Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов педиатрического факультета
.pdf
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
к практическим занятиям
по дерматовенерологии
для студентов педиатрического факультета
Л.Г. Воронина, О.О. Жеребятьева,
Ю.Ф. Шерман, М.Д.Пострелко, Т.В. Николаева,
Е.К. Кузнецова
ОРЕНБУРГ – 2012
1
Введение
Условия изучения кожных и венерических болезней значительно
усложнились. Преподаватели столкнулись с необходимостью в предельно
сжатый срок при ограниченном количестве часов дать в современной
интерпретации основные сведения об этиологии, патогенезе, лечении и
профилактике ряда кожных и венерических заболеваний. Усвоение студентами
большого материала при дефиците учебных часов во многом зависит от
рационального использования бюджета времени студентов в учебные и
внеучебные часы. Настоящее учебное пособие предназначено для
самостоятельной работы педиатрического факультета во внеучебное время при
подготовке к предстоящим практическим занятиям.
Пособие состоит из следующих разделов, применительно к каждому
практическому занятию:
- краткой теоретической справки по теме занятия;
- цели предстоящего занятия (что должен знать и уметь студент);
- перечня вопросов для самоподготовки;
В пособие также включена схема истории болезни и тестовые
контрольные задания.
Пособие составлено в соответствии с государственным стандартом и
учебной программой по дерматовенерологии.
Пособие поможет студентам качественно подготовится к практическим
занятиям.
Зав. кафедрой дерматовенерологии
Оренбургской государственной
медицинской академии профессор Л.Г.Воронина
2
ЗАНЯТИЕ № 1
АНАТОМИЯ, ГИСТОЛОГИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ. ПЕРВИЧНЫЕ И
ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Студент должен знать: анатомическое и гистологическое строение кожи,
физиологические функции, гистопатоморфологические изменения при патологических
состояниях.
Студент должен уметь: диагностировать и дифференцировать первичные и вторичные
морфологические элементы, пальпировать кожу, воспроизводить диагностические феномены
(определение дермографизма, диаскопия элементов, выявление трех феноменов при псориазе
и др.).
В анатомическом аспекте кожу описывают как трехкомпонентный орган,
образованный эпидермисом, дермой и подкожной жировой клетчаткой. В процессе
филогенеза составные части кожи образуются из двух зародышевых листков. Эпидермис и его
производные (волосы, ногти, сальные и потовые железы) развиваются из наружного
зародышевого листка — эктодермы, а дерма и подкожная клетчатка — из среднего зародышевого листка — мезодермы. Граница между эпидермисом и дермой представлена базальной
мембраной (tunica propria), образованной сложным переплетением аргирофильных волокон с
вплетающимися в них отростками цитоплазмы клеток герминативного слоя эпидермиса. Он
имеет только 2 слоя — эктодермальный и перидермальный. К концу 3-го месяца значительное
утолщение эпидермиса происходит за счет увеличения объема клеток перидермы. Зернистый
и роговой слои появляются у 5-месячного плода только на ладонях и подошвах. К 7 мес у
плода можно наблюдать сформированными все слои, кроме блестящего. В этот период
перидермальные клетки подвергаются деструкции с пикнозом ядра и практически исчезают.
У новорожденных степень развития эпидермиса неравномерная, особенно нежен и
тонок он в области лица, складок. На ладонях и подошвах все слои эпидермиса более
оформленны и все же толщина его в 2,5—3 раза меньше, чем у взрослых. Гребешки
эпидермиса и сосочки дермы у детей периода новорожденности хорошо сформированы
только в коже ладоней и подошв, а также на тыле кистей, стоп и на участках перехода от кожи
к слизистой оболочке. Обычно первые бороздки эпидермиса заметны у 12—13-недельного
эмбриона на кончиках пальцев кистей и стоп. С ростом рук и ног они распространяются на
всю ладонную и подошвенную поверхность, ширина бороздок увеличивается, и образуются
капиллярные линии. Этот рельеф сохраняется в течение всей жизни и однообразен для
каждого индивидуума.
В состав эпидермиса, хорошо сформированного и четко выраженного у детей старше
12 лет, включаются, как и у взрослых, отдельные слои, отличающиеся количеством рядов,
формой клеток и особенностями строения. Различают следующие слои: 1) базальный, или
зародышевый; 2) шиповидный; 3) зернистый, или кератогиали-новый; 4) блестящий; 5)
роговой.
Базальный слой, являясь зародышевым, характеризуется однорядным
расположением клеток овальной или цилиндрической формы с мелкими ядрами. Цитоплазма
клеток базофильна за счет увеличенного количества рибонуклеиновой кислоты (РНК). В
содержимом цитоплазмы обнаруживают митохондрии, меланиновые гранулы, тонофибриллы,
эндоплазматический ретикулум, рибосомы, полисомы, кератиносомы и другие органеллы.
