Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Практикум по неврологии
.pdf
111
Окончание табл. 20
Орган, система,
функция
Симпатическая
иннервация
Парасимпатическая
иннервация
Гормоны
надпочечников
Усиливает выделение гормонов.
Уменьшает выделение гормонов.
Тонус и обмен веществ
в скелетных
мышцах
Повышает тонус и уровень
обмена.
Понижает тонус и уровень
обмена.
Физическая и
психическая
активность
Повышает значения показателей.
Несколько снижает значения показателей.
Одна из основных функций ВНС – обеспечение гомео-
стаза, т.е. постоянства внутренней среды организма, а
также физической и психической деятельности. Термин
«гомеостаз» был введен Кенноном в 1929 г. Все параметры
внутренней среды организма, называемые константами, делятся на жесткие, мягкие и промежуточные. Примером жесткой константы является рН крови, амплитуда нормы которой
незначительна. Примером мягкой константы может служить
содержание сахара в крови, амплитуда колебаний которого
натощак, измеряемая по методике Хагедорна – Йенсена,
в состоянии физического и психического покоя составляет
70-120 мг%.
Симпатическая система ответственна за колебания
до максимальных амплитуд многих гомеостатических констант, обеспечивая активацию физической и психической
деятельности организма, в том числе в условиях стресса –
гомеостаз действия. Парасимпатическая система отвечает
за возврат всех констант к исходному уровню для обеспечения гомеостаза покоя. Обе системы, являясь относительными
антагонистами, находятся в состоянии динамического равновесия.
Регуляция деятельности внутренних органов, гладких
мышц, сосудов и желез кожи представлена в табл. 20.
112
Таблица 21
Исследование кожных рефлексов и симптомы их нарушения
Вид
исследования
Методика
исследования
Симптомы
нарушения
Пиломоторный рефлекс,
или рефлекс
«гусиной
кожи»
Вызывается болевым или холодовым раздражением кожи в
области трапециевидной мышцы. У здоровых людей смазывание кожи эфиром или проведение по ней остриём иглы вызывает образование «гусиной
кожи». «Гусиная кожа» в норме может возникнуть и при
внезапных эмоциях.
Рефлекс выпадает при
поражении боковых рогов, передних корешков
спинного мозга и пограничного симпатического
ствола. Поражение поперечника спинного мозга
вызывает усиление рефлекса ниже места поражения.
Потовые рефлексы.
Аспириновая
проба
Пациент принимает внутрь 1 г
аспирина, растворённого в
стакане горячего чая. В норме
появляется диффузное потоотделение – положительная
аспириновая проба.
В случае поражения гипоталамуса или путей,
соединяющих гипоталамус с симпатическими
клетками боковых рогов,
не отмечается диффузного потоотделения –
отрицательная аспириновая проба.
Пилокарпиновая проба
Под кожу обследуемого больного вводят 1 мл 1% раствора
пилокарпина.
Это вызывает диффузное потоотделение (вследствие возбуждения потоотделительных
волокон в самих железах).
Поражение узлов симпатического ствола спинного мозга приводит к
уменьшению или исчезновению потовой реакции.
Изучение функций ВНС проводится при помощи специальных методов, включающих исследование кожных рефлексов, сосудистых (табл. 21) и зрачковых реакций, висцеральных проб, в том числе таких, как проба Даньини – Ашнера или проба Тома – Ру, некоторых фармакологических
тестов, в том числе пробы с адреналином и пилокарпином.
Также для исследования вегетативного обеспечения используется целый ряд инструментальных методик, в том числе
113
исследуется вызванный кожный симпатический потенциал
(ВКСП), пробы с использованием мониторинга сердечного
ритма и т.д. Изредка проводится биопсия вегетативных ганглиев, в частности, звездчатого узла.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РЕФЛЕКСОВ
Кожные рефлексы
Различные методы исследования кожных рефлексов
дают возможность определять локализацию патологического
процесса. Например, при вовлечении в патологический процесс гипоталамуса прием аспирина и согревание приводят к
диффузному нарушению потоотделения. Если очаг поражения локализуется в спинном мозге, потоотделение будет нарушено на соответствующем участке кожных покровов.
Кроме того, при помощи термометрии можно изучать термические реакции кожи. Кожная температура отражает состояние теплорегуляции, т.е. соотношения теплопродукции и теплоотдачи, а также состояние кровоснабжения кожи.
Полученные данные имеют большое значение для общего представления (табл. 22) о состоянии вегетативной иннервации. При исследовании кожной температуры выявляется наличие или отсутствие локальных изменений кожной
температуры на различных участках кожных покровов,
а также общая кожная гипер- или гипотермия.
