Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по неврологии
.pdf
91
Таблица 15
Исследование сенсорной афазии
Вид
исследования
Методика исследования Специфика исследования
Понимание
смысла слов
Исследователь произносит
названия нескольких предметов и просит пациента
показать их, например: «покажите ручку, дверь, стакан».
Все задания даются
только устно, без подсказок жестом или мимикой.
Понимание и
выполнение
простых инструкций
Исследователь просит пациента выполнить несколько
простых инструкций, например: «закройте глаза,
покажите язык, поднимите
правую руку, возьмите стакан в левую руку».
Насколько правильно
выполняются простые и
более сложные инструкции.
Понимание и
выполнение
сложных инструкций
Исследователь просит пациента выполнить несколько
сложных заданий, например: «когда я подниму правую руку, возьмите левой
рукой стакан и поставьте
его в центр стола».
Оценивается, сразу ли
пациент понимает обращенную к нему речь или
приходится несколько
раз повторить задание.
Способность
различать
правильные и
неправильные
в смысловом
отношении
фразы
Исследователь говорит пациенту несколько сходных
по звучанию, но различных
по смыслу фраз, правильных
и неправильных. Например:
«волк съел козленка. Так
может быть? Далее – волк
съеден козленком. Так может быть?» «Лиса съела
зайца и заяц съеден лисой.
Так может быть?»
Какие имеются дефекты
речи – пар
афазии, персе-
верации, жаргонофазии.
Понимание
смысла рассказа
Исследователь коротко, но
динамично рассказывает
какую-либо историю и затем просит пациента повторить ее содержание и ответить на вопросы: кто герой
рассказа? Что стало с действующими лицами?
Чисто ли это сенсорная
афазия или имеются
элементы моторной афазии в виде алексии и аграфи
и.
92
В случаях, когда у пациента также имеется такое нарушение, как апраксия, т.е. нарушение замысла или алгоритма
двигательного акта, о котором чуть ниже, используются тесты, требующие только устного ответа. Степень сенсорной
афазии может быть различной. В тяжелых случаях пациент
не понимает ни единого слова и относится к речи как к постороннему шуму, лишенному всякого смысла и значения.
В случаях сенсорной афазии средней тяжести пациент может
понимать отдельные слова, наиболее употребляемые с детства, и самые простые фразы. В этой ситуации принято говорить о частичной сенсорной афазии. В легких случаях сенсорной афазии затруднения возникают только в понимании
сложных фраз, пословиц, рассказов, анекдотов. Вместе с тем
пациент с сенсорной афазией излишне многоречив, развивается так называемое речевое недержание или логоррея. Из-за
отсутствия контроля пациента над собственной речью она
изменяется, становится дефектной. Прежде всего отмечаются
изменения в структуре слова, например, замена или перестановка букв в слове – литеральная парафазия. Чаще происходит замена одних слов другими, схожими по звучанию, но не
по смыслу (дом, дум, дым). Развивается вербальная парафазия. Пациент с сенсорной афазией нередко «застревает» на
каком-либо одном слове и совершенно бессмысленно вставляет его в последующие фразы, развиваются персеверации.
В других случаях может страдать грамматическая структура
предложения – развивается такой симптом, как аграмматизм.
Совокупность таких нарушений делает речь непонятной для
окружающих, пациент говорит очень много, быстро, но понять его трудно, а иногда и невозможно – «словестный салат» или «словесная окрошка».
Моторная афазия
Моторная афазия, или афазия Брока – нарушение продукции речи при сохранности артикуляционного аппарата.
