Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по неврологии
.pdf
21
в результате чего не только сохраняет, но даже повышает
свою рефлекторную деятельность.
Мышечная гипертония – повышение мышечного тонуса при центральных параличах или парезах. Мышцы напряжены, при пальпации уплотнены. Мышечная гипертония у
пациентов с центральным параличом распределена неравномерно, что с течением времени может привести к патологическим установкам конечностей и контрактурам. В руках
мышечный тонус повышается преимущественно в приводящих мышцах плеча, сгибателях и пронаторах предплечья,
сгибателях кисти и пальцев. В ногах тонус преимущественно
повышается в разгибателях бедра и голени, приводящих
мышцах бедра, сгибателях стопы. Поэтому развивается типичная поза пациента со спастической или центральной гемиплегией: рука приведена к туловищу, согнута и пронирована в локте, согнута в кисти и пальцах. Нога, напротив, разогнута в бедре и колене, несколько приведена и согнута в
стопе, т. е. рука пациента имеет сгибательную, а нога – разгибательную установку, формируется поза Вернике – Манна
(рис. 2), которая сопровождается характерной гемипаретической походкой: пациент почти не сгибает ногу в колене, описывая ею при ходьбе полукруг.
Гиперрефлексия – повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Характеризуется увеличением амплитуды ответа и расширением зоны вызывания рефлекса. Например, рефлексогенная зона коленного рефлекса распространяется до нижней трети бедра, ахиллова рефлекса – до
нижней трети голени и т.п.
Клонусы – повторяющиеся сокращения какой-либо
мышцы, возникающие вследствие растяжения ее сухожилия,
т.е. самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов. По существу, всякий клонус – это цепь повторяющихся
сухожильных рефлексов, обусловленных единичным растяжением сухожилия. У части пациентов наблюдается не клонус, а клонусоид – менее выраженная реакция, т. е. несколько, от двух до пяти, ритмических, постепенно затухающих
колебательных движений. Исследование клонусов, как и су-
22
хожильных рефлексов, лучше производить в положении пациента лежа – тогда достигается наибольшая степень расслабления всех мышц (табл. 6). При вызывании клонусов не
следует прилагать слишком большие усилия, так как это может погасить рефлекс.
Таблица 6
Исследование клонусов
Вид
клонуса
Методика исследования
Клонус стопы Исследователь одной рукой сгибает ногу пациента под
прямым углом в коленном и тазобедренном суставах,
а другой рукой производит толчкообразное разгибание
стопы в голеностопном суставе. При наличии клонуса
возникают ритмические сгибания и разгибания стопы.
Клонус
коленной
чашки
Исследователь большим и указательным пальцами берет
коленную чашечку пациента и резко сдвигает ее вниз.
При наличии клонуса возникает ритмическое движение
коленной чашечки.
Клонус кисти Исследователь толчкообразным движением производит
разгибание кисти пациента. При наличии клонуса возни-
кают ритмические сгибания и разгибания кисти.
Патологические, или пирамидные, рефлексы – рефлексы, появляющиеся только при центральном параличе и не
наблюдающиеся в норме. Все патологические рефлексы в
зависимости от формы ответа разделяют на две группы: разгибательные и сгибательные рефлексы (рис. 3; см. рис. 2).
Рефлексы на стопе вызываются в положении пациента лежа.
На кисти вызываются патологические рефлексы только сгибательной группы. Они проверяются в положении пациента
лежа, сидя или стоя. Желательно, чтобы предплечья пациента находились в положении супинации. В норме пирамидные
рефлексы вызываются у детей в возрасте до одного-полутора
лет. Патологические рефлексы разгибательной группы являются одними из наиболее ранних и постоянных симптомов
поражения пирамидного пути. Патологические рефлексы
сгибательной группы также относятся к числу постоянных
симптомов центрального паралича, но в отличие от патоло-
23
гических рефлексов разгибательной группы появляются через 2–3 нед. после поражения пирамидного пути (табл. 7).
