Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по неврологии
.pdf
81
Грациоле и корковые зрительные области связаны с одноименными половинами сетчатки, но с противоположными
половинами полей зрения. Важно, что волокна зрительного
тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверохолмия,
принимают участие в осуществлении реакции зрачка на свет.
Отсюда рефлекторная дуга идет к парасимпатическому ядру
III пару ЧМН – ядру Якубовича, а после – к парасимпатическим клеткам ресничного узла – g. ciliarae, и, соответственно,
мышце, сужающей зрачок (см. рис. 16).
Методики исследования остроты зрения, цветоощущения, поля зрения даны в табл. 14.
Таблица 14
Исследование зрительных функций и симптомы их нарушений
Исследуемая
функция
Методика исследования Симптомы нарушения
Острота зрения Исследуется с помощью
таблицы, на которой расположены десять рядов букв.
Пациент, сидящий на расстоянии 5 м от таблицы,
должен назвать буквы от
самых крупных до мелких.
Проверяется острота зрения
каждого глаза в отдельности. Если пациент различает
на таблице 10 рядов букв, то
острота зрения равняется
единице, если же разли
ча-
ются то
лько крупные буквы,
1-й ряд, то острота зрения
составляет 0.1 и так далее.
Полное поражение поперечника зрительного
нерва приводит к слепоте – амавроз. Снижение зрения – амблиопия. Нарушение остроты зрения может быть
обусловлено изменением рефракции и корректируется линзами.
Цветоощущение
Исследуется с помощью
набора цветных полосок
бумаги или цветных табличек. Пациент должен назвать показываемые ему
цвета.
При поражении подкорковых зрительных
центров и коркового
центра зрения частично
или полностью нарушается узнавание цветов, чаще красного и
зеленого.
82
Окончание табл. 14
Исследуемая
функция
Методика исследования Симптомы нарушения
Поля зрения Исследуются при помощи
специального периметра –
офтальмологического прибора, позволяющего определять поля зрения по горизонтали, вертикали и диагонали с дальнейшей графической фиксацией на схеме
поля зрения.
Определить поле зрения
можно приблизительно, при
клиническом осмотре. Пациенту, находящемуся напротив врача, предлагают
смотреть одним глазом на
лоб вр
ача, др
угой глаз закрывается ладонью пациента. Врач выводит неврологический молоточек из-за
головы пациента кнаружи.
При этом отмечаются пределы полей зрения.
Возможны различные
виды поражения зрительного анализатора –
ограничение поля зрения со всех сторон, выпадение отдельных участков или половин полей зрения.
В неврологической практике большое значение имеет
исследование состояния глазного дна. Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа. При исследовании могут
быть обнаружены отек, гиперемия и выбухание диска зрительного нерва, так называемые «застойные соски», а также
расширение вен и сужение артерий сетчатки. Подобные изменения косвенно свидетельствуют о повышении внутриглазного и/или внутричерепного давления, что бывает при
опухолях головного мозга, гидроцефалии, абсцессе, менингите. Напротив, стушеванность границ диска, его истончение
и побледнение говорит об атрофическом процессе. Атрофию
зрительного нерва, развившуюся после ретробульбарного
неврита или на фоне повышения внутричерепного давления,
83
называют вторичной, или белой, атрофией. Первичная, или
серая, атрофия, как правило, связана с патологическим процессом в области перекреста зрительного нерва либо самого
нерва, например, опухолью гипофиза, энцефалитом, рассеянным склерозом, сифилисом мозга. Локальная деколорация,
т.е. обесцвечивание, височных половин дисков зрительного
нерва – патогномоничный симптом для рассеянного склероза.
Также большое диагностическое значение имеет исследование полей зрения или выпадение полей зрения. Полная
слепота глаза называется амаврозом. Выпадение отдельных
участков поля зрения – скотомой. При ограничении поля
зрения со всех сторон называют концентрическим сужени-
ем поля зрения. Если с обеих сторон выпадают половины
поля зрения, то говорят о формировании гемианопсии. Различают следующие варианты гемианопсии: гомонимную,
или одноименную, гемианопсию – hemianopsia homonima,
которая формируется при выпадении одноименных, правых
или левых половин полей зрения обоих глаз, и гетеронимную
гемианопсию – hemianopsia heteronima, при которой выпадают разные половины, а именно только внутренние или только наружные половины полей зрения (рис. 17). Если выпадают наружные половины полей зрения с обеих сторон, то
говорят о битемпоральной гомонимной гемианопсии. В случае выпадения внутренних половин формируется биназальная гомонимная гемианопсия. Гомонимная гемианопсия может наблюдаться при поражении зрительного тракта, первичных подкорковых зрительных центров, пучка Грациоле и
корковых зрительных центров. Поражение перекрещенных
внутренних волокон хиазмы сопровождается выпадением
наружных половин полей зрения – битемпоральной гемианопсией, hemianopsia heteronima bitemporalis, а неперекрещенных наружных волокон – внутренних половин зрения –
биназальной гемианопсией, hemianopsia heteronima binasalis.
