Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по неврологии
.pdf
1
Ю.С. Мартынов, Е.Л. Соков, Н.В. Ноздрюхина,
А.А. Струценко, Н.А. Шувахина
ПРАКТИКУМ
ПО НЕВРОЛОГИИ
Учебное пособие
Издание седьмое, исправленное и дополненное
Москва
Российский университет дружбы народов
2013
2
УДК 616.8(07)
ББК 56.1
М 29
Утверждено
РИС Ученого совета
Российского университета
дружбы народов
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Мартынов,
доктор медицинских наук, профессор Л.С. Губский
Мартынов, Ю.С.
М 29 Практикум по неврологии [Текст] : учеб. пособие /
Ю.С. Мартынов, Е.Л. Соков, Н.В. Ноздрюхина,
А.А. Струценко, Н.А. Шувахина; под ред. Ю.С. Мартынова, Н.В. Ноздрюхиной, А.А. Струценко. – М. :
РУДН, 2013. – 170 с. : ил.
ISBN 978-5-209-05412-2
Настоящее учебное пособие впервые вышло в свет в 1968 г. и с тех пор неоднократно переиздавалось, пользуясь неизменным успехом не только у студентов
медицинского факультета РУДН, но и других медицинских вузов.
За прошедшие с первого издания годы были получены новые данные об анатомии и физиологии вегетативной нервной системы, когнитивных функциях и
механизмах боли, которые были включены в новое издание «Практикума по неврологии».
В пособии рассматриваются современные представления об основных симптомах поражения нервной системы, синдромологии нервных болезней и методах
исследования, применяемых в неврологии. Также даются представления об определении локализации поражения нервной системы и подходах к диагностике неврологических синдромов.
Для студентов медицинских
вузов, неврологов, семейных врачей и врачей
общей практики.
УДК 616.8(07)
ISBN 978-5-209-05412-2 ББК 56.1
© Мартынов Ю.С., Соков Е.Л., Ноздрюхина Н.В.,
Струценко А.А., Шувахина Н.А., 2013
© Российский университет дружбы народов, Издательство, 2013
3
Светлой памяти Учителя,
талантливого врача, педагога и исследователя,
основателя кафедры нервных болезней и нейрохирургии
Российского университета дружбы народов
профессора
Ю
РИЯ СТЕПАНОВИЧА МАРТЫНОВА
1 марта 2013 г. замечательному русскому ученому-неврологу, про-
фессору Ю.С. Мартынову исполнилось бы 92 года.
Ю.С. Мартынов основал кафедру нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета в 1964 г., он был проницательным и
целеустремленным ученым, создавшим советскую, а в дальнейшем российскую школу соматоневрологии. Врачебная, научная и педагогическая
деятельность Ю.С. Мартынова продолжалась более полувека. Под его
руководством было защищено более 50 кандидатских и докторских диссертаций, опубликовано около 300 научных работ, в том числе 20 монографий, посвященных вопросам соматоневрологии и нейросоматики.
Особого упоминания заслуживают лекции Юрия Степановича.
Прекрасный русский язык, истинно профессорская внешность и незаурядные драматические способности делали каждую лекцию незабываемым событием. Менее всего Юрий Степанович заботился о внешнем
эффекте, производимом на слушателей. Прекрасно осознавая, что в любой аудитории могут присутствовать слушатели с различным уровнем
подготовки, Юрий Степанович любыми доступными методами доносил
самую суть проблемы, всегда оставаясь доброжелательным, тактичным и
интеллигентным человеком. Юрий Степанович никогда не позволял себе
высокомерия или менторского тона не только по отношению к кафедральным сотрудникам и врачам клиники, но и к аспирантам, ординаторам, студентам, медицинским сестрам и нянечкам отделений.
Ученики Ю.С. Мартынова работают не только на кафедре нервных болезней и нейрохирургии РУДН, но и во всех уголках нашей необъятной Родины и в большинстве стран мира. Каждый, кто общался
с Юрием Степановичем или был его учеником, может с гордостью сказать, что имел счастье работать с профессором Ю.С. Мартыновы
м.
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Со времени первого издания «Практикума по неврологии» прошло 45 лет. С тех пор пособие пользуется неизменно
заслуженным авторитетом среди студентов медицинских
вузов и у практикующих врачей-неврологов из-за простоты,
доступности, логичности изложения материала.
В «Практикуме по неврологии» подробно освещаются
методы исследования центральной и периферической нервной системы, симптомы поражения двигательной системы,
чувствительности, органов чувств и вегетативной нервной
системы, а также высших мозговых функций. Кроме того,
в пособии рассматриваются синдромы поражения головного
и спинного мозга, а также соматоневрологические и нейросоматические синдромы, а также дается представление об
основных параклинических методах исследования, применяемых в неврологической практике.