Защитные рефлексы – непроизвольно возникающее
укорочение или удлинение парализованной конечности при
болевом или температурном раздражении, таком, как укол
булавкой, резкое сгибание пальцев, охлаждение эфиром. Защитные рефлексы следует вызывать в положении пациента
лежа. В тех случаях, когда наносится раздражение на стопу,
голень, бедро или переднюю стенку живота, разогнутая парализованная нижняя конечность непроизвольно укорачивается – сгибается в голеностопном и тазобедренном суставах.
Если конечность была предварительно согнута, то, напротив,
наблюдается разгибание парализованной конечности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Ярко выражены защитные рефлексы у пациентов с поражением спинного мозга. Их изучение имеет важное значение для установления нижней границы поражения спинного мозга, так как
они вызываются со всей поверхности кожи ниже места расположения очага.
Патологические синкинезии – разнообразные непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных или паретичных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или пораженной стороне. Синкинезии удобнее вызывать в положении больного
лежа (табл. 8). Появление синкинезий на непораженной стороне говорит о вовлечении в патологический процесс другого полушария мозга вследствие сдавления, отека, распространения демиелинизации при лейкоэнцефалите Шильдера
и т.д.
Аддукторные рефлексы – приводящие движения в
нижней конечности на стороне пирамидного поражения в
ответ на перкуссию или удар молоточком по гребешку подвздошной кости – рефлекс Раздольского, по большеберцовой
кости – рефлекс Мари или по подошве – рефлекс Бальдуччи.
Следствием центрального паралича может быть контрактура,
развивающаяся из-за грубой спастической мышечной гипертонии. В ногах чаще имеет место разгибательная контракту-
24
ра: бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа согнута; в руках – сгибательная: плечо приведено и ротировано
кнутри, предплечье пронировано и согнуто в локте, кисть и
пальцы согнуты.
Таблица 7
Исследование патологических рефлексов
Рефлекс Методика исследования
Рефлексы разгибателъной группы
Рефлекс
Бабинского
Врач вызывает подошвенный рефлекс у больного,
нанося штриховое раздражение вдоль наружного
или внутреннего края подошвы – появляется разгибание большого пальца.
Рефлекс Оппенгейма Тыльной поверхностью средней фаланги пальца
врач проводит по передней поверхности голени –
рефлекс проявляется в разгибании большого пальца.
Рефлекс Гордона
Врач сжимает икроножную мышцу пациента – рефлекс проявляется в разгибании большого пальца.
Рефлекс Шеффера Врач сжимает ахиллово сухожилие пациента – реф-
лекс проявляется в разгибании большого пальца.
Рефлекс Мартынова Непроизвольное разгибание большого пальца при
надавливании на пятку пациента.
Рефлекс Чадока Исследователь рукояткой молоточка проводит во-
круг наружной лодыжки спереди назад. В ответ
разгибается большой палец стопы.
Рефлекс Редлиха
Тыльной поверхностью указательного пальца проводят по задней поверхности голени пациента.
В ответ происходит разгибание большого пальца
стопы.
Рефлекс Гроссмана
Исследователь сдавливает мизинец на ноге пациента – рефлекс проявляется в разгибании большого
пальца.
Рефлекс Пуссепа
Исследователь наносит штриховое раздражение
вдоль наружного края стопы пациента – рефлекс
проявляется в отведении мизинца в сторону; иногда
наблюдается веерообразное разведение остальных
пальцев стопы.
25
Окончание табл. 7
Рефлекс Методика исследования
Рефлекс сгибательной группы
Рефлекс Россолимо
Кончиками пальцев кисти наносится короткий
удар по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти
пациента – рефлекс проявляется в сгибании 2-5
пальцев стопы или кисти.
Рефлекс Стерлинга
Исследователь наносит удар по кончикам пальцев
кисти пациента, когда она находится в положении
пронации – рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти пациента.
Рефлекс Бехтерева I
Рефлекс Бехтерева II
Неврологическим молоточком наносится удар по
наружной стороне тыла стопы в области
4–5-й плюсневых костей – рефлекс проявляется в
сгибании пальцев стопы или кисти.
Рефлекс Жуковского
Неврологическим молоточком наносится удар по
пятке или по тенару пациента – рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы или кисти.
