Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы нейропсихологии. Учебное пособие
.pdf
Аграфия – потеря способности писать при сохранности интеллекта и без расстройства координации движений
верхних конечностей при локальных поражениях мозга.
Встречается как составная часть амнестических и апраксических расстройств, а также при различных вариантах
афазий.
«Чистая» аграфия – характерна для поражения теменно-височно-затылочной области левого полушария. Проявляется в перепутывании порядка букв в словах, в пропуске
букв, слов, знаков препинания или заменой их другими. С
содержательной стороны эта форма аграфии объясняется
отчуждением графического образа буквы от ее фонематического значения, что приводит к неспособности больного
перекодировать необходимую фонему в графему (единицу
письменного языка, выступающую в различных начертаниях). Грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предложений
под диктовку. Списывание остается более сохранным.
Апрактическая аграфия – возникает при поражении
угловой и надкраевой извилин левого полушария; повидимому, не исключена и при поражении задних отделов
второй левой лобной извилины. Может выступать как самостоятельная форма патологии или одним из проявлений
других расстройств сложных действий. Больные не знают,
как придать руке положение, необходимое для письма, либо
в нужной последовательности осуществить письменные
двигательные акты. В результате искажаются или неправильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или буквы изображаются зеркально. Вместе с тем
больной знает, что надо написать, и способен анализировать фонемный состав слова.
Счет является так же одной из сложнейших функций
мозга человека. Глубокий нейропсихологический анализ
счета, как сложнейшей интеллектуальной деятельности,
121
происходящий благодаря слаженной работе нескольких
функциональных систем, приведен в книге Л. С. Цветковой
«Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и
восстановление» (1997). Психологическое содержание счета и понятие числа формируется на стыке нескольких психических процессов, их взаимодействия и взаимовлияния:
зрительно-пространственного и сомато-пространственного
восприятия, на основе которых формируется представление и ощущения схемы тела; ощущение и понимание «левого» и «правого»; речи, организующей, регулирующей, и
номинативной ее функции; мышления – наглядно-образной
и вербально-логической его форм.
При локальных поражениях мозга неизбежны разнообразные формы нарушения функции счета. Счет может
оказаться нарушенным при дефекте любого из звеньев его
структуры, причем форма распада зависит от того, какой из
элементов структуры страдает. Поэтому нарушения счета
возможны при поражении почти любого участка мозга [16].
Нарушения счета при локальных поражениях мозга
носят названия акалькулии. Выделяют следующие формы
акалькулий:
1. Оптическая акалькулия. Поражение затылочной
(как правого, так и левого полушария) области приводит к
распаду оптического образа цифры, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количество; смешиваются цифры, близкие по начертанию. Эта форма акалькулии идет обычно в синдроме оптической предметной агнозии и реже – оптико-пространственной.
2. Смешанная оптико-пространственная акалькулия.
Поражение теменно-затылочной доли левого полушария
может сопровождаться нарушением представления и восприятия пространственного расположения цифр, составляющего разрядное число. Многозначные числа читаются
отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но располо-
122
женными в другой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные. Особенно затруднена оценка
римских цифр.
3. Поражение угловой извилины теменной доли левого полушария приводит к утрате способности выполнять
простые арифметические действия. Грубо нарушаются
счетные операции с переходом через десятки и осознание
величины многозначных чисел по отдельным входящим в
него значениям. Забывается последовательность счета при
вертикальном способе вычисления, делаются недоступными операции с дробями.
Указанные три формы акалькулии носят название первичных, часто сочетающихся с семантической афазией.
Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфических расстройств. Например, при поражениях префронтальных отделов, на фоне нарушений целенаправленной
деятельности, ухудшается планирование счетных операций
и контроль за их выполнением.
Вопросы для самостоятельной проверки знаний
1. Что такое афазия? Назовите основные формы афа-
зий.
2. Что такое апраксия? Назовите основные формы
апраксий.
3. Как называются нарушения письма, счета, чтения?
123
В соответствии с теорией системной динамической
организации ВПФ, при локальных поражениях головного
мозга нарушается не какая-то одна психическая функция,
а их совокупность, составляющая единый нейропсихологический синдром. Под последним А. Р. Лурия предложил
рассматривать закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, связанное с выпадением определенного
фактора [30]. Целью синдромного анализа является поиск
фактора, который приводит к формированию нейропсихологического синдрома. Под фактором понимают те физиологические процессы, которые протекают в определенных
мозговых структурах [18]. Нарушение этих факторов и
является непосредственной причиной нарушения работы
всей функциональной системы, обеспечивающей ту или
иную психическую функцию.