Клетки базального слоя называют кератиноцитами. Среди них и над ними располагаются
клетки, продуцирующие меланин — меланоциты, и клетки Лангерганса и Меркеля. Они
отличаются от кератиноцитов большим количеством гранул и светлой протоплазмой.
Шиловидный слой имеет неравномерную рядность. Над сосочками число рядов клеток
уменьшается до 2—3, а в межсосочковых пространствах, где образуются эпидермальные
3
выросты или тяжи, число рядов клеток варьирует от 5 до 10—12 в зависимости от
топографоанатомических особенностей кожи. По мере продвижения шиповидных клеток к
поверхности эпидермиса они утрачивают полигональность и несколько уплощаются.
Следующий слой — зернистый, или керат огиалиновый , обычно состоит из 1—2
рядов клеток и хорошо определяется у детей только на ладонях и подошвах. Клетки и их ядра
приобретают удлиненную, веретенообразную форму. По периферии протоплазмы они
содержат тонофиламенты, а вокруг ядра — зерна кератогиали-на. Кератогиалин образуется в
цитоплазме из зерен кератиноцитов, в которых белковая субстанция метаболизирует с заменой атомов азота на атомы серы. Ядра зернистых клеток меньших размеров, бедны
нуклеоплазмой, но у детей до 5 лет сохранена их способность к делению. Зернистый слой
хорошо определяется на местах физиологического гиперкератоза, а на лице и в складках он
часто отсутствует. Базальный и шиловидный слои часто объединяют термином ростковый,
или мальпигиев, слой.
Зернистый слой, вытесняемый на поверхность эпидермиса, превращается в
элеидиновый, или блестящий. Он обычно едва определяется у детей на ладонях и
подошвах. На остальном протяжении кожного покрова этот слой выражен слабо или
практически не выявляется. Клетки элеидинового слоя представлены сплошным гомогенным
веществом, интенсивно преломляющим свет и называемым элеидином. Границы клеток и их
ядра не определяются. Элеидин в последующей фазе эволюции белковой субстанции
цитоплазмы трансформируется в окончательный продукт ороговения — кератин,
содержащийся в клетках рогового слоя. Характерной особенностью рогового слоя
эпидермиса является наличие плоских безъядерных клеток, напоминающих
черепицеобразные пластинки. Роговые клетки плотно и компактно прилегают друг к другу в
глубине рогового слоя. В поверхностных же зонах эта связь нарушается и клетки
располагаются рыхло, легко слущиваясь, ввиду чего верхнюю часть рогового слоя выделяют в
отслаивающуюся часть —stratum disjunctum.
Процесс кератинизации клеток эпидермиса является специфической функцией,
основанной на постепенной перестройке эпидермальных клеток с дезинтеграцией ядер и
внутриклеточных органоидов, завершающейся образованием роговых пластин. Особая роль в
процессе ороговения принадлежит цитоплазматическим органеллам—кератиносомам,
которые появляются в начале дифференцировки клеток и представляют собой округлые,
овальные и удлиненные тельца, окруженные двойной оболочкой.
Секреторное вещество кератиносом способствует образованию толстой прочной
клеточной оболочки и цементированию межклеточной субстанции. В результате клетки
изолируются друг от друга, митотическая активность снижается, наступает дезорганизация
белковых структур цитоплазмы с потерей воды и кислорода вплоть до полной атрофии
клетки.
Дерму, или собственно кожу (cutis propria), делят на два отдела: поверхностный —
сосочковый (stratum papillare) и глубокий — сетчатый (stratum reticulare). Условной границей
между ними служит поверхностное, или субэпидермальное, сосудистое сплетение.
Собственно кожа детей физиологически и структурно отличается от дермы взрослых
преобладанием клеточных элементов, недостаточно дифференцированными и морфологически не оформленными волокнистыми структурами. Начальные стадии образования
волокнистых элементов и скоплений недифференцированных клеток отмечаются в первые
месяцы эмбрионального развития.
Клеточные элементы дермы представлены фиброцитами, гистиоцитами,
меланофагами, фибробластами, лимфоцитами, тучными, плазматическими, ретикулярными и
эндотелиальными клетками, единичными лейкоцитами. Волокна дермы делят на
коллагеновые, эластические и аргирофильные. Клеточные и волокнистые компоненты дермы
объединяются в единое функциональное целое аморфным межуточным веществом, представ-
4
ляющим собой гомогенную гелеподобную субстанцию. Наиболее изученной составной его
частью являются кислые мукополисахариды, содержащие гиалуроновую и хондроитинсерную
кислоты, ферменты — гистаминазу, гиалуронидазу, гепарин, фосфорилазу, гликогенсинтетазу
и др.