Иногда при поражении лучистости Грациоле или ограниченного участка зрительной коры в области шпорной борозды –
fissnrae calcarinae выпадает ¼ поля зрения, т.е. развивается
квадрантная гемианопсия.
84
СЛУХ. VIII пара ЧМН (n. acusticus)
Преддверноулитковый нерв выполняет две функции.
Собственно слух обеспечивается улитковой частью нерва
или pars cochtearis. Преддверная часть нерва – pars
vestibularis обеспечивает вестибулярные функции. Слуховые
волокна начинаются в спиральном узле, ganglion spirale, расположенном в улитке внутреннего уха. В спиральном ганглии находятся тела первых нейронов. Периферические отростки этих клеток следуют к клеткам кортиева органа, центральные отростки, образующие собственно слуховой нерв,
через внутренний слуховой канал – porus acusticus interinus –
в полость черепа, где в мостомозжечковом углу вступают в
вещество мозгового ствола. В стволе мозга волокна слухового нерва следуют к двум ядрам: дорсальному ядру, или акустическому бугорку, tuberculum acusticum, и вентральному
ядру (nucleus ventralis), где происходит переключение на
2-й нейрон. Аксоны клеток слухового бугорка формируют
слуховые полоски, после чего происходит частичный перекрест акустических волокон. В составе боковой петли,
lemniscus lateralis, эти волокна подходят к внутреннему коленчатому телу и задним бугоркам четверохолмия. Аксоны
клеток центрального ядра образуют трапециевидное тело,
после чего переходят на противоположную сторону. Далее
волокна в составе боковой петли подходят также к внутреннему коленчатому телу и задним бугоркам четверохолмия,
где происходит переключение на 3-й нейрон. После, в основном из внутреннего коленчатого тела, начинаются волокна,
которые идут через внутреннюю капсулу и лучистый венец и
следуют к слуховой коре, где происходит переключение на
4-й нейрон, а именно к верхней височной извилине или извилине Гешля, поля 41, 42, 52. Слуховые стимулы со своей и
противоположной сторон проводятся с обеих сторон мозгового ствола. В латеральной петле имеются проводники от
каждого уха, корковая слуховая область воспринимает слуховые раздражения с обеих сторон, но лучше с противоположной стороны.
85
При исследовании слуховых функций определяют
остроту слуха, воздушную и костную проводимость звука, а
также локализацию звука. Остроту слуха определяют следующим образом: пациент находится на расстоянии 5 м от
исследователя, повернувшись к нему исследуемым ухом.
Второе ухо в это время должно быть плотно закрыто. Исследователь шепотом произносит слова и предлагает их повторить. В случае поражения слухового анализатора возможно
понижение остроты слуха, гипакузия или hypacusis, или полная потеря слуха – глухота, surditas. Изменение слуха в виде
его повышения, или гиперакузия, hyperacusis, возникает при
поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветви к
m. stapedius. Воздушную проводимость звука определяют с
помощью звучащего камертона, расположенного на определенном расстоянии от наружного слухового прохода пациента. Костную проводимость исследуют путем установки
ножки звучащего камертона на сосцевидном отростке и темени пациента. У здорового человека воздушная проводимость более продолжительная, чем костная проводимость.
Звучащий камертон, установленный на темени по средней
линии, слышится одинаково с обеих сторон. При поражении
звукопроводящего аппарата, в состав которого входят барабанная перепонка, слуховые косточки и среднее ухо, воздушная проводимость уменьшается. При поражении звуковоспринимающего аппарата, в состав которого входят улитка
и слуховые пути, понижаются и костная и воздушная проводимость.
Для исследования проводимости пользуются пробами
Ринне и Вебера.
Проба Ринне. Ножка звучащего камертона (С 128,
С 256) устанавливается на сосцевидном отростке. По окончании восприятия пациентом звука камертона бранши последнего подносятся к слуховому проходу пациента. У здорового индивидуума продолжает восприниматься звучание
камертона, т.е. проба Ринне положительная. Поражение звукопроводящего аппарата вызывает обратные результаты: неразличимое ухом звучание камертона вновь определяется
86
при установке камертона на сосцевидном отростке – отрицательная проба Ринне.