Афазия Брока, как правило, сочетается с расстройством
письма – аграфией. В редких случаях письмо может быть не-
93
измененным. У пациента с моторной афазией исполнительный речевой аппарат не поврежден, но пациент «не знает,
как сказать», так как у него распались сложные речевые двигательные условные рефлексы, необходимые для произнесения буквы, слога, слова и, наконец, фразы. Моторная афазия
возникает при поражении задних отделов лобных
извилин левого полушария, в зоне кровоснабжения передних корковых ветвей левой средней мозговой артерии,
а. precentralis, васкуляризирующих нижнюю лобную извилину, центральную покрышку, ограду, островок, чечевицеобразное ядро. Анатомически часто находят поражения в извилине Брока – оперкулярной части нижней лобной извилины,
занимающей поля 44 и 45. В табл. 16 приведены методы исследования устной речи у пациента с моторной афазией. Тесты даны в порядке возрастания их сложности. Степень моторной афазии может быть различной. В тяжелых случаях
моторная речь вообще невозможна или ограничивается несколькими привычными словами или междометиями. В случаях моторной афазии средней тяжести у пациентов остается
небольшой запас наиболее простых слов, например, мама,
папа, дай. В легких случаях моторной афазии речь в целом
может быть сохранена, но характерно нежелание пациента
говорить и бедность словарного запаса. Во время разговора у
пациента часто возникают затруднения в подборе нужного
слова. Иногда отмечаются литеральные парафазии – замена
или перестановка букв в слове, реже развиваются вербальные
парафазии – замена слов в предложении. Могут развиваться
также персеверации и аграмматизм. Следует отметить, что
при повторении текста за исследователем или родственником
в речи пациента выявляется значительно меньше нарушений,
чем при спонтанной речи.
94
Таблица 16
Исследование моторной афазии
Вид
исследования
Методика исследования
Особенности
исследования
Повторение
букв, слогов,
фраз
Исследователь просит пациента повторять за ним буквы,
слоги и слова. Слова должны
быть сложными артикуляционно и по смыслу. Например:
«метрострой, астронавтика,
кораблекрушение, воздухоплавание». Затем идет повторение коротких и длинных
фраз с конкретным и абстрактным содержанием. Например: «на дворе дождь.
Суворов – великий по
лко
водец. Худой мир лучше доброй ссоры».
В какой мере удается
повторение букв,
слов, предложений и
рядовая речь.
Автоматическая
и рядовая речь
Исследователь просит пациента считать от 1 до 10 и затее в обратном порядке, от 10
до 1, перечислить дни недели,
месяцы года. Если пациент не
может начать счет, то исследователь сам начинает счет,
предлагая пациенту продолжить. Исследователь просит
пациента продекламировать
стихотворение.
Возможна ли порядковая речь.
Название предметов
Пациент должен назвать показываемые предметы, например, ключ, книга, стакан.
Затем пациенту предлагают
назвать предметы по характерным для них свойствам.
Например: «из чего пьют
чай? Чем пишут? На чем
спят?»
Отмечают, есть ли
нарушения структуры
речи – парафазии и
персеверации.
95
Окончание табл. 16
Вид
исследования
Методика исследования
Особенности
исследования
Разговорная
речь
Исследователь просит пациента ответить на вопросы
личного – где живет, состав
семьи, где работает, и общего характера – общественные и исторические события. Затем исследователь
предлагает пациенту пересказать какое-либо известное литературное произведение.
Насколько охотно пациент говорит, не испытывает ли затруднений в п
одборе слов,
достат
очен ли словарный запас. Чисто ли это
моторная афазия или
имеются элементы сенсорной афазии, аграфии, алексии.
Амнестическая афазия
Амнестическая афазия (aphasia amnestica, от греч.
mnesis – память, а – отрицание) – нарушение называния зна-
комых предметов, животных, окружающих вещей при сохранении понимания их свойств и характеристик. Амнестическая афазия может сочетается с сенсорной афазией, но может
существовать в качестве самостоятельного, единственного
варианта расстройства речи у пациента. У пациентов с амнестической афазией очаги поражения расположены на стыке
височной, теменной и затылочной областей слева, поле 37 по
Бродману. Это зона кровоснабжения задней височной артерии, a. temporalis posterior, и корковых ветвей задней мозговой артерии, a. cerebri posterior. Для исследования амнестической афазии врач показывает пациенту ряд знакомых предметов, например, карандаш, ручку, часы, стакан, и просит их
назвать. Пациент с амнестической афазией стремится назвать
предмет описательно, вместо слова «карандаш», говорит, что
«это чем писать», вместо слова «стакан» – «это, из чего можно пить». Подсказка первого слога часто помогает ему назвать нужное слово полностью.
