Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Симуляционное обучение в акушерстве. Учебное пособие
.pdf
и ламбдовидного швов. Малый родничок представляет собой не-
Затылочная
Большой
Большой косой размерБольшой поперечный размер
Лобный
большое углубление на затылке, в котором сходятся три шва:
спереди – стреловидный, по сторонам – обе ножки ламбдовидного шва.
Второстепенные, или боковые, роднички (fonticulus lateralis)
расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют
треугольную или четырехугольную форму. В месте соединения
теменной, клиновидной, лобной и височной костей располагается клиновидный (крыловидный) родничок (fonticulus sphenoidalis, s. pterion), в месте соединения теменной, височной и
затылочной костей – сосцевидный (звездчатый) родничок
(fonticulus mastoideus, s. asterion). Боковые роднички приобретают диагностическое значение при значительном нарушении биомеханизма родов, когда они занимают в малом тазу центральное
по ложение и могут быть приняты за один из главных родничков.
Стреловидный шов
Венечный шов
Большой
родничок
шов
Лобная
кость
Теменная кость
Рис. 30. Анатомические ориентиры: швы, роднички и размеры головки
Малый
родничок
Затылочная
кость
Ламбдовидный
шов
плода
родничок
Малый
родничок
Прямой
размер
кость
Малый косой
размер
Вертикальный размер
Размеры головки плода (рис. 30).
Большой косой размер (diameter mentooccipitalis, s. obliqus
major) – от подбородка до наиболее отдаленной точки затылочной
области, равен 13,5 см. Окружность головки, соответству ющая
этому размеру (circum ferentia mentooccipitalis), составляет 42 см.
Прямой размер (diameter frontooccipitalis, s. recta) – от надпереносья до затылочного бугра, равен 12 см. Окружность головки,
соответствующая этому размеру (circumferentia frontooccipitalis),
составляет 34 см.
41
Средний косой размер (diameter suboccipitofrontalis, s. obliqus
media) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого
род ничка (граница волосистой части головы), равен 10 см.
Окруж ность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipitofrontalis), составляет 33 см.
Малый косой размер (diameter suboccipitobregmaticus, s. obliqus
minor) – от подзатылочной ямки до середины большого родничка, ра вен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому
размеру (circumferentia suboccipitobregmatica), составляет 32 см.
Вертикальный, или отвесный, размер (diameter sublinguobregmaticus, s. tracheobregmaticus, s. verticalis) – от подъязычной
кости до середины большого родничка, равен 9,5 см. Окружность
головки, соответствующая этому размеру (circumfe rentia tracheobregmatica, s. sublingiiobregmatica), составляет 32 см.
Большой поперечный размер (diameter biparietalis, s. transversa
major) – наибольшее расстояние между теменными буграми, ра
вен 9,5 см.
Малый поперечный размер (diameter bitemporalis, s. transversa
minor) – расстояние между наиболее удаленными друг от друга
точками венечного шва, равен 8 см.
На туловище зрелого плода определяют размеры плечиков и ягодиц
(рис. 31):
yy
поперечный размер плечиков
(dista ntia biacromialis) – 12 см,
окружность – 35 см;
yy
поперечный размер ягодиц (dis-
1
tantia biiliacus) – 9 см, окружность – 28 см.
Таз с акушерской точки зрения.
Костный таз состоит из четырех костей: двух массивных тазовых, крестца
и копчика. Каждая тазовая кость со-
2
стоит из трех сросшихся между собой
костей: подвздошной, седалищной и
лобковой. Выделяют малый и большой
Рис. 31. Размеры плечиков
и ягодиц:
1 – поперечный размер плечиков; 2 – поперечный размер яго-
диц
таз. Границей между ними является
терминальная (безымянная) линия,
мыс и верхний край лона. По размерам большого таза судят о размерах
малого таза.
-
42
Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.
В полости малого таза различают широкую и узкую часть. Соответственно этому в малом тазу выделяют следующие четыре плоскости.
