Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Практикум по неврологии

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 202 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

При пластической, или экстрапирамидной, гипертонии мышечный тонус преобладает в мышцах-сгибателях как верхних, так и нижних конечностей, а также сгибателях туловища и шеи. За счет преобладания гипертонии во всех мышцах-сгибателях формируется так называемая «поза просителя». Как в начале, так и в конце движения уровень сопротивления одинаков, в то же время по мере исследования, при повторных пассивных движениях пластический тонус нарастает.

Нарушения мышечного тонуса

Повышение мышечного тонуса наблюдается:

а) при центральных параличах – спастическая гипертония;

б) при поражении экстрапирамидной системы, а именно гипертонически-гипокинетическом синдроме – пластическая гипертония.

Понижение мышечного тонуса наблюдается: а) при периферических параличах или парезах; б) при поражении мозжечка; в) при поражении экстрапирамидной системы, а именно

гипотонически-гиперкинетическом синдроме;

г) при нарушениях мышечно-суставной чувствитель-

ности.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ

Рефлекс – это основа деятельности всей нервной системы. Рефлексы разделяются на безусловные, или врожденные, реакции организма на различные раздражения, и условные, т.е. вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в результате индивидуального опыта каждого человека. Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных

рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного, вставочного и эфферентного нейронов. В ряде случаев им-

пульс может переходить с афферентного нейрона непосредственно на эфферентный нейрон без участия вставочного нейрона, т.е. рефлекторная дуга состоит только из двух нейронов. Каждый безусловный рефлекс вызывается при раздражении определенного участка слизистой, кожи или сухожилия, который носит название рефлексогенной зоны.

В зависимости от места вызывания рефлекса все безус-

ловные рефлексы можно разделить на поверхностные рефлексы, глубокие рефлексы, дистантные рефлексы и рефлексы с внутренних органов. В свою очередь поверхностные

рефлексы разделяются на кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек; глубокие рефлексы – на сухожильные, периостальные и суставные рефлексы, дистантные рефлек-

сы – на световые, слуховые и обонятельные рефлексы. Основное значение имеет исследование поверхностных и глубоких безусловных рефлексов. Из этих рефлексов рассмотрим те, которые отличаются постоянством и обязательно исследуются у пациента.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые оболочки штрихового раздражения. При вызывании рефлексов исследователь не должен наносить раздражение слишком сильно.

Рефлексы со слизистых оболочек

Рефлексы со слизистых оболочек (табл. 2) вызывают в любом положении пациента. Только анальный рефлекс вызывается в положении пациента лежа на животе.

Следует помнить о том, что у пациентов с поражением кортиконуклеарных путей при вызывании корнеального и конъюнктивального рефлексов может наблюдаться смещение нижней челюсти в сторону, т.е. вызывается корнеомандибулярный рефлекс. Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются постоянством, например, могут не вызываться у профессиональных певцов, поэтому наибольшую диагности-

ческую ценность имеет отсутствие этих рефлексов на одной стороне.

Таблица 2

Исследование рефлексов со слизистых оболочек

Рефлекс Методика исследования Рефлекторная дуга

Корнеальный Кусочком ваты или мяг-

кой бумаги исследователь прикасается поочередно к роговице правого и левого глаза пациента. В норме наблюдается смыкание век на стороне нанесения раздражения.

Чувствительные ядро и волокна V и VII черепно-мозговых нервов. Двигательные ядро и волокна V и VII черепно-мозговых нервов.

Конъюнктивальный Кусочком ваты или мяг-

кой бумаги исследователь прикасается поочередно к конъюнктиве правого и левого глаза пациента. В норме наблюдается смыкание век на стороне нанесения раздражения.

Глоточный Шпателем исследователь

прикасается к задней стенке глотки пациента. В норме наблюдается рвотное или кашлевое движение.

Чувствительные ядро и волокна IX – X черепно-мозговых нервов. Двигательные ядро и волокна IX – X черепно-мозговых нервов.

Нёбный Шпателем исследователь

прикасается к нёбной занавеске пациента. В норме наблюдается рвотное или кашлевое движение.

Анальный Неврологической иголкой

исследователь наносит укол на слизистую около заднего прохода. В норме наблюдается сокращение сфинктера.

Nn. anococcygei S

– S5

Кожные рефлексы

Кожные рефлексы вызывают в положении пациента лежа на спине (табл. 3). При исследовании брюшных рефлексов для полного расслабления стенки живота пациенту лучше несколько согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.

Таблица 3

Исследование кожных рефлексов

Рефлекс Методика исследования

Рефлекторная

дуга

Брюшной верхний

Рукояткой неврологического молоточка исследователь наносит штриховое раздражение на 3–4 см выше пупка параллельно реберной дуге. В норме наблюдается сокращение мышц на соответствующей стороне.