За время, прошедшее с выхода в свет первого издания
(1966 г.), возникли новые представления о физиологии вегетативной нервной системы, механизмах боли, особенностях
функционирования экстрапирамидной системы, появились
новые методы функциональной диагностики. Все это потребовало переработки и дополнения ранее представленных
данных.
Новое издание практикума дополнено рисунками, таблицами и приложениями. Все иллюстрации взяты из книги
Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропато-
логии. – Минск: Высшая школа, 1988. Они даны в виде
вклейки в конце пособия.
5
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА И СИЛЫ ДВИЖЕНИЙ
Произвольные движения составляют основу жизнедеятельности человека. Двигательные функции – ходьба, бег,
другие целенаправленные действия – сложный рефлекторный акт. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые ганглии, структуры ствола мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы.
Все движения можно условно разделить на произвольные и непроизвольные, т.е. автоматизированные движения.
Произвольные движения осуществляются при помощи двигательного анализатора, расположенного в лобной доле.
В состав двигательного анализатора входят передняя центральная извилина, поле 4 по Бродману, задние и верхние
отделы лобной доли, поля 6 и 8, и задняя центральная извилина, поля 1, 2, 3.
Нисходящий путь двигательного анализатора, или пирамидный путь, начинается от гигантских пирамидных клеток Беца, расположенных в 3-м и 5-м слоях передней центральной извилины. Часть пирамидных волокон берет начало
в задней центральной извилине и лобной доле. Волокна пирамидного пути, направляясь в глубь полушария, постепенно
собираются в компактный пучок, проходят через передние
2/3 заднего бедра внутренней капсулы, вентральный отдел
ствола мозга и далее спускаются в спинной мозг.
На границе продолговатого и спинного мозга волокна
пирамидного пути частично перекрещиваются, после чего
большая часть волокон, около 90%, переходит на противоположную сторону и следует вниз в составе бокового канатика
спинного мозга. Меньшая часть, не перекрещиваясь, переходит в передние отделы спинного мозга на своей стороне, образуя пучок Тюрка.
Часть пирамидных волокон, которая идет к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, носит название кортиконуклеарного тракта или корково-ядерного пути. Он начи-
6
нается от пирамидных клеток нижнего отдела передней центральной извилины, вступает в ствол мозга и после неполного перекрещивания подходит к двигательным ядрам черепномозговых нервов. Волокна кортиконуклеарного пути перекрещиваются на различных уровнях ствола мозга по мере
приближения к ядру соответствующего черепно-мозгового
нерва.
Наличие неперекрещенного пучка пирамидных волокон
обеспечивает определенные компенсаторные возможности
при поражении основной перекрещенной части пирамидного
пути. Неперекрещенный пучок пирамидных волокон подходит к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов и к передним рогам спинного мозга на уровне сегментов, обеспечивающих иннервацию мускулатуры шеи, туловища и промежности. В результате двигательная функция данных групп
мышц сохраняется при односторонних поражениях полушарий головного мозга, внутренней капсулы, ствола головного
и спинного мозга (рис. 1).
Для формирования точного, плавного, энергетически
экономичного и целенаправленного движения функции
только двигательного анализатора недостаточно. Функции
автоматизации движений, непроизвольного включения и выключения определенных мышечных групп, перераспределения мышечного тонуса, а также преемственности и последовательности движений выполняют многочисленные структуры, играющие важную роль в осуществлении моторной активности человека, а именно экстрапирамидная система и
мозжечок. Следовательно, двигательная функция обеспечивается взаимосвязанной работой целой системы нервных
центров, и каждый из них играет свою специфическую роль.
Все пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые
импульсы по различным нисходящим путям поступают в
сегментарный аппарат – к клеткам передних рогов спинного
мозга или их аналогам – клеткам двигательных ядер черепномозговых нервов и далее – к соответствующим мышцам.
Периферический двигательный нейрон начинается от
клеток передних рогов спинного мозга или их аналогов –
7
двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Аксоны периферического двигательного нейрона выходят из спинного
мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь с задними, чувствительными корешками, образуют спинномозговые нервы. Из спинномозговых нервов формируются сначала
сплетения, а затем – периферические нервы. Периферические
двигательные нервы осуществляют иннервацию всей мускулатуры человека.
При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона произвольные движения невозможны – развивается паралич. При частичном поражении
происходит уменьшение объема и силы движений – парез.
Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич верхней и нижней конечностей одноименной стороны – гемиплегии, паралич обеих рук – верхней параплегии,
паралич обеих ног – нижней параплегии, паралич всех четырех конечностей – тетраплегии. При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный, или спастический, паралич, а при поражении периферического нейрона – периферический, или вялый, паралич.
Симптоматика центрального и периферического параличей имеет один общий признак – отсутствие произвольных
движений. В то же время они отличаются друг от друга по
целому ряду признаков. Эти различия выявляет врач в процессе исследования двигательных функций пациента.
Изучение двигательных функций начинают с исследования объема и силы активных движений. Далее исследуют
мышечный тонус, наличие или отсутствие нормальных и патологических рефлексов, синкинезий, клонусов, защитных
рефлексов.