1. Плоскость входа в малый таз ограничена спереди верхним
краем симфиза и верхневнутренним краем лонных костей, по
бокам – безымянными линиями подвздошных костей, сзади –
крестцовым мысом. В плоскости входа в малый таз выделяют
четыре размера:
yy
прямой размер плоскости входа, или истинная (акушерская)
конъюгата, – расстояние от наиболее выступающей точки
верхневнутреннего края лона до крестцового мыса. Акушерская (истинная) конъюгата равна 11 см;
yy поперечный размер плоскости входа в малый таз – расстоя-
ние между наиболее удаленными точкам безымянных линий, равен 13 см;
yy правый и левый косые размеры: правый – от правого крест-
цово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка; левый – от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного
бугорка, равны по 12 см.
2. Плоскость широкой части полости малого таза ограничена
спереди серединой внутренней поверхности лона, по бокам –
серединами вертлужных впадин, сзади – местом соединения II
и III крестцовых позвонков. Выделяют два размера:
yy
прямой размер широкой части полости малого таза – расстояние между серединой внутренней поверхности лона
и местом соединения II и III крестцовых позвонков, равен 12,5 см;
yy
поперечный размер широкой части малого таза – расстояние
между серединой вертлужных впадин, равен 12,5 см.
3. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена
спереди нижним краем лонного сочленения, по бокам – остями
седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением. Выделяют два размера:
yy
прямой размер – расстояние от нижнего края лонного сочленения до крестцово-копчикового сочленения, равен
11 см;
yy
поперечный размер – соединяет ости седалищных костей,
равен 10,5 см.
43
4. Плоскость выхода таза ограничена спереди нижним краем
лонного сочленения, по бокам – внутренними поверхностями
седалищных бугров, сзади – верхушкой копчика. Выделяют два
размера:
yy
прямой размер – расстояние между нижним краем симфиза
и верхушкой копчика, равен 9,5 см, за счет подвижности
копчика в родах увеличивается до 11,5 см;
yy
поперечный размер – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров, равен 11 см.
Линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, на-
зывается проводной остью таза.
3.2. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В РОДАХ
Цель исследования – оценить динамику раскрытия шейки
матки в родах, выявить возможные осложнения.
Влагалищное исследование проводится при поступлении,
затем каждые 4 ч, при изменении акушерской ситуации, а также
для диагностики начала II периода родов.
Манипуляция осуществляется после предварительного опорожнения мочевого пузыря у роженицы с соблюдением правил
асептики и антисептики.
При влагалищном исследовании роженица лежит на спине
на гинекологическом кресле, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа во влагалище, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят указательный и средний пальцы правой руки, при
этом большой палец отведен кверху, безымянный палец и мизинец прижаты к ладони. При влагалищном исследовании оценивают стенки влагалища, шейку матки (маточный зев), плодный
пузырь, предлежащую часть плода, ее вставление и расположение по отношению к плоскостям таза, костные структуры таза,
измеряют размер диагональной конъюгаты.
Влагалище. При оценке влагалища описывают его ширину,
растяжимость стенок, наличие стриктур, перегородок, кистозных
образований, уплотнений, обращают внимание на наличие костных экзостозов, анализируют состояние мышц тазового дна.
Шейка матки (маточный зев). При оценке шейки матки описывают ее длину, положение по проводной оси, консистенцию,
проходимость цервикального канала. При длине шейки матки ме-
44
нее 0,5 мм анализируют маточный зев. Для определения степени
открытия маточного зева (в сантиметрах) двумя сомкнутыми пальцами достигают нижнего полюса предлежащей части, затем максимально разводят пальцы и боковыми поверхностями ногтевых
фаланг оценивают края маточного зева (толщину и податливость).
Плодный пузырь. Состояние плодного пузыря оценивают по
следующим данным:
yy целый или отсутствует;
yy напряженный или ненапряженный;
yy
плоский (плодные оболочки плотно облегают головку плода).
В случае разрыва плодных оболочек указывают количество
и цвет околоплодных вод.
Определение предлежащей части плода.
1. Головка плода пальпаторно определяется как плотное образование условно правильной сферической формы. В зависимости от характера головного предлежания могут идентифицироваться швы и роднички (затылочное, переднеголовное предлежание), структуры лица (лицевое предлежание), швы, родничок и лобные бугры (лобное предлежание).