Зрачковые рефлексы
Исследование зрачковых рефлексов проводится с помощью ряда методик, которые описаны в табл. 23. Величина
зрачка изменяется благодаря взаимодействию двух гладких
мышц радужной оболочки: сфинктера зрачка – циркулярной
мышцы, суживающей зрачок, и дилататора зрачка – радиальной мышцы, расширяющей зрачок. Эти мышцы получают
различную вегетативную иннервацию: сфинктер зрачка – парасимпатическую, а дилататор – симпатическую иннервацию. Исследование состояния зрачков включает в себя определение их формы и размера, проверку прямой и содружест-
114
венной реакций зрачков на свет, а также конвергенцию, аккомодацию и боль. Зрачок здорового человека имеет правильную круглую форму с диаметром 3-3,5 мм. В норме
зрачки одинаковы по диаметру. К патологическим изменениям зрачков относятся: миоз – сужение зрачков, мидриаз –
расширение зрачков, анизокория (разница зрачков по диаметру), различные деформации зрачков, например, овальные
и фестончатые зрачки, расстройства реакции зрачков на свет,
конвергенцию и аккомодацию.
Таблица 22
Исследование сосудистых рефлексов и симптомы их нарушения
Вид
исследования
Методика
исследования
Симптомы
поражения
Местный
дермографизм
Вызывается рукояткой
молоточка или шпателем.
При легком штриховом
раздражении кожи через
несколько секунд у здоровых людей появляется
белая полоска, что связано
с сокращением капилляров, – местный белый
дермографизм.
Если раздражение нанести
сильнее и медленнее, то у
здоровых лиц появляется
красная полоса, окруженная узкой белой каймой, – местный красный
дерм
ог
рафизм.
Если легкое и более сильное раздражение вызывает только белую полосу,
то это указывает на повышенный сосудистый
тонус – симпатикотония,
если наблюдается только
красный дермографизм,
то – на пониженный сосудистый тонус – ваготония. Иногда нарушение
сосудистого тонуса и дилатация капилляров сопровождаются выпотеванием плазмы и возвышением кожи – возвы
ш
ен-
ный дермографизм denno-
graphismus elevatus.
Рефлекторный
или болевой
дермографизм
Штриховое раздражение
кожи производится острием булавки. В ответ на
раздражение у здоровых
лиц появляется красная
полоса шириной 1-2 см,
окруженная узкими белыми линиями.
Исчезает при органических заболеваниях нервной системы, протекающих с поражением
сосудорасширяющих волокон в периферическом
нерве и/или заднем корешке или центр
о
в вазодилатации в спинном
мозге.
115
Таблица 23
Исследование зрачковых рефлексов и симптомы их нарушения
Вид
исследования
Методика
исследования
Симптомы
поражения
Прямая реакция зрачков на свет
Пациент с широко открытыми и равномерно освещенными глазами сидит
напротив исследователя.
Ладонями прикрывают
глаза пациента, затем быстро отводят руку от одного глаза – зрачок мгновенно сужается. Таким же
образом исследуют реакцию другого глаза.
Отсутствие реакции зрачков
на свет указывает на поражение парасимпатической иннервации зрачка (ядро Якубовича – Эдингера – Вестфаля).
Содружественная реакция зрачков
на свет
Один глаз пациента врач
закрывает ладонью, другой оставляет слегка приоткрытым. При быстром
отведении руки от закрытого глаза зрачок сужается и в приоткрытом глазу.
Отсутствие содружественной
реакции на свет указывает на
поражение парасимпатических волокон в медиальном
продольном пучке.
Реакция
зрачков на
конвергенцию
При фиксировании взгляда пациента на какомлибо предмете, приближаемом к глазам, зрачки
сужаются. При удалении
предмета зрачки расширяются. Наибольшее сужение зрачков отмечается
при приближении предмета к глазам на расстояние 10-15 см.
Отсутствие реакции на конвергенцию свидетельствует о
поражении медиального продольного пучка.
Реакция
зрачков на
аккомодацию
Проверяется на одном
глазу. В норме отмечается
сужение зрачков при рассмотрении предмета вблизи и расширение – при
взгляде вдаль.
Отсутствие реакции зрачков
на аккомодацию указывает на
поражение парасимпатических путей в продольном пучке
(ядро Перлеи).
Реакция
зрачков на
боль
При болевых раздражениях любого участка тела
уколом в норме расширяется зрачок.