Синдромный анализ в нейропсихологической практике
опирается на следующие положения:
– необходимость качественной квалификации возникших нарушений психических функций. Качественный анализ предполагает определение формы нарушения психической функции, характера и причины дефекта;
– необходимость анализа и сопоставления первичных
дефектов, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают по
законам системной организации функций. Это сопоставле-
124
ние позволяет уяснить структуру нейропсихологического
синдрома в целом и поставить топический диагноз;
– необходимость изучения состава не только нарушенных, но и сохранных ВПФ, поскольку, согласно принципу
двойной диссоциации Тэйбера, при любом органическом
корковом очаге поражения одни функции нарушаются, а
другие остаются сохранными.
Понятие фактора в нейропсихологии
Понятие «фактор» впервые было введено в нейропсихологию А. Р. Лурия в 1947–1948 гг. в работах «Травматическая афазия» и «Восстановление функций после военной
травмы», и с тех пор составляет необходимый компонент
понятийного аппарата основ нейропсихологии.
С помощью этого понятия А. Р. Лурия сумел преодолеть то «непосредственное наложение психологических
понятий на морфологическую канву», которое, по мнению
И. П. Павлова, и составляет основную ошибку психоморфологизма и проблем нейропсихологии. Под фактором
А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» той или
иной мозговой структуры, определенный принцип, способ
(modusoperandi) ее работы. Каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной системы, лежащей
в основе высшей психической функции, ответственна за
определенный фактор; его устранение (или патологическое
изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом.
Напомним (см. раздел 1), что под первичным дефектом понимается нарушение собственной функции данной
структуры мозга как следствие выпадения (ослабления)
фактора, связанного с этой мозговой структурой (например,
нарушение звукового анализа и синтеза при поражении височных отделов коры больших полушарий); под вторичным
дефектом – системное влияние этого нарушения на всю
функциональную систему в целом (например, речевую)
125
или на несколько функциональных систем сразу, поскольку
различные функциональные системы имеют общие звенья.
Выпадение (или патологическое изменение) работы такого
звена ведет к появлению целого комплекса взаимосвязанных нарушений ВПФ – нейропсихологическому синдрому.
Анализ нарушений ВПФ, обозначенный А. Р. Лурия
как «синдромный анализ», предполагает, прежде всего, поиск первичной основы синдрома – фактора (или факторов),
определяющего весь характер синдрома.
Это изучение нейропсихологических синдромов через
факторы, ответственные за различные звенья функциональных систем, лежащих в основе ВПФ, А. Р. Лурия называл
также «факторным» или «факториальным» анализом [30].
Помимо сложности, многозначности и своеобразия
самого понятия – «фактор», сегодня до сих пор остается
дискуссионным вопрос о классификации нейропсихологических факторов. Е. Д. Хомская выделяет следующие их
типы, имеющиеся у взрослого человека [30].
1. Модально-специфические факторы, связанные с
работой различных анализаторных систем (зрительной,
слуховой, кожно-кинестетической, двигательной). Материальной основой этих факторов являются вторичные зоны
коры больших полушарий, составляющих корковые отделы
анализаторов. Данные факторы связаны с работой специфических анализаторных систем: зрительной, слуховой,
кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в
первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия «фактор». В качестве морфологического субстрата в этих случаях выступают, прежде
всего, вторичные поля коры больших полушарий вместе с
их корково-корковыми и корково-подкорковыми связями.
Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах могут
126
проявляться в виде различных гностических дефектов (разные формы зрительных, слуховых и тактильных агнозий,
разные формы апраксий, сенсорные и моторные нарушения
речи – первичные дефекты) и в виде различных модальноспецифических мнестических нарушений (нарушения зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти).
2. Модально-неспецифические факторы – связаны
с работой неспецифических срединных структур мозга
(инертности – подвижности нервных процессов, активации – дезактивации, спонтанности – аспонтанности).
Нарушение «фактора подвижности – инертности»
нервных процессов, лежащего в основе синдромов поражения передних (премоторных, премоторно-префронтальных) отделов головного мозга, обусловливает разного рода
персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах.
«Фактор активации – деактивации», связанный с работой медиальных отделов лобных долей мозга, определяет
произвольное внимание и селективное, избирательное протекание психических процессов.
Фактор спонтанности-аспонтанности сегодня изучен в
меньшей степени, связывается с работой корково-подкорковых областей лобной области и трактуется как поведенческая категория, как обеспечение/нарушение программируемого целенаправленного поведения или как внутренняя
бездеятельность больного. Явления аспонтанности, инактивности и инертности могут проявляться в различных видах познавательной деятельности, в частности в зрительно-гностической, отражаясь на работе глазодвигательной
системы. Нарушения этого типа факторов лежат в основе
не структурных, а динамических расстройств различных
психических функций.