Проба Вебера. У здорового индивидуума звучащий камертон (С 128, С 256), установленный на темени по средней
линии, слышится равномерно с обеих сторон. При заболеваниях среднего уха нарушается воздушная проводимость. Костная проводимость оказывается больше, чем воздушная.
Поэтому при поражении среднего уха звучание установленного на темени камертона больше воспринимается на пораженной стороне. При локализации патологического процесса
во внутреннем ухе лучше воспринимается звук на здоровой
стороне. Следовательно, увеличение продолжительности костной проводимости указывает на поражение звукопроводящего аппарата, а укорочение ее – звуковоспринимающих
структур. Таким образом, пробы Ринне и Вебера дают возможность дифференцировать поражение среднего уха и слухового нерва.
Для исследования локализации звука предлагают пациенту с закрытыми глазами определить местонахождение источника звука, например, часов или радио. Одностороннее
поражение слуха возникает только при вовлечении в патологический процесс среднего или внутреннего уха, слуховой
части преддверноулиткового нерва и/или его ядер. Одностороннее поражение латеральной петли, первичных корковых
слуховых центров, путей во внутренней капсуле не приводит
к явным расстройствам слуха. При раздражении слуховых
путей, в особенности корковой слуховой области, могут наблюдаться слуховые галлюцинации, например, при опухолях, нейродегенеративных заболеваниях.
ВКУС. V (n.trigeminus), VII (n. facialis)
и IХ (n. glossopharingeus) пары ЧМН
Вкусовые рецепторы расположены в толще слизистой
языка и мягкого нёба. Вкус воспринимается периферически-
ми нервами следующих систем: тройничного, лицевого и
языкоглоточного нервов. Волокна первой из них берут на-
87
чало от клеток узла колена, являющихся 1-м чувствительным
нейроном. Узел наружного коленца лицевого нерва, g. geniculi n. facialis, расположен в фаллопиевом канале. Периферические отростки этих нейронов образуют барабанную струну, chorda tympani, которая следует транзитом через барабанную полость и, присоединяясь к волокнам язычного нерва, n. lingualis , системы тройничного нерва, осуществляет
вкусовую иннервацию передних 2/3 языка. Центральные
отростки этих клеток следуют к стволу мозга в составе
так называемого врисбергова или промежуточного нерва
n. intermedins Wrisbergi, который входит в состав лицевого
нерва. Волокна промежуточного нерва следуют к ядру одиночного пути, n.tracti solitarii, где происходит переключение
на 2-й нейрон.
Другая система представлена вкусовой порцией языкоглоточного нерва. Периферические отростки клеток, ganglion
superius et petrosum, являются 1-м чувствительным нейроном.
Верхний и каменистый узлы расположены у яремного отверстия. Периферические отростки от клеток этих узлов направляются в составе языкоглоточного нерва к задней трети языка и слизистой оболочке мягкого нёба. Центральные отростки следуют к ядру одиночного пути, n. tracti solitarii, расположенному в веществе ствола мозга. В ядре одиночного пути, общем для лицевого и языкоглоточного нервов, происходит переключение на вторые чувствительные нейроны. Волокна, идущие от вторых чувствительных нейронов, совершают перекрест, после чего присоединяются к путям общей
чувствительности, в составе которых направляются в таламус. В таламусе происходит переключение на 3-й чувствительный нейрон. От ядер таламуса начинаются волокна, которые проходят через дорсальную треть заднего бедра внутренней капсулы. В дальнейшем волокна следуют к корковому вкусовому центру, где происходит переключение на 4-й
чувствительный нейрон.
88
Методы исследования вкуса
Сладкий вкус ощущается преимущественно кончиком
языка, кислый вкус – серединой и краями языка. Горький
вкус воспринимается в основном задней третью и корнем
языка, соленый вкус ощущается рецепторами всей поверхности языка. Исследователь наносит пипеткой каплю сладкого,
кислого, соленого или горького раствора на язык пациента,
поочередно на правую и левую половины языка. Важно, что
вначале вкусовой раздражитель должен воздействовать на
передние 2/3 языка, а затем на заднюю треть. Растворы вкусовых веществ не должны быть слишком концентрированными
или резкими на вкус. Также вкус должен быть простым, например, раствор сахара, слабый раствор хинина и поваренной соли. Во время исследования пациент не должен разговаривать, чтобы раствор не растекался по всей поверхности
языка. Пациент дает ответ о вкусовом ощущении письменно
или утвердительным жестом. После каждой пробы пациент
должен тщательно прополоскать рот.