– Th8 *

Брюшной средний

Рукояткой неврологического молоточка исследователь наносит штриховое раздражение на уровне пупка. В норме наблюдается сокращение мышц на соответствующей стороне.

– Th10 *

Брюшной нижний

Рукояткой неврологического молоточка исследователь наносит штриховое раздражение на 3–4 см ниже пупка. В норме наблюдается сокращение мышц на соответствующей стороне.

– Th12 *

Кремастерный Исследователь рукояткой неврологи-

ческого молоточка наносит штриховое раздражение на кожу внутренней поверхности бедра. В норме наблюдается сокращение кремастерной мышцы на стороне нанесения раздражения с подтягиванием яичка вверх.

– L2 *

Подошвенный Рукояткой неврологического молоточ-

ка исследователь наносит штриховое раздражение вдоль внутреннего или наружного края подошвы. В норме наблюдается сгибание пальцев стопы.

– S1 *

* С последующим замыканием в коре головного мозга (здесь и далее в таблицах).

ГЛУБОКИЕ РЕФЛЕКСЫ

К глубоким рефлексам относятся сухожильные, перио- стальные и суставные рефлексы. Глубокие рефлексы вызы-

вают ударом неврологического молоточка по сухожилию или надкостнице. Удар молоточком наносится точно по исследуемому сухожилию. Непременное условие вызывания рефлексов – удобная поза пациента с максимально расслабленной мускулатурой. В случае, если не удается достичь расслабления мышц, могут быть использованы отвлекающие приемы, например, пациента просят посчитать, что либо рассказать и т.д. (табл. 4).

Таблица 4

Исследование сухожильных рефлексов

Рефлекс Методика исследования

Рефлекторная

дуга

Бицепс-рефлекс, или рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы

Неврологическим молоточком исследователь наносит удар по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Рука пациента лежит на столе или предплечье исследователя, полусогнутая в локтевом суставе. В норме происходит легкое сгибание руки в локтевом суставе.

– C6

Трицепс-рефлекс, или рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы

Неврологическим молоточком исследователь наносит удар по сухожилию трехглавой мышцы над локтевым отростком. Врач поддерживает руку пациента в нижней части плеча так, что она свободно свисает. В норме происходит легкое разгибание предплечья.

– C7

Окончание табл. 4

Рефлекс Методика исследования

Рефлекторная

дуга

Коленный рефлекс

Неврологическим молоточком исследователь наносит удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки. Рефлекс можно вызвать различными способами:

– L4 *

1) пациент лежит на спине с согну-

тыми в коленях ногами, для более комфортного вызывания рефлекса исследователь подводит руку под коленный сустав пациента;

2) пациент лежит на спине, исследователь берет ногу пациента за стопу, сгибает ее в коленном суставе до прямого угла;

3) пациент сидит на стуле в разных положениях: положив ногу на ногу или свесив ноги так, чтобы они упирались ступнями в пол. В норме наблюдается сокращение четырехглавой мышцы и разгибание голени.

Ахиллов рефлекс

Исследователь неврологическим молоточком наносит удар по ахиллову сухожилию. Рефлекс можно вызвать различными способами:

1) у пациента, лежащего на спине, исследователь поворачивает стопу кнаружи;

2) пациент лежит на животе, исследователь берет ноги пациента за стопы и сгибает их в коленных суставах до прямого угла;

3) пациент становится коленями на стул так, чтобы обе стопы свободно свисали. В норме наблюдается сокращение подошвенных сгибателей со сгибанием стопы.

– S2

Надкостничные (периостальные) и суставные рефлексы

Эти рефлексы появляются на первом году жизни. Методы их исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Исследование надкостничных рефлексов

Рефлекс Методика исследования Рефлекторная дуга

Надбровный рефлекс

Неврологическим молоточком наносится удар по краю надбровной дуги пациента. В ответ в норме наблюдается смыкание век.

Первая ветвь VII черепномозгового нерва.

Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс

Неврологическим молоточком наносится удар по подбородку пациента при слегка приоткрытом рте. В ответ в норме наблюдается сокращение жевательных мышц и поднятие нижней челюсти. В норме нижнечелюстной рефлекс вызывается не всегда, этот рефлекс резко повышается при псевдобульбарном параличе.

Чувствительные и двигательные волокна III ветви V черепно-мозгового нер

а.

Пястнолучевой, или стилорадиальный, рефлекс

Неврологическим молоточком наносится удар по шиловидному отростку. Рефлекс может вызываться несколькими способами: а) обе руки пациента согнуты под прямым или тупым углом в локтевых суставах; врач удерживает их на весу за кисть в среднем положении между пронацией и супинацией; б) обе ру

ки пациента расположены свободно, так, чтобы локти упирались в стол; кисти пациента слегка поддерживаются исследователем в среднем положении между пронацией и супинацией. В ответ в норме наблюдаются сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья.

– С8

Окончание табл. 5

Рефлекс Методика исследования Рефлекторная дуга

Лопаточноплечевой рефлекс

Неврологическим молоточком исследователь наносит удар по внутреннему краю лопатки. При этом рука пациента должна свободно свисать. В норме наблюдаются приведение и ротация плеча кнаружи.

– C

Костноабдоминальный рефлекс

Неврологическим молоточком исследователь наносит удар: а) по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии или б) по лобку справа и слева от средней линии. В норме наблюдается сокращение мышц живота на соответствующей стороне.

– Th

Нарушения рефлексов

♦ Повышение или выпадение какого-либо рефлекса

указывает на органическое поражение нервной системы. В редких случаях наблюдается арефлексия врожденного характера.

♦ Выпадение или снижение кожных рефлексов и реф-

лексов со слизистых наблюдается при центральных и периферических параличах и парезах в случаях нарушения соответствующей рефлекторной дуги.

♦ Повышение или оживление сухожильных и перио-

стальных рефлексов наблюдается при центральных парали- чах или парезах.

♦ Выпадение или снижение сухожильных и перио-

стальных рефлексов отмечается при периферических параличах или нарезах.

♦ Диффузное оживление сухожильных и периосталь-

ных рефлексов может иметь функционально-неврологиче- ский характер, например, при неврозах.

СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА

Периферический, вялый или атрофический паралич

или парез развиваются вследствие поражения перифериче-

ского двигательного нейрона. Поражение локализуется в передних рогах спинного мозга или их аналогах – двигательных ядрах черепно-мозговых нервов, а также в передних корешках, сплетениях или периферических нервах.

Симптомы периферического паралича или пареза:

снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, атрофия мышц, фибриллярные и/или фасцикулярные подергивания, нарушения электровозбудимости. Появление этих симптомов обусловлено перерывом эфферентной части рефлекторной дуги и разобщением клеток переднего рога и иннервируемых мышц.

Гипотония или атония – снижение или потеря мышечного тонуса. Атоничные мышцы на ощупь дряблые, вялые. Пассивные движения в парализованной конечности избыточны. Например, при вялом параличе ноги иногда наблюдается чрезмерное разгибание ее в коленном суставе, если ногу лежащего на спине пациента поднимают за стопу, т.е. выявляется симптом Оршанского. Для более четкого определения симптома Оршанского врач может надавить рукой на колено.

Гипорефлексия или арефлексия – снижение или отсутствие сухожильных, надкостничных и кожных рефлексов. При вялых параличах наблюдается полный перерыв рефлекторной дуги с развитием арефлексии. При вялых парезах отмечается частичное повреждение рефлекторной дуги со снижением рефлексов, т.е. гипорефлексией. Однако полного соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью выпадения рефлексов нет.

Атрофия – уменьшение объема мышечной ткани вследствие нарушения питания мышц. Атрофия мышц при вялых параличах развивается из-за разобщения мышц с клетками переднего рога или двигательного черепно-мозгового

нерва, откуда к мышцам постоянно поступают трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения степени атрофии, помимо осмотра и пальпации мышц, применяют сравнительное измерение объема конечностей, предплечья, бедер, голени сантиметровой лентой в симметричных местах.

Нарушение электровозбудимости, или реакция перерождения, обусловлено поражением периферического нейрона и развивающейся дегенерацией в мышцах в виде гибели мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью. Исследование электрических реакций с нерва и мышцы производится с помощью электромиографа (ЭМГ).

Дегенеративную атрофию мышц следует отличать от простой атрофии, которая обусловлена бездействием конечностей вследствие контрактуры или заболевания суставов. При простой атрофии периферический двигательный нейрон не поврежден, поэтому электровозбудимость не изменена или умеренно снижена.

СИМПТОМАТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА

Центральный, пирамидный или спастический паралич или парез развиваются вследствие поражения цен-

трального двигательного нейрона – передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всем протяжении – от коры до передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепно-мозговых нервов.

Симптомы центрального паралича: повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов, клонусов и синкинезий, снижение или выпадение поверхностных рефлексов – брюшных, подошвенного и кремастерного. Эти симптомы обусловлены тем, что при центральном параличе, в отличие от периферического паралича, сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга,

<<< < Предыдущая 12 / 202 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]