В сосочковом слое преобладают нежные укороченные эластические и аргирофильные
волокна, располагающиеся перпендикулярно к поверхности кожи. Сосочки представляют
собой конические или слегка закругленные выступы. На участках кожи с физиологическим
гиперкератозом сосочки отчетливо выражены, а в складках они сглажены. В сосочковом слое
соединительнотканной стромы и основного вещества больше кислых мукополисахаридов, чем
в сетчатом слое, который содержит более зрелые фибробласты и коллагеновые волокна.
Морфологическая незрелость клеточных и волокнистых субстанций дермы, их биологическая
активность, особенно в тучных клетках Эрлиха, обусловливают своеобразие формирования
аллергических реакций у детей.
Подкожная жировая клетчатка новорожденных и детей ясельного возраста
характеризуется рыхлостью и обилием жировых долек. Отношение массы гиподермы к общей
массе тела у детей в 5 раз больше, чем у взрослых. Жировые дольки состоят из мелких клеток
с пенистой светлой цитоплазмой и крупными ядрами. Жировые клетки и
соединительнотканные ячейки у детей недостаточно дифференцированны, морфологически
незрелые, имеют эмбриональный характер. В составе жировых клеток детей находится
большее, чем у взрослых, количество тугоплавких, более плотных жирных кислот типа
стеариновой и пальмитиновой, а олеиновой жирной кислоты содержится меньше.
Кровеносная и лимфатическая системы кожи детей идентичны таковым у взрослых.
Лимфатические сосуды и канальцы у детей функционально лабильны и часто образуют
лимфатические озера. Вероятно, этим обусловлена часто возникающая у них отечность кожи.
Недостаточная морфологическая зрелость клеточных элементов эпидермиса, дермы,
подкожной жировой клетчатки и волокнистых структур у детей, своеобразие состава жирных
кислот обусловливают нежность, бархатистость и упругость детской кожи. Обильная
капиллярная сеть с недифференцированным эндотелием, постоянно находящаяся в состоянии
дилатации, объясняет физиологическую гиперемию и своеобразный розово-перламутровый
цвет кожного покрова новорожденных.
Придатки кожи — сальные, потовые железы, волосы и ногти— имеют свои
характерные фазы развития в каждом периоде детского возраста. Потовые железы
формируются на 4— 5-м месяце плодного (фетального) периода и начинают функционировать
до рождения, хотя активность их недостаточна из-за недоразвития потоотделительных
центров головного мозга.
Апокринные железы, сформированные к рождению ребенка, начинают
функционировать лишь в пубертатном периоде.
Сальные жел езы располагаются в значительном количестве (6—8) вокруг
волосяных фолликулов и изолированно. Особенностью у детей являются более крупные
размеры сальных желез, обилие этих желез в области лица, волосистой части головы и в аногенитальной области. Функциональная активность сальных желез, раздражающее действие их
секрета нередко бывают причиной воспалительных процессов типа себоррейной экземы у
детей грудного и ясельного возраста. По мере роста ребенка интенсивность
салоотделительной функции желез уменьшается, а часть их атрофируется.
Волосы у детей отрастают в эмбриональном периоде. Эти первичные волосы (lanugo)
выпадают до рождения или вскоре после него. Их заменяют постоянные, вторичные волосы.
Они различаются в зависимости от анатомо-топографических особенностей. После полового
созревания появляются щетинистые волосы в подмышечных впадинах, на лобке, в области
ануса. В первые дни жизни ребенка рост ногтевой пластинки замедлен из-за выраженного
5
утолщения эпидермальных тяжей под ногтевым ложем и измененного вследствие этого
крово- и лимфообращения.
Физиологические особенности детской кожи. Особенностями анатомического и
гистологического строения детской кожи объясняется своеобразие ее физиологической
деятельности.
Защитная функция кожи у детей особенно несовершенна. Вследствие нежности и
рыхлости эпидермиса, морфологической неполноценности эластических и коллагеновых
волокон кожа ребенка легко подвергается механическим, радиационным, термическим и
химическим раздражениям. Имеющийся на поверхности кожи биологически активный слой в
виде водно-жировой эмульсионной пленки предохраняет ее от высыхания, перепева и резких
колебаний температуры, тормозит абсорбцию чужеродных веществ, препятствует
проникновению в организм чужеродной инфекции. Водно-липидная мантия, содержащая
низкомолекулярные свободные жирные кислоты, оказывает угнетающее влияние на рост
патогенной флоры и, таким образом, является как бы «собственным стерилизатором».