3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (тре-
тичных) областей коры. Они отражают процессы взаимо-
127
действия различных анализаторных систем, а также работу
третичных зон – префронтальных и височно-теменно-затылочных зон. Данные факторы отражают процессы взаимодействия разных анализаторных систем и процессы переработки уже преобразованной в коре информации. Третичные поля, составляющие свыше половины всей площади
коры больших полушарий, подразделяются на несколько
комплексов: передний конвекситальный префронтальный
и задние – верхний и нижний – теменные и височно-теменно-затылочный (зона ТРО). Поражение двух основных
комплексов третичных полей – конвекситального префронтального и зоны ТРО, известных как «немые зоны» в классической неврологии, – сопровождается богатой нейропсихологической симптоматикой и хорошо описано в нейропсихологической литературе. При этом страдают наиболее
сложные формы психической деятельности. Характеризуя
лежащие в основе подобных синдромов факторы, А. Р. Лурия говорил о первом из них как о «факторе программирования и контроля» за различными видами психической
деятельности, а о втором – как о факторе «симультанной
(«квазипространственной») организации психической деятельности». Действие этих факторов проявляется в самых
различных видах психической деятельности. Так, при поражении третичных полей лобных долей мозга нарушения
программирования и контроля наблюдаются как в элементарных двигательных и сенсорных процессах, так и в
сложных формах перцептивной, мнестической и интеллектуальной деятельности. При поражении третичных полей,
расположенных в зоне ТРО, нарушения симультанного анализа и синтеза проявляются в самых различных операциях,
начиная от наглядно-образных и кончая вербально-логическими.
4. Полушарные факторы, связанные с работой лево-
го и правого полушарий мозга. Они характеризуют работу
128
всего полушария в целом и определяют полушарные стратегии работы: преобладание абстрактных или конкретных
способов переработки информации, сукцессивной (последовательной) или симультанной (одномоментной) организации ВПФ, произвольной или непроизвольной регуляции
психической деятельности.
Факторы, связанные с абстрактными, категориальными (вербально-логическими) и конкретными (наглядно-образными) способами переработки информации.
Факторы произвольной (непроизвольной) регуляции
психической деятельности.
Фактор осознанности (неосознанности) психических
функций и состояний. Поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются
«нарушением непосредственного осознания человеком
своего дефекта». Данный симптом, известный в клинике
под названием «анозогнозии», может распространяться на
зрительные расстройства (вплоть до слепоты или «фиксированной» гемианопсии), на двигательные нарушения
(вплоть до гемиплегии), на расстройства чувствительности
(включая неощущение боли).
Фактор сукцессивности (симультанности) в организации ВПФ. Сукцессивность, понимаемая как последовательная, развернутая во времени организация нейро-психического процесса головного мозга, подчиняющаяся определенной программе, в большей степени связана с работой
левого полушария головного мозга (у правшей). Симультанный принцип функционирования или организации психической деятельности преимущественно представлен в
правом полушарии.
Правополушарные больные обнаруживают более грубые расстройства и в операциях, требующих мысленного
манипулирования с трехмерными объектами, вследствие
распада симультанного синтеза.
129
5. Факторы межполушарного взаимодействия. Обеспечивают закономерности совместной работы левого и
правого полушария мозга, связаны со структурами мозолистого тела.
Данные факторы определяют процессы взаимосвязи и
взаимодействия левого и правого полушарий, что обеспечивается структурами мозолистого тела и других срединных комиссур мозга. Важность этого принципа (или принципов) функционирования мозга была продемонстрирована М. Газзанигой и Р. Сперри на модели «расщепленного
мозга».
6. Факторы, связанные с работой глубинных подкорковых структур мозга. Обеспечивают сложные двигательные координации. Только при совместной деятельности
всех этих структур мозга возможно выполнение нормативных движений. Являются неспецифическим базисом психического функционирования.
7. Общемозговые факторы, связанные с действием
различных общемозговых механизмов, обеспечивающих
целостную работу всего мозга (кровообращения, лимфообращения, гуморальными, биохимическими процессами).
Эти факторы влияют на общее функциональное состояние
мозга как целого, изменяя протекание всех психических
процессов и. состояний. Общемозговые факторы могут
действовать как изолированно, так и в сочетании с другими, более региональными факторами.
Все факторы обладают рядом общих черт: их нарушение приводит к появлению целостного нейропсихологического синдрома, в котором нарушения различных психических функций имеют общее основание; данные факторы
обладают определенной автономностью, независимостью,
что означает, что факторы отражают работу определенных
автономных систем, характеризующихся собственными системными закономерностями.
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]