2. Тазовый конец плода определяется как мягкое овоидное
образование неправильной формы, могут пальпироваться анус и
половые органы плода. В случае смешанного ягодично-ножного
предлежания кроме ягодиц определяются ножки плода, при ножном предлежании – одна стопа плода (неполное ножное предлежание) или две стопы плода (полное ножное предлежание).
В редких случаях могут определяться колени плода (коленное
предлежание).
3. Предлежащая часть плода не определяется или определяются мелкие части плода обычно при поперечном или косом положении плода.
4. Внеплодовые структуры определяются при предлежании
плаценты (пальпируется мягкая губчатая ткань плаценты), предлежании сосудов (могут пальпироваться оболочечные сосуды в
случае оболочечного прикрепления пуповины и при наличии дополнительной дольки плаценты), а также при предлежании пуповины (определяется пульсирующая свободная петля пуповины
в виде подвижного тяжа).
Расположение головки плода по отношению к плоскостям таза.
В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям
малого таза ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой
или фиксированной во входе в малый таз, находящейся в полости или в выходе малого таза (табл. 5).
45
Таблица 5. Определение положения головки плода по отношению
к плоскостям таза при затылочном предлежании
Местонахожде-
ние головки
1 2 3
Головка баллотирует (или
подвижна)
над входом
в малый таз
Данные наружного
исследования
Головка баллотирует.
Пальцы рук могут быть
легко подведены с обеих сторон под головку
Данные влагалищного исследования
Определяются мыс крестца
(если достижим), верхний край
симфиза и вся его внутренняя
поверхность, безымян ные линии, внутренняя поверхность
крестца. Головка подвижна над
входом в малый таз. Стреловидный шов – в поперечном
размере таза либо в одном из
косых размеров
Головка прижата ко входу
в малый таз
Головка лишена свободы движений, перемещение ее рукой затруднено. Пальцы рук могут
быть подведены с обеих
сторон под голов ку лишь
при смеще нии последней кверху
Определяются мыс крестца
(если достижим), верхний край
симфиза и вся его внутренняя
поверхность, безымянные линии, внутренняя поверхность
крестца. Пальпируется нижний
полюс головки; при отталкива
нии она может отходить вверх.
Стреловидный шов – в поперечном размере таза либо в одном из косых размеров
Головка малым сегментом во входе
малого таза
Пальцы обеих рук,
скользящие по головке, расходятся. Шейно-затылочная борозда
стоит на три поперечных пальца над входом
в таз. Головка ограниченно подвижна, не
баллотирует
Крестцовая впадина свободна,
мыс крестца достижим (если он
достижим). В некоторых случаях, чтобы дойти до мыса, приходится сгибать пальцы по кривизне вставившегося в таз сегмента головки. Лонное сочленение доступно исследованию.
Головкой закрыт верхний край
симфиза, частично безымянные
линии. Стреловидный шов –
в поперечном размере входа
или в одном из косых размеров
Головка стоит
во входе в малый таз большим сегментом
Наибольшая окружность головки (бипариетальный размер) совпадает с плоскостью
входа. Шейно-затылоч
ная борозда стоит на
два поперечных пальца над краем симфиза.
Свободно определяются седалищные кости, крестцовая
впадина. Головкой заняты
спереди верхний край и верх-
-
няя треть лонного сочленения,
сзади – мыс и внутренняя поверхность I (иногда начала II)
крестцового позвонка.
-
46
1 2 3
Головка в широкой части
полости малого таза
Головка в узкой части полости малого
таза
Головка
в плоскости
выхода из малого таза
Пальцы обеих рук при
наружном исследовании легко сближаются.
