Аспергиллез легких

Таким образом, осложения наблюдали в половине случаев. В исследовании H. Kabiri и соавт. (1999) осложнения отмечены в 39% случаев после оперативного лечения по поводу аспер гиллем. Аспергиллема чаще развивается у пациентов с неблаго приятным преморбидным фоном и нарушенными легочными функциями, что еще больше повышает риск хирургической операции. У многих больных приходится отказываться от вы полнения резекции вследствие неудовлетворительных показа телей функции легких. Таким образом, хирургическое удаление аспергиллемы, по-видимому, нужно проводить только у паци ентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными легочными резервами, а также рассматривать в качестве воз можного метода лечения при саркоидозе, у иммунокомпроме тированных больных и у лиц, имеющих высокие титры специ фических IgG к A. fumigatus (C-III) [Stevens D. et al., 2000]. Не предсказуемое течение заболевания делает принятие решения об операции особенно трудным. Кроме того, следует помнить, что в связи с высоким риском развития микотических осложне­ний антифунгальная терапия показана как в до, так и послеопе­рационном периоде. Мы наблюдали две небольшие группы больных, которым было проведено оперативное лечение по по­воду аспергиллемы. В группе больных (n=7), которые получали антифунгальную терапию непосредственно в послеоперацион­ном периоде, рецидивов микотического процесса не было, тог­да как в группе, не получавших лечение (n=9), рецидивы от­мечали у 4 (44%). Следует заметить, что ряд авторов отмечают существенное снижение числа осложнений после резекций лег ких по поводу аспергиллем за последние десять лет и считает хирургический метод лечения безопасным и эффективным [Le jay A. et al., 2011]. В то же время в другом медицинском центре послеоперационные осложнения отмечали в 57,6% случаев [Ci tak N. et al., 2011], а R. Ruiz Junior и соавт. (2010) в своей клини ке — у половины оперированных, но без периоперативной ле тальности. A. Marghli и соавт. (2012) оценили уровень периопе ративной летальности в своем учреждении в 5% подобных оперативных вмешательств. Показаниями к оперативному ле чению следует считать отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (прогрессирование полости, рецидивирующее крово харканье).

Проведенное в 1997 г. многоцентровое исследование по ис пользованию итраконазола для лечения аспергиллемы легких [Tsubura Е. et al., 1997] подтвердило, что итраконазол попадает непосредственно в грибной комок и в стенки полости в доста точных для антифунгального действия концентрациях. Итрако назол назначали по 100–200 мг один раз в день сразу после зав трака. Общая эффективность лечения расценивается авторами как 63,4%. Существует еще ряд исследований по лечению ас пергиллем итраконазолом. Эти исследования были по большей части ретроспективными, неслепыми и неконтролируемыми. Дозы и продолжительность терапии итраконазолом не стандар тизированы. Тем не менее, результаты исследований говорят об эффективности итраконазола в лечении аспергиллемы (B-III). Мы считаем, что терапию можно начинать с нагрузочной дозы 400 мг в сутки, с последующим снижением (через неделю) до 200 мг в сутки. Такая дозировка позволяет создать эффектив­ные антифунгальные концентрации итраконазола в аспергил­лемах, обычно не сопровождается побочными эффектами и экономична. Лечение итраконазолом можно проводить длите­льное время в дозе 200 мг/сут в один прием сразу после завтра­ка. Во всех случаях следует учитывать возможные лекарствен­ные взаимодействия. Длительность терапии индивидуальна, но редко бывает меньше 6 нед. В то же время необходим поиск но­вых лечебных режимов для лечения больных с аспергиллемами. Для этих целей имеют перспективы новые антифунгальные азолы, такие как вориконазол и позаконазол. М. Hashimoto и соавт. (2007) отметили высокую эффективность вориконазола при лечении аспергиллемы у пожилого пациента. Ранее у него не было получено эффекта на терапию итраконазолом и мика фунгином. Описана приобретенная резистентность A. fumigatus к вориконазолу и итраконазолу у больного с аспергиллемой, развившаяся в ходе длительной терапии антифунгальными азо лами [Bellete В. et al., 2010].