Симптомы нарушения вкуса
При поражении лицевого нерва в фаллопиевом канале
выше отхождения барабанной струны, а также иногда после
гнойного мезотимпанита или радикальной операции на среднем ухе, когда повреждается барабанная струна, а также при
невриноме слухового нерва, когда опухоль сдавливает n.
intermedins Wrisbergi, отмечается расстройство вкуса на передних 2/3 языка. В случае раздражения вкусовых путей и
корковой вкусовой области могут развиваться вкусовые галлюцинации.
Снижение вкусовых восприятий называется гипогевзией, hypogeusia, утрата вкусового чувства – агевзией, ageusia,
обострение восприятия вкуса – гипергевзией, hypergeusia.
89
ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ
И ИХ РАССТРОЙСТВА
К высшим мозговым или высшим психическим функциям относят речь, включая чтение и письмо, гнозис, т.е. узнавание и распознавание, праксис, или сложные целенаправленные движения, внимание, память и интеллект. Высшие
мозговые функции не являются врожденными и формируются у человека в результате общения и приобретения индивидуального опыта в течение жизни. Они являются результатом интегрированной деятельности всего головного мозга.
В то же время разные отделы головного мозга различны
по их роли в формировании высших психических функций
(рис. 20).
АФАЗИЯ
Речь, позволяющая обозначить предметы и выразить
мысли, является функцией, присущей только человеку.
Функция речи обеспечивается множеством сложных механизмов, формирующихся уже в первые годы жизни индивидуума. У большинства правшей и крайне редко у левшей доминантным в отношении речи является правое полушарие.
Афазия (aphasia, от греч. phasis – речь, а – отрицание) –
расстройство речи, обусловленное поражением отделов коры
головного мозга, отвечающих за функции второй сигнальной
системы, либо путей, которыми кора головного мозга связана
со структурами первой сигнальной системы. Первая сигнальная система осуществляет анализ и синтез раздражений,
поступающих в организм через органы чувств из внешней и
внутренней среды. Вторая сигнальная система осуществляет
анализ и синтез речи, т. е. слов, которые, по выражению
И.П. Павлова, являются «сигналом сигналов». В понятие
афазии включаются: сенсорная афазия, моторная афазия,
алексия, акалькулия, аграфия, амнестическая афазия.
Важно! Афазия – расстройство речи, обусловленное
поражением корковых речевых центров при сохранности ар-
90
тикуляционного аппарата, в отличие от дизартрии. Дизартрия – расстройство функций артикуляционного аппарата
вследствие поражения артикуляционных мышц и/или их иннервации. При развитии у пациента расстройств речи не всегда можно говорить о какой-либо узкой локализации очага
поражения в коре, но все же клинико-анатомические параллели свидетельствуют о существовании в пределах коры левого полушария зон, поражение которых ведет к развитию
преимущественно того или иного типа нарушения речи –
сенсорной, моторной, амнестической или тотальной афазии.
Афазия может развиваться у правшей после острого нарушения мозгового кровообращения, на фоне развития опухоли
левого полушария головного мозга, а также на фоне нейродегенеративного заболевания, например, болезни Альцгеймера.
Сенсорная афазия
Сенсорная афазия, или афазия Вернике – нарушение
понимания речи, чаще всего устной. Нарушение понимания
устной речи обычно сочетается с расстройством функции
чтения – алексией. Изредка способность читать сохраняется.
Важно отличать сенсорную афазию от дефектов восприятия
речевых стимулов, например, из-за глухоты пациента.
Сенсорная афазия возникает чаще у правшей, при поражении левого полушария головного мозга, а именно височной коры в зоне кровоснабжения корковых ветвей средней мозговой артерий – a. cerebri media, а также теменной
и/или задней височной артерии aa.parietalis et temporalis
posterior. Чаще наблюдаются очаги поражения в задних отделах верхней височной извилины – поле 22 по Бродману.
В табл. 15 приведены методы исследования устной речи у пациента с сенсорной афазией. Тесты даны в порядке
возрастания их сложности.
Если у пациента помимо сенсорной имеется также и
моторная афазия, необходимо использовать тесты, при выполнении которых можно дать краткий ответ – «да, нет» или
ответить просто кивком головы.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]