Рефлекс Якобсона–
Ляске
Неврологическим молоточком исследователь наносит удар по середине подошвы или по середине
ладони пациента – рефлекс проявляется в сгибании
пальцев стопы или кисти.
Рефлекс Мартынова С помощью неврологического молоточка врач вы-
зывает пястно-лучевой рефлекс, т. е. наносит удар
по шиловидному отростку предплечья больного –
рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти
рук.
Сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по
лучезапястному суставу.
26
Таблица 8
Исследование синкинезий
Вид синкинезий Методика исследования
Глобальная синкинезия
Исследователь предлагает пациенту выполнить
какое-либо движение здоровыми конечностями,
например, сжать руку в кулак, поднять ее вверх.
В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на парализованной стороне: рука сгибается в
локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение ноги.
Координационные
синкинезии:
синкинезия Сука
Исследователь просит пациента вытянуть обе руки
вперед. На паретичной руке пальцы разгибаются и
разводятся в стороны.
большеберцовая
синкинезия
Пациент пытается согнуть паретичную ногу в коленном суставе, в то же время исследователь давит
рукой на коленный сустав пациента, препятствуя
выполнению задания. В ответ на это наблюдается
непроизвольное разгибание стопы и большого
пальца стопы на этой же стороне.
Имитационные
синкинезии:
синкинезия при
пронации – супинации
Исследователь просит пациента вытянуть руки
вперед и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку. В ответ появляются аналогичные движения в паретичной руке.
синкинезия Рай-
миста
Пациент приводит и отводит здоровую ногу, в то
же время врач придерживает ногу пациента, препятствуя выполнению этого движения. В ответ наблюдаются зеркальные непроизвольные движения в
паретичной нижней конечности.
27
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ НЕРВОВ
Из двенадцати пар черепно-мозговых нервов (ЧМН)
в осуществлении двигательных функций принимают участие
девять пар ЧМН, из которых шесть являются только двигательными нервами и три пары – смешанными нервами, т.е.
выполняют и двигательные и чувствительные функции. По
строению и функциям двигательные черепно-мозговые нервы являются аналогами двигательных спинномозговых корешков. Первый нейрон кортиконуклеарных путей, как было
сказано выше, начинается от нижних отделов передней центральной извилины и идет до соответствующих двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Двигательные волокна
2-го, или периферического двигательного, нейрона начинаются от клеток ядер III, IV, V, VI, VII, IX, XI и XII черепномозговых нервов – аналогов клеток передних рогов спинного
мозга. Затем через двигательные корешки волокна выходят
из ствола мозга, направляясь к соответствующим мышцам.
Клиническая картина поражения двигательных черепномозговых нервов, корешков и ядер тождественна симптомам
поражения спинномозговых нервов, корешков, клеток передних рогов. В обоих случаях наблюдается периферический
паралич или парез соответствующих мышц. При поражении
кортиконуклеарного пути, по аналогии с поражением кортикоспинального пути, должен развиться центральный паралич
всех мышц, иннервируемых черепно-мозговыми нервами. Но
так как двигательные черепно-мозговые нервы, кроме XII
нерва и нижних ветвей VII нерва, получают пирамидную иннервацию от обоих полушарий, то при односторонних очагах
поражения развивается центральный паралич мускулатуры
только нижней части лица за счет поражения VII нерва и половины языка за счет поражения XII нерва. Остальные черепно-мозговые нервы при односторонних процессах не
страдают, так как сохраняется неперекрещенная, или гомола-
28
теральная пирамидная иннервация, которая компенсирует
перерыв перекрещенной части пирамидного пути. Основные
сведения о строении, функциях, методах исследования и
симптомах поражения двигательных и смешанных нервов
приведены ниже.
XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ
Ядро подъязычного нерва, n. hypoglossus, лежит на дне
ромбовидной ямки в области trigonum hypoglossi. Корешки
нерва выходят из ствола между пирамидами и оливами, затем сливаются в общий стволик, который выходит из полости черепа через canalis n.hypoglossi. Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка на своей стороне, с его помощью
осуществляется выдвижение языка вперед. Центральный
нейрон XII пары, как и всех двигательных черепно-мозговых
нервов, начинается от нижних отделов передней центральной
извилины, идет через лучистый венец (corona radiata), колено
внутренней капсулы, и в основании ствола мозга над ядром
совершает полный перекрест.