Отсутствие расширения зрачка в ответ на боль свидетельствует о поражении симпатической иннервации зрачка.
116
Висцеральные рефлексы
Данные об исследовании висцеральных рефлексов приведены в табл. 24. Путем опроса и обследования пациента
изучают такие функции тазовых органов, как мочеиспускание и дефекация, а также сексуальные функции. Симпатическую иннервацию тазовых органов осуществляет нижнее
подчревное сплетение, парасимпатическую – волокна от крестцового парасимпатического центра Онуфа. Центр симпатической иннервации расположен в поясничном отделе на
уровне сегментов L2 – L4, парасимпатической иннервации –
на уровне сегментов S3 – S5. Срамной нерв, исходящий
из сегментов S2 – S4, иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру тазовых органов. Симпатические волокна мочевого пузыря сокращают мышцу-сфинктер и расслабляют мышцу-детрузор. Соответственно, раздражение симпатических
структур приводит к задержке мочеиспускания.
Таблица 24
Исследование висцеральных рефлексов
Вид
исследования
Методика
исследования
Симптомы
нарушения
Холодовая
проба
Руку обследуемого погружают
в холодную воду. В это время
на другой руке измеряют артериальное давление:
– до погружения;
– сразу после погружения;
– через 1-2-3-5 мин.
В норме систолическое давление повышается на 15-25 мм
рт. ст.
При симпатикотонии
артериальное давление
повышается более чем
на 25 мм рт. ст.
Рефлекс
Геринга
У пациента, находящегося в
положении сидя, подсчитывают пульс. Затем исследователь
просит его сделать глубокий
вдох и задержать дыхание.
В это время исследователь еще
раз подсчитывает пульс. В норме наблюдается замедление
пульса на 4-6 уд./мин.
При вагогонии имеет
место замедление пульса на 8-10 уд./мин и более.
117
Окончание табл. 24
Вид
исследования
Методика
исследования
Симптомы
нарушения
Проба Штанге
на длительность задержки дыхания
Исследователь просит пациента, лежащего на кровати,
сделать два глубоких вдоха и
затем задержать дыхание на
вдохе. В норме средняя продолжительность задержки дыхания у мужчин 1 мин, у женщин – 50 с.
У больного с явлениями
вегетативно-сосудистой
дистонии продолжительность задержки дыхания
меньше средней нормы.
Шейно-сердечный рефлекс Чермака
Пациент находится в положении на спине. Исследователь
2-м и 3-м пальцами правой
руки сдавливает блуждающий
нерв и сонную артерию несколько ниже угла нижней челюсти в течение 20 с. В норме
надавливание в этой области
вызывает замедление пульса
на 6-12 уд./мин.
При ваготонии отмечается замедление пульса более чем на 12 уд./мин.
Солярный
рефлекс
Тома – Ру
Пациент лежит на спине. Исследователь надавливает рукой на область солнечного
сплетения, ощущая при этом
пульсацию брюшной аорты.
У здоровых людей происходит замедление пульса на
4-12 уд./мин.
Замедление пульса на 1216 уд./мин и более указывает на повышенный тонус парасимпатической
системы.
Глазосердечный рефлекс
Даньини –
Ашнера
Исследователь определяет
частоту пульса у пациента,
лежащего с закрытыми глазами. Затем он надавливает на
глазные яблоки пациента и
через 10-15 с, не прекращая
надавливания, еще раз подсчитывает пульс. В норме
происходит замедление пульса на 4- 6 уд./мин.
Замедление пульса более
чем на 10 уд./мин указывает на повышение возбудимости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Замедление пульса всего
на 2- 4 уд./мин или учащение пульса – извращенная реакция – указывает на преобладание тонуса симпатической
нервной системы.
118
Парасимпатические волокна мочевого пузыря, напротив, расслабляют мышцу-сфинктер и сокращают мышцудетрузор, что ведет к опорожнению пузыря. Раздражение парасимпатических пузырных нервов приводит к недержанию
мочи. В пояснично-крестцовом отделе замыкаются чувствительные и двигательные волокна соматического или анимального срамного нерва, по волокнам которого посылаются
соответствующие произвольные импульсы к половым органам. Так, наружный сфинктер уретры, обеспечивающий замыкание выхода из мочевого пузыря и его раскрытие, т.е. акт
мочеиспускания, имеет непроизвольные двигательные
и чувствительные волокна. Чувствительные волокна по 2-му,
3-му и 4-му крестцовым корешкам входят в вещество спинного мозга и частично направляются к передним рогам, образуя рефлекторные спинальные дуги, частично идут вверх к
коре головного мозга для передачи позывов на мочеиспускание. Иннервация прямой кишки и половых органов схожа со
структурой иннервации мочевого пузыря. Симпатическая
иннервация задерживает акт дефекации и вызывает эякуляцию семени, парасимпатическая, наоборот, стимулирует дефекацию, эрекцию и так далее. Все генитальные поясничнокрестцовые центры, подобно центру мочеиспускания, с помощью срамного нерва связаны с корой головного мозга.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ
Нагрузочные фармакологические пробы позволяют
оценить функциональное состояние вегетативной нервной
системы, силу и время реакции, а также определить индивидуальные резервные возможности.
