводится рукой (рис. 64).

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, распола-

а б

Рис. 64. Извлечение плода:

а – извлечение за головку; б – извлечение за ножки плода

110

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 1511 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]