Кислотность и буферные свойства кожи у детей изменены. Вместо слабокислой реакции (рН
от 4,2 до 5,6), являющейся бактерицидной для патогенной флоры, у детей рН кожи варьирует
от 6,12 до 6,72, и эта нейтральная или слабощелочная среда способствует выживаемости
патогенной микробной флоры. Большое значение в защите от повреждающего действия
ультрафиолетового облучения имеет меланиновый пигмент эпидермиса, избирательно
адсорбирующий ультрафиолетовую часть спектра. У детей и эта функция ослаблена.
Терморегуляция кожи у детей грудного и ясельного возраста весьма несовершенна.
Процесс теплопродукции недостаточно активен, а теплоотдача за счет теплоизлучения,
теплопроводности и потоотделения выражена интенсивно в связи с обильным количеством
поверхностно расположенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии
физиологической дилатации, и активной секреторной деятельности потовых желез.
Рецепторные функции кожи обусловлены многочисленными нервными окончаниями, в связи
с чем кожа представляет собой периферический анализатор, воспринимающий экзогенные и
эндогенные импульсы и посылающий их в центральную нервную систему (ЦНС). Различные
нервные окончания, обеспечивающие определенные виды чувствительности, расположены в
эпидермисе, дерме и подкожной жировой клетчатке неравномерно.
Секреторная функция эпидермиса и дермы сложна и многообразна. Высокая
регенеративная способность эпидермиса детей осуществляется благодаря секреции
ороговевающей субстанции. Процесс кератинизации начинается в эмбриональном периоде во
время формирования зародышевого листка — эктодермы. Помимо кератина, клетки
эпидермиса секретируют жироподобное вещество — сквален, входящее в состав воднолипидной мантии (вместе с холестерином он составляет 10—20% липидов поверхностной
жировой пленки). Синтез меланина происходит стадийно в меланоцитах. Незрелые пигментные клетки содержат премеланосомы, а в меланоцитах образуются из премеланосом
меланосомы с выраженной тиро-зиназной активностью. Предшественник меланина —
тирозин под воздействием фермента меланогеназы (тирозиназы) превращается в меланин.
Этот процесс, зависящий от активности ней-рогормональной секреции, интенсивности
солнечной радиации, состояния витаминного обмена и определенных генетических факторов,
у детей недостаточно совершенен. Потовые железы детей больше продуцируют кальция и
фосфора. Секреция сальных и апокринных желез достигает своего максимума в пубертатный
период.
Экскреторная ф ункция кожи обеспечивается секрецией сальных и потовых желез,
а также повышенной проницаемостью эндотелия сосудов. Помимо выделения потом
органических и неорганических веществ (мочевина, аммиак, мочевая кислота, соли натрия,
калия, фосфаты и сульфаты), следует подчеркнуть потерю воды, витаминов, гормонов,
ферментов. Учитывая особенности экскреторной функции детской кожи (преобладание
6
perspiratio insensibilis), необходимо уделять постоянное внимание питьевому режиму и
характеру питания ребенка для восстановления необходимого гомеостаза. Особенно опасны
экстраренальные потери воды и минеральных соединений у новорожденных при
перегревании и чрезмерном укутывании. Вследствие обильного потообразования
расширяются выводные протоки потовых желез и на коже туловища образуются мелкие
ретенцпонные кисты (потница).
Сальными и апокринными железами, особенно в пубертатном периоде,
экскретируются продукты этерификации липидов, холестерина, нейтральные жиры,
углеводороды, азотистые, сульфатные и фосфатные метаболиты. С кожным салом, так же как
и с потом, выводятся многие лекарственные препараты, например бром, йод, сера, железо и
др. Поэтому в ответ на прием внутрь этих лекарств могут возникать медикаментозные сыпи.
Дыхательная и резо рбционная функция кожи. Учитывая неполное ороговение
клеток эпидермиса, его нежность, рыхлость, а также большое количество сосудов дермы в
состоянии физиологической дилатации, следует полагать, что у детей значительная доля
газообмена совершается через кожу, облегчая дыхательную функцию несовершенного
легочного аппарата.
Несмотря на неполное ороговение, рыхлость и тонкость, эпидермис обладает слабой
резорбционной способностью, особенно для воды и плотных порошкообразных субстанций.
Резорбция осуществляется через сальные железы и волосяные фолликулы, поэтому хорошо
абсорбируются и поглощаются вещества, растворимые в жирах: йод, хлороформ, фенол,
резорцин, борная и салициловая кислоты, ртуть, сера. