Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы нейропсихологии. Учебное пособие
.pdf
шей). Их поражение ведет к афферентной моторной афазии
(распад артикулем, замена близких по произношению артикулем, появление литеральных парафазий);
– возможность переключения с одной артикулемы на
другую или с одного слова на другое, обеспечивается аппаратами нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к эфферентной моторной
афазии, проявляющейся в патологической инертности речедвигательной сферы и появлению речедвигательных персевераций (заикание);
– подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив, обеспечивается работой
лобных отделов мозга. Их поражение приводит к тому, что
нужная программа заменяется повторением хорошо усвоенного в прошлом опыте слова или фразы (использование
речевых стереотипов).
Называние как элемент экспрессивной речи включает
в себя:
– отчетливое зрительное восприятие, обеспечивается
височно-затылочными отделами левого полушария (у правшей), при поражении которых возникает оптическая афазия
(больной не может назвать слово, поскольку не узнает его);
– cохранность акустической структуры слова обеспечивается благодаря функциям слухоречевых систем левой
височной области. Их поражение при попытке назвать
предмет приводит к обильным литеральным парафазиям;
– нахождение нужного обозначения и торможение всех
побочных альтернатив связано с особенностями третичных
(височно-теменно-затылочных) отделов левого полушария.
Патологическое состояние последних приводит к амнестической афазии. Она проявляется в бесконтрольно возникающих вербальных парафазиях (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами);
91
– подвижность нервных процессов, обеспечивающая
легкость переключения на другое название.
Экспрессивная и импрессивная речь имеют сложную
структуру, которая обеспечивается совместной работой
разных отделов мозга.
Импрессивная речь нарушается чаще всего при локальных поражениях задних, гностических областей левого
полушария головного мозга (височные, теменные и теменно-затылочные отделы). Нарушается звуковая структура
слова, акустический анализ слова и зрительно-пространственные схемы, лежащие в основе логико-грамматических конструкций. Но все эти поражения ограничиваются
нарушениями операционной структуры речи, не затрагивая
речевую деятельность в целом. Поэтому у таких больных
сохраняется намерение понять речь окружающих или сказать что-либо, а следовательно, сохраняется возможность
компенсации дефекта.
Нарушения экспрессивной речи затрагивают процесс
организации речевой деятельности и связаны с поражением передних отделов коры головного мозга. Нарушается актуализация предложений или целого высказывания,
внутренняя речевая схема, активная развернутая речь. У
больного сохранны повторная речь, называние, рядовая и
автоматизированная речь, понимание речи, но отсутствует
речевая схема предложения. Остается лишь диалогическая
речь, сопровождающаяся эхолалиями, персеверациями и
автоматизмами.
Речевых нарушения при локальных поражениях мозга
получили название афазии.
Афазия – нарушение речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей)
и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности.
Афазии проявляются в виде распада фонематической,
морфологической или синтаксической структуры соб-
92
ственной речи при сохранности элементарных форм слуха
и движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение. Эта речевая патология отличается
от дизартрий (нарушение произношения безрасстройства
восприятия речи на слух), аномий (трудности называния
из-за расстройства межполушарного взаимодействия), алалий (расстройство речи в детском возрасте из-за недоразвития всех форм речевой деятельности).
Рис. 11. Классификация афазий А. Р. Лурия
В зависимости от нарушения одного из факторов, на
которых основана речевая система при локальных поражениях мозга, А. Р. Лурия разработал классификацию афазий
[30] (рис. 11). При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы (слуховых, зрительных,
кинестетических, комплексных афферентаций) выделяют
пять видов афазий – сенсорную, акустико-мнестическую,
оптико-мнестическую, афферентную моторную и семантическую. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы – динамическую и эфферентную моторную афазии.
93
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает
при поражении верхних отделов вторичных зон височной
области левого полушария (зона Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности
различать звуковой состав слова. Больной путает близкие
по звучанию фонемы (б – п, г – к). В тяжелых случаях он
воспринимает родную речь как иностранную или вместо
речи слышит неречевой шум. Но продолжает активно использовать в речи интонации. Нарушение фонематического
слуха приводит к дезорганизации всей речевой системы,
дефектам понимания устной речи, непониманию речи в
усложненных условиях. Наблюдается замена одних звуков
другими (литеральные парафазии), замена одного слова
другим (вербальные парафазии), нарушение письма (под
диктовку), частичное нарушение чтения. Центральный механизм – нарушение акустического анализа и синтеза. Центральный дефект – нарушение фонематического слуха.
Акустико-мнестическая афазия наблюдается при поражении средних отделов вторичных зон височной области
левого полушария. Больной правильно понимает обращенную к нему речь, но не способен запомнить даже самую
короткую фразу. Объем слухоречевой памяти снижается до
3 или 2 единиц, что приводит к вторичному непониманию
устной речи, а также к трудностям в активной устной речи
(скудная речь, частый пропуск слов, обычно существительных). Но интонации при данном дефекте остаются сохранными. При акустико-мнестической афазии сохраняется
фонематический слух, но наблюдаются трудности в поиске
нужного слова, возникают вербальные парафазии, налицо
снижение скорости переработки словесной информации.
Центральный механизм – сужение объема акустического
восприятия. Центральный дефект – нарушение слухоречевой памяти.
Оптико-мнестическая афазия имеет место при поражении задненижних отделов височной области левого по-
94
лушария (у правшей). В основе лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов, в силу чего
больной не может правильно назвать предмет. А. Р. Лурия
и его сотрудники доказали, что в этом случае распадается
преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой
системы, связи между зрительным образом и его наименованием. У больных нарушается способность изображения
и называния объекта, в их описаниях отсутствуют зрительные образы. Центральный механизм – нарушение зрительных предметных образов – представлений. Центральный
дефект – нарушение номинации предметов.
Афферентная моторная афазия появляется вследствие
поражения нижних отделов вторичных зон теменной области левого полушария и связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы. Нарушается
возможность появления четких ощущений, поступающих
от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий
во время речевого акта, больной путает близкие по артикуляции звуки («д» – «л» – «н»), например: «халат» – «хадат»
и т. д. Часто наблюдается нарушение орального (неречевого) праксиса. Больной не может надуть щеки, высунуть
язык и т. п. Центральный механизм – нарушение кинестетических ощущений, схем. Центральный дефект – нарушение тонких артикуляционных движений.
Семантическая афазия связана с областью стыка височных, теменных и затылочных зон левого полушария
(третичные зоны коры). А. Р. Лурия установил, что у таких больных нарушается понимание определенных логико-грамматических конструкций: тех, которые отражают
одновременный симультанный анализ и синтез явлений,
когда для понимания выражения требуется одновременное
представление нескольких явлений. Больные не понимают
пространственные отношения, выраженные с помощью
предлогов («круг под крестом» или «круг над крестом»),
95
слова с суффиксами, сравнительные отношения (длиннее,
светлее и т. п.), конструкции родительного падежа (отец
брата, брат отца), временные конструкции («прежде чем
позавтракать, я прочитал газету»), пространственные конструкции (не понимает, что правильно – «Земля освещает солнце» или «Солнце освящает землю»). Центральный
механизм – нарушение симультанного пространственного
восприятия. Центральный дефекта – нарушение понимания логико-грамматических конструкций.
Эфферентная моторная афазия связана с поражением
нижних отделов премоторной области (зона Брока). Распадается двигательная сторона речевого акта, нарушается
четкая временная последовательность речевых движений,
больной не может переключиться с одной артикулемы на
другую, с одного слова на другое, возникают речевые персеверации, которые проявляются и в письме. Слияние отдельных слов в плавную речь у таких больных невозможно.Центральный механизм – патологическая инертность
двигательных стереотипов.Центральный дефекта – несвоевременность переключения серии артикуляционных
движений.
Динамическая афазия связана с поражением средне–
и заднелобных отделов коры левого полушария. В основе
этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной (или
развернутой) организации речевого высказывания. У больных страдает внутренняя схема речевого высказывания, его
замысел, поэтому их речь бедная, преимущественно диалогическая, снижено использование глаголов, наблюдается
эхолалия, персеверация слов и использование речевых стереотипов. Наблюдаются дефекты и внешней, и внутренней
речи. Распадается ее предикативность, т. е. имеются трудности в построении высказывания, встречаются аграмматизмы в виде пропуска глаголов, предлогов, встречается
употребление шаблонных фраз. Центральный механизм –
96
нарушение внутреннего программирования высказывания.
Центральный дефект– нарушение продуцирования активной речи.
Афазии возникают при поражении разных уровней организации речи, связаны с состоянием других психических
процессов (восприятия, памяти, представлений), а также
с эмоционально-волевой сферой личности. Поэтому возникновение афазий приводит к дезинтеграции всей психической сферы. Афазии следует рассматривать как многофакторное явление, связанное со всей психической сферой
личности.
Нарушения движений
и действий при локальных поражениях мозга
Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они
участвуют в реализации разнообразных форм поведения
(устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.). В современной психологии проблемой движений и действий
занимались И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. С. Выготский,
А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, но важнейшая роль, вне всякого сомнения, принадлежит Н. А. Бернштейну и П. К. Анохину (см. раздел 1).
А. Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон,
участвующих в мозговой организации движений и действий, и включил в понятие «двигательный анализатор»
не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и
эфферентную стороны в организации движений. Задние
отделы сенсомоторной коры обеспечивают эфферентную
организацию движений, располагаются в постцентральной
области (второй функциональный блок мозга), а передние,
участвующие в эфферентной организации движений, – в
моторной и премоторной областях (третий функциональный блок мозга).
97
Рис. 12. Корковые области двигательного анализатора
При поражении первичных отделов коры (только 2-й
блок) можно выделить выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела, афферентный парез; потерю
дифференцированности двигательных импульсов.
Вторичные отделы постцентральной коры надстроены
над первичными, сохраняют модальную специфичность,
но теряют соматотопическую организацию, их нейроны
реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают
различного рода апраксии.
Апраксия – нарушение целенаправленных движений и
действий при сохранности составляющих его элементарных движений; возникает при очаговых поражениях коры
больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела.
А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и моз-
98
говой организации произвольного двигательного акта. Он
выделил 4 формы апраксий: кинестетическая афферентная
апраксия, кинетическая апраксия, пространственная или
апрактоагнозия, регуляторная апраксия:
а) кинестетическая апраксия. Возникает при поражении теменной доли близ постцентральной извилины (нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий). При поражении левого полушария апраксия носит
двусторонний характер, при поражении правого – только
в левой стороне.Основным дефектом является нарушение
проприоцептивной кинестетической афферентации двигательного акта при сохранности внешней пространственной
организации движений (отсюда другое название – афферентная апраксия). При этом движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рукалопата»), у больных нарушаются движения письма, утрачивается возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы). Затруднено совершение
действий без предметов (например, показать, как наливают
воду в стакан). При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать;
б) пространственная апраксия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и
39-го полей, особенно при поражении левого полушария
или двусторонних очагах. Стык теменной, височной и затылочной долей часто определяют как зону статокинестетического анализатора, так как при локальных поражениях
этой зоны возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов. В
основе данной формы апраксии – расстройство зрительнопространственных синтезов, нарушение пространственных
представлений. Таким образом, у больных в первую очередь страдает зрительно-пространственная афферентация
движений. Пространственная апраксия может протекать
99
на фоне сохранных зрительных гностических функций, но
чаще наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина
апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдается
апраксия позы, трудности выполнения пространственноориентированных движений. Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Нет четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми
глазами.К этому типу расстройств относится и конструк-
тивная апраксия – особые и наиболее часто встречающиеся формы нарушения праксиса, касающиеся, в основном,
конструирования фигур из деталей и рисования. Больные
затрудняются или не в состоянии изобразить по заданию,
срисовывать непосредственно или по памяти простые геометрические фигуры, предметы, фигуры животных и человека. Особенно трудным является копирование более сложных геометрических фигур – пятиконечной звезды, ромба
(например, звезда рисуется в виде двух пересекающихся
линий или в виде деформированного треугольника). Особые трудности возникают при копировании неправильных
геометрических фигур. Аналогичные трудности возникают
при рисовании по заданию или срисовывании фигур животных и «человечка», лица человека. Контуры человека
оказываются искаженными, неполными, с несоразмерными
элементами. Так, копируя лицо человека, больной может
поместить в овале один глаз (иногда в виде прямоугольника) или расположить один глаз над другим, пропустить
в рисунке некоторые части лица, уши часто оказываются
расположенными внутри овала лица и т. д. В наибольшей
степени нарушается рисование по памяти, когда образец,
предъявленный больному, убирается или вообще не предъявляется, если речь идет о хорошо знакомых фигурах. Большие трудности также вызывает рисование объемного, трехмерного изображения предмета (кубика, пирамиды, стола
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]