Проба с адреналином. Дает эффект возбуждения симпатического отдела ВНС. Подкожное введение 1 мл 0,1%
раствора адреналина здоровому человеку сопровождается
побледнением кожных покровов примерно через 10 мин, повышением артериального давления, учащением пульса, увеличением содержания сахара в крови. При повышенном тонусе симпатического отдела ВНС, т.е. симпатикотонии, эти
119
проявления возникают быстрее, с разной степенью и длительностью возбуждения.
Кожная адреналиновая проба. Капля 0,1% раствора
адреналина наносится на место укола кожи иглой. У здорового человека на этом участке возникает побледнение кожи
с розовым венчиком вокруг.
Проба с пилокарпином. Пилокарпин возбуждает рецепторы парасимпатических волокон. При подкожной инъекции 1 мл 1% раствора пилокарпина у здорового человека
появляется покраснение лица, усиливается слюноотделение,
появляется потливость. При повышенном тонусе парасимпатического отдела ВНС эти явления ярко выражены и более
продолжительные.
Проба с атропином. Атропин угнетает окончания парасимпатических волокон. Подкожное введение 1 мл 0,1%
раствора атропина вызывает у здорового человека сухость
рта и кожи, тахикардию и мидриаз. При повышенном тонусе
парасимпатического отдела ВНС, т.е. ваготонии, результаты
пробы с атропином минимальные или отрицательные.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Ха-
рактер нарушений функции органа или системы органов при
неодинаковой локализации очагов поражения в коре головного мозга может быть различным. Например, при поражении двигательной зоны коры головного мозга преимущественно нарушаются пиломоторная и вазомоторная функции
кожи, а также потоотделение кожи. При поражениях лимбической системы преобладают расстройства вегетативноэффекторной иннервации внутренних органов, а именно дыхание, кровообращение и пищеварение. Патологические очаги в области правой островковой коры нередко приводят к
развитию аритмий, а при поражении теменной коры могут
развиваться эпилептические припадки с аурой в виде болей в
области сердца.
120
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМУСА. При патоло-
гических процессах в области гипоталамуса вегетативные
расстройства проявляются кардиоваскулярными нарушениями, такими, как боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления. Также развиваются желудочно-кишечные, эндокринные, трофические и обменные
расстройства.
Вегетативные нарушения при поражении ствола
мозга. При поражении ствола мозга отмечаются пароксиз-
мальные нарушения мышечного тонуса, расстройства дыхания с развитием патологических типов дыхания, нарушения
сердечного ритма, тошнота, рвота. Важно, что стволовые и
гипоталамические центры вегетативной нервной системы
через структуры ретикулярной формации тесно связаны с
корой головного мозга и лимбической системой, что во многом объясняет возникновение различных вегетативных реакций при различных психических процессах и эмоциональных
переживаниях, таких, как радость, печаль, тревога, гнев,
страх. Например: покраснение или побледнение кожи, изменение частоты сокращений сердца, повышение интенсивности потоотделения, сужение или расширение зрачка.
Синдром Аргайла – Робертсона характеризуется выпадением прямой или содружественной реакций зрачков на
свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию.
Этот синдром связан с поражением парасимпатической зрачковой иннервации глаза – ядра Якубовича – Вестфаля –
Эдингера и является патогномоничным для нейросифилиса.
Изредка у здоровых субъектов, преимущественно молодых
женщин, можно наблюдать синдром Эйди (Эдди) – сочетание пупиллотонии, т.е. сужения зрачков и арефлексии. Такая
симптоматика может привести к ошибочной диагностике
нейросифилиса. Синдром Эйди является врожденным и не
связан с какой-либо системной патологией.
Вегетативные нарушения при поражении ствола
спинного мозга. Поражение спинного мозга сопровождается
выпадением пиломоторного рефлекса и расстройствами потоотделения в соответствующих областях кожи. Поражение
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]