96
АЛЕКСИЯ
Алексия (alexia, от греч. lexis – чтение, а – отрицание) –
нарушение чтения и понимания прочитанного. Алексия по
своей сути является вариантом сенсорной афазии, и довольно
часто эти два нарушения сочетаются друг с другом. Изредка
алексия наблюдается в качестве изолированного симптома
речевых расстройств. Такие случаи «чистой» алексии возникают при поражении теменной области левого полушария
головного мозга в зоне кровоснабжения корковых ветвей
средней мозговой артерии, главным образом угловой и задней височной артерий, aa. angularis et temporalis posterior.
У пациентов с алексией выявляются очаги поражения в задних отделах нижнетеменной доли, а именно угловой извилины, поле 39 по Бродману. Важно уметь различать алексию и
трудности при чтении, возникающие из-за снижения остроты
зрения или нарушений полей зрения, например, у пациентов
с гемианопсией, скотомой. Степень алексии может быть различной. При тяжелой алексии пациент не может читать ни
вслух, ни про себя, также обнаруживается частичное или
полное непонимание прочитанного. В легких случаях алексии выявляются дефекты при чтении вслух, в виде литеральной или вербальной паралексии в сочетании с частичным непониманием прочитанного (табл. 17).
Таблица 17
Исследование функций чтения
Вид
исследования
Методика исследования
Особенности
исследования
Чтение вслух
букв, слогов,
слов, фраз
Исследователь просит пациента прочитать по таблице, букварю или книге буквы, слова, слоги и целые
предложения.
Соответствует ли темп
чтения образованию пациента, так ли пациент
читал раньше. Нет ли
паралексий литеральных
и вербальных.
97
Окончание табл. 17
Вид
исследования
Методика
исследования
Особенности
исследования
Чтение
про себя
Исследователь дает пациенту
ряд письменных инструкций
и просит их выполнить. Наряду с правильными и выполнимыми инструкциями
следует дать несколько неверных и невыполнимых
инструкций. Например: «Когда я опущу руку в карман,
то вы должны поднять вверх
указательный палец вашей
левой руки»; «Возьмите
ложку и напишите на бу
маге
ва
ше имя».
Понимает ли пациент
смысл предложения, может ли отличить правильные инструкции от
нелепых, выполнимые от
невыполнимых. Достаточно ли быстро и правильно он выполняет
письменные инструкции.
Списывание Пациент должен скопиро-
вать буквы и фразы из таблицы, букваря или книги.
Удается ли копирование
или пациент допускает
ошибки.
Письмо под
диктовку
Исследователь диктует пациенту буквы, слова и целые предложения из букваря или книги.
Каков темп письма, нет
ли замедления, так ли
пациент писал раньше,
что изменилось.
Рядовое
письмо
Исследователь предлагает
пациенту самостоятельно
написать перечень дней
недели, месяцев года или
числовой ряд.
Написание
названий
показываемых предметов
Исследователь показывает
пациенту ряд легко узнаваемых предметов, например, ручку, часы, халат,
стул и просит написать их
названия на бумаге.
Оценивают, нет ли лите-
ральных и вербальных
параграфий.
Запись ответов на вопросы
Исследователь предлагает
пациенту:
а) ответить письменно на
ряд вопросов;
б) изложить письменно содержание какого-либо литературного произведения
или исторического события;
в) описать какое-либо время
года или явление природы.
Сопоставить, если есть,
дефекты письменной и
устной речи. Словарный
запас письменной речи,
как правило, богаче, чем
устной, но может быть и
обратная ситуация.
98
АГРАФИЯ
Аграфия (agraphia, от греч. graphis – письмо, а – отрицание) – нарушение письма. Аграфия чаще сочетается с моторной афазией. В редких случаях аграфия может наблюдаться в качестве изолированного симптома речевых расстройств. Случаи «чистой» аграфии наблюдаются довольно
редко, при поражении лобной доли левого полушария в зоне
кровоснабжения одной из корковых ветвей средней мозговой
артерии, а именно прецентральной артерии (a. precentralis).
Степень аграфии может быть различной. При тяжелой аграфии пациент совершенно не может писать. В более легких
случаях аграфии письменная речь возможна, пациент может
писать, но выявляются дефекты в виде пропусков или перестановки букв – литеральная параграфия, пропуски или замена одних слов другими – вербальная параграфия. Кроме
того, у пациента может быть более или менее выраженное
непонимание смысла слова или предложения, им же написанного.