Исследование функций
Функцию подъязычного нерва можно исследовать в
положении пациента стоя, сидя или лежа. Исследователь
предлагает пациенту высунуть язык. В норме язык должен
располагаться по средней линии.
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез языка развиваются
при поражении периферического нейрона на уровне ядра или
корешка подъязычного нерва.
В случае одностороннего поражения нерва имеют
место следующие симптомы:
• язык при высовывании отклоняется в сторону пора-
женной мышцы, т. е. в сторону очага поражения;
• наблюдается атрофия половины языка на стороне по-
ражения, он имеет истонченную, сморщенную поверхность
(lingva scrotalis);
29
• в мышцах пораженной стороны языка выявляется ре-
акция перерождения.
Если страдает ядро нерва, то на пораженной половине
языка отмечаются фибриллярные подергивания.
При двустороннем неполном поражении нерва наблюдается ограниченная подвижность языка, а при полном
поражении – неподвижность языка. В этом случае пациент
не может высунуть язык изо рта. Также развиваются нарушения артикуляции – речь неотчетлива, смазана, слова плохо
понятны. Этот симптом носит название дизартрии. При
полном поражении артикуляция невозможна – развивается
анартрия. Затруднения во время еды и питья, когда пищевой
комок с трудом перемещается во рту, называются дисфагией.
В случае полного поражения нерва и атрофии всего языка
самостоятельный прием пищи и питья невозможны – развивается афагия. Если страдают оба ядра подъязычного нерва,
то отмечаются фибриллярные подергивания по всему языку.
Поражения XII пары ЧМН по периферическому
типу наблюдаются при очаговых процессах в стволе мозга,
например, при энцефалитах, боковом амиотрофическом склерозе, опухоли и т. д.
Центральный паралич и парез половины языка наблюдаются при одностороннем поражении центрального
нейрона, т.е. кортиконуклеарного пути. В этих случаях язык
отклонен в сторону пораженной мышцы, т.е. в сторону, противоположную очагу поражения.
В случае двустороннего поражения волокон кортиконуклеарных путей картина сходна с двусторонним пора-
жением ядра или нерва. Наблюдаются затруднения при движениях или полная неподвижность языка, дизартрия и дисфагия. Так как паралич носит центральный характер, то не
развиваются атрофии, фибриллярные подергивания и реакция перерождения мышц языка. Поражения XII пары по
центральному типу отмечаются при локализации очагов
поражения во внутренней капсуле, нижних отделах передней
центральной извилины и верхних отделах ствола в результате нарушения мозгового кровообращения, опухоли и т. д.
30
XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ
Ядро добавочного нерва, n. accessorius Wilisii, расположено в сером веществе передних рогов спинного мозга на
уровне 1-5-го сегментов. Корешки добавочного нерва сливаются в общий стволик, который входит в полость черепа через foramen occipitale magnum, а покидает полость черепа через foramen jugulare. Добавочный нерв иннервирует грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. При участии добавочного нерва осуществляются наклон головы вперед, поворот головы в противоположную сторону, пожимание
плечами, оттягивание плечевого пояса кзади, приведение лопатки к позвоночнику, поднимание плеча выше горизонтали.
Исследование функций
Функции добавочного нерва удобнее исследовать в положении пациента стоя или сидя. Для этого пациента просят:
– наклонить голову вперед;
– повернуть ее в сторону;
– пожать плечами;
– поднять плечи выше горизонтали;
– привести лопатки к позвоночнику.
В норме все эти движения выполняются без затруднений.
Симптомы поражения
Периферический паралич и парез грудино-ключичнососцевидной и трапециевидной мышц развиваются при поражении периферического нейрона на уровне ядра или ствола добавочного нерва.
При одностороннем поражении нерва наблюдаются
следующие симптомы:
• затруднен или невозможен поворот головы в здоро-
вую сторону;
• затруднено или невозможно поднятие плечевого поя-
са, например, при пожимании плечами;
• плечо на больной стороне опущено;
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]