Для выявления паралича или пареза исследуют прежде
всего объем и силу активных движений в конечностях. Исследование объема активных движений производится путем
оценки возможных для пациента сгибания, разгибания, пронации, супинации в различных суставах по сравнению с
нормой. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое пациент оказывает при попытке разогнуть согнутую в
8
локте руку, развести сведенные вместе пальцы и т.п. Движения туловища осуществляются сгибанием позвоночника вперед, назад и в стороны.
Сила активных движений оценивается по 5-балльной
системе, путем сравнения силы мышц на пораженной и здоровой сторонах:
♦ сила и объем активных движений не изменены – 5;
♦ умеренное снижение силы без ограничения объема
активных движений, исследователь справляется с пациентом
(легкий парез) – 4;
♦ объем активных движений сохранен, но сила снижена
настолько, что пациент не удерживает пораженную конечность в определенной позе, в то же время объем движения
сохранен (выраженный парез) – 3;
♦ выраженное снижение силы с умеренным ограничением объема активных движений (глубокий парез) – 2;
♦ грубое снижение силы с резким ограничением объема
активных движений (глубокий парез) –1;
♦ полное отсутствие силы и объема активных движений, конечность неподвижна (паралич) – 0.
В случае паралича выполнение задания невозможно,
так как активные движения мышц конечностей отсутствуют.
Если имеется парез с ограничением объема активных движений, то выполнение задания возможно, но не в полной мере.
Например, пациент не сможет поднять руку или ногу до требуемого уровня. При парезах без ограничения объема активных движений задание выполняется в полном объеме, но наблюдается снижение силы тех или иных отдельных мышц
или групп мышц. Для выявления скрытого пареза конечностей можно использовать пробу Баре. Чтобы выявить парез в
верхних конечностях, пациента просят поднять руки, закрыть
глаза и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Для обнаружения пареза в нижних конечностях
пациента просят лечь на живот, закрыть глаза, согнуть ноги в
коленных суставах и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Если в одной из конечностей име-
9
ется парез, то она может опускаться или отклоняться от заданного положения в сравнении со здоровой стороной.
Нарушения двигательных функций
1. Центральные параличи или парезы конечностей
наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного
пути на всем его протяжении – от передней центральной извилины до клеток переднего рога, т.е. в пределах 1-го, центрального, или верхнего мотонейрона.
2. Периферические параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, двигательных волокон периферических нервов, нервно-мышечного синапса и непосредственно мышцы, т.е. в пределах 2-го, периферического или
нижнего мотонейрона, или мышцы-рецептора.
3. Смешанные, центральные и периферические па-
раличи или парезы наблюдаются при одновременном
поражении центрального и периферического нейронов, т.е.
1-го и 2-го мотонейронов.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА
Мышечный тонус – это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно. Афферентную часть рефлекторной дуги
образуют проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие в спинной мозг импульсы от проприорецепторов мышц, суставов и сухожилий. Эфферентную часть составляет периферический двигательный нейрон. Кроме того,
в регуляции мышечного тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система.
При исследовании тонуса мышц пациент должен находиться в положении лежа, полностью расслабившись. Тонус
мышц определяется по степени их напряжения при пассивных движениях головы и конечностей (табл. 1).
10
Таблица 1
Исследование мышечного тонуса
Вид движения Методика исследования
Сгибание и разгибание
в локтевом суставе
Пронация и супинация
предплечья
Сгибание и разгибание
в коленном суставе
Исследователь, взяв одной рукой плечо, другой – предплечье пациента, несколько раз производит максимальное сгибание и разгибание
предплечья, определяя степень напряжения
мышц.
Исследователь берет пациента за руку (ладонь
в ладонь) и производит несколько раз пронацию и супинацию предплечья, определяя степень напряжения мышц.
Исследователь одной рукой берется за переднюю поверхность бедра, другой захватывает
голень и несколько раз проводит сгибание и
разгибание голени, определяя степень напряжения мышц.
Повышение мышечного тонуса носит название мышечной гипертонии, отсутствие тонуса – мышечной атонии, снижение тонуса – мышечной гипотонии. В случае
мышечной гипотонии исследователь не ощущает имеющегося в норме напряжения мышц, все пассивные движения в
суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые. При мышечной гипертонии наблюдается выраженное напряжение
мышц. В отдельных случаях врач с трудом может преодолеть
это напряжение.
Различают спастический и пластический вариант
мышечной гипертонии или гипертонуса. При спастической
гипертонии мышечный тонус преобладает в мышцах-сгиба-
телях рук и мышцах-разгибателях ног. По мере исследования, при повторных пассивных движениях тонус постепенно
ослабевает. Кроме того, для спастической гипертонии характерно наличие феномена «складного ножа» – максимум сопротивления ощущается в начале движения, затем мышечный тонус резко ослабевает – конечность разгибается как
складной нож.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]