АПРАКСИЯ
Апраксия (apraxia, от греч. praxis – действие, а – отрицание) – нарушение движения или, как говорят, «действования», которое не связано с параличом, парезом, атаксией, гиперкинезом, сенсорной афазией. При апраксии страдают замысел, программа или алгоритм движения. Различают идеаторную, моторную и конструктивную апраксию.
Идеаторная апраксия, или апраксия «замысла», характеризуется нарушением последовательности движений,
необходимых для выполнения задачи. Пациенты часто производят движения, не нужные для достижения поставленной
цели. Если движение по устному или письменному заданию
не удается, то подсказка что делать или демонстрация, как
сделать помогают пациенту выполнить то или иное движение. Идеаторная апраксия всегда является двусторонней, т.е.
касается и правой и левой руки.
99
Таблица 18
Исследование функций праксиса
Вид
исследования
Методика исследования Степень нарушений
Подражание
движению
Пациент подражает движению исследователя. Например:
а) поднять вверх одну руку,
затем обе руки, затем одну
руку опустить и развести
руки в стороны;
б) при помощи указательных
пальцев обеих рук изобразить
различные знаки и буквы –
«г», «л» и «т»;
в) воспроизвести вслед за исследователем различные жесты, на
пример, погрозить паль-
цем, приставить ладонь к уху.
При моторной апраксии
подражание невозможно
или затруднено, при идеаторной и конструктивной
апраксии подражание
обычно удается пациенту.
Движения по
устному заданию
Исследователь просит пациента произвести ряд движений по устному заданию:
а) манипуляции с частями
собственного тела, например,
дотронуться левой рукой до
кончика носа, до лба, до правого уха;
Имеющиеся в этом случае
нарушения свидетельствуют о моторной и/или
идеаторной апраксии.
б) манипуляции бытовыми
предметами, например, вдеть
нитку в иголку, застегнуть
пуговицу;
в) манипуляции с воображаемыми предметами: пациент должен изобразить, как
пьют воду из стакана, как
едят ложкой, стреляют из
ружья.
Конструирование целого из
частей
Исследователь складывает из
палочек или кубиков какую-
либо фигуру и просит паци-
ента скопировать ее в точно-
сти из того же материала.
Пациента просят начертить
многоугольник или план по-
мещения.
Конструирование нарушено или невозможно при
конструктивной афазии.
Частично конструирование нарушено при моторной апраксии.
100
Моторная апраксия или апраксия «выполнения». При
моторной апраксии страдает действие по приказу или подражанию. Подсказка действием, в отличие от идеаторной апраксии, практически не помогает. Моторная апраксия может
быть односторонней, т.е. нарушения могут наблюдаться
в одной руке.
Конструктивная апраксия – отсутствие возможности
сконструировать целое из частей, например, геометрическую
фигуру из спичек, палочек, кубиков. В случаях развития апраксии в правой руке находят очаги поражения в зоне корковых ветвей левой средней мозговой артерии, а именно передней и задней теменных артерий, aa. paiietalis anterior et
posterior, а при апраксии левой руки – в зоне ветви передней
мозговой артерии, васкуляризирующей мозолистое тело –
артерии мозолистого тела, a. corpus callosi. У пациентов с
идеаторной апраксией на фоне признаков диффузного поражения коры головного мозга часто находят локальные очаги
в нижних отделах теменной доли, 39 и 40 поля по Бродману.
При моторной апраксии выявляется очаг поражения в надкраевой извилине – поле 40, а в случае конструктивной апраксии в угловой извилине – поле 39. Апраксия отмечается
чаще у пациентов с сосудистыми заболеваниями и опухолями головного мозга, а также с нейродегенеративными заболеваниями, например, болезнью Альцгеймера. В табл. 18
приведены методы исследования функции праксиса. Предварительно следует выяснить, нет ли у пациента проявлений
сенсорной афазии.
АГНОЗИЯ
Агнозия (agnosia, от греч. gnosis – знание, а – отрицание) – нарушение процессов узнавания предметов, вещей,
животных, людей по характерным для них признакам: виду,
цвету, звукам, запахам (табл. 19). Различают зрительный,
слуховой, тактильный, обонятельный, вкусовой гнозис, т.е.
видов гнозиса столько же, сколько и видов анализаторов.
Кроме того, существуют сложные виды гнозиса – стереогноз,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]