Головка неподвижна,
хорошо фик сирована
Определяется небольшая часть головки над
входом в таз. Шейно-затылочная борозда
выступает на один палец над симфизом. Головка неподвижна, хорошо фиксирована
Головка над входом в
малый таз не определяется. Шейно-затылочная борозда определяется на высоте симфиза (вровень)
Головка над входом в
малый таз не определяется. Шейно-затылочная борозда не определяется
Мыс крестца недостижим. Головка неподвижна. Стреловидный шов – в одном из косых
размеров таза, иногда между
поперечным и косым размером таза
Головкой заняты две трети
лонного сочленения и верхняя
половина внутренней поверхности крестца. Доступны пальпации IV и V крестцовые позвонки, копчик, седалищные
ости. Стреловидный шов –
в одном из косых размеров
Головкой заняты вся поверхность симфиза, верхние две
трети внутренней поверхности
крестца. Седалищные ости не
достигаются. Стреловидный
шов – в одном из косых размеров, ближе к прямому
Вся полость малого таза занята
головкой. Внутренняя поверхность крестца полностью прикрыта головкой. Стреловидный шов – в прямом размере
плоскости выхода таза
Окончание табл. 5
Вставление головки, вид и позиция плода. При открытии маточ-
ного зева более чем на 4 см становятся доступными для исследования ориентиры на головке плода: швы и роднички. Они позволяют
уточнить характер вставления головки, ее положение в малом тазу,
вид и позицию плода, а также вариант вставления головки.
При синклитическом вставлении сагиттальный шов находится на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса;
при переднем асинклитизме сагиттальный шов смещен кзади от
проводной оси таза (ближе к мысу); при заднем асинклитизме
сагиттальный шов смещен кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу).
При переднем виде затылочного предлежания малый родничок определяется спереди, ближе к лону, спинка плода обращена
кпереди; при заднем виде малый родничок определяется сзади,
47
спинка плода обращена кзади. Для установления позиции плода
при проведении влагалищного исследования необходимо определить положение родничков относительно правой и левой сторон таза матери. При первой позиции спинка плода обращена к
левой стенке матки, соответственно при первой позиции затылочного предлежания малый родничок должен определяться слева (либо ближе к лону, либо ближе к крестцу – в зависимости от
вида предлежания). Большой родничок, в свою очередь, определяется справа в контрлатеральной позиции. Необходимо помнить, что большой родничок после сгибания головки и формирования проводной точки (область малого родничка), как правило,
недостижим или труднодостижим при исследовании. При второй
позиции (спинка плода обращена к правой стенке матки) малый
родничок определяется справа, большой – слева (рис. 32–35).
Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, плодного пузыря и предлежащей части плода, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок
таза, исключают деформации его костей, определяют емкость
таза. При пальпации костных структур малого таза отмечают их
симметричность, оценивают интерспинальное расстояние, при
наличии экзостозов описывают их размеры и локализацию. Уточняют, недостижим или достижим мыс. В последнем случае обязательно измеряют размер диагональной конъюгаты, вычисляют
истинную конъюгату. Оценивают состояние мышц тазового дна
и особенно мышцы, поднимающей задний проход. В конце исследования оценивают выделения из половых путей: их цвет,
консистенцию, наличие примесей, количество, запах.
а б
Рис. 32. Передний вид, первая позиция плода (а, б)
48
а б
Рис. 33. Передний вид, вторая позиция плода (а, б)
а б
Рис. 34. Задний вид, первая позиция плода (а, б)
а б
Рис. 35. Задний вид, вторая позиция плода (а, б)
49
3.3. БИОМЕХАНИЗМЫ РОДОВ
Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех
движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям
матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу
плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Затылочным предлежанием называют такое предлежание,
когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее
низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. Пе
редний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода).
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предле
жания включает четыре момента.
1. Сгибание головки (flexio capitis), при котором головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из
косых размеров плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов
располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения
и мыса – синклитическое (осевое) вставление. Ведущая (проводная)
точка – малый родничок (fontanella minor). Проводная линия –
стреловидный шов.
2. Правильный внутренний поворот головки (rotatio capitis
interna normalis) затылком кпереди, который начинается при переходе из широкой части в узкую часть полости малого таза и
заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза.
3. Разгибание головки (deflexio (extensio) capitis), которое происходит вокруг точки фиксации. Этой точкой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее
рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры,
после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (diameter suboccipitobregmatica) – 9,5 см, длина окружности (circumferentia suboccipitobregmatica) – 32 см.
4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки
(rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери,
противоположному позиции плода, когда заднее плечико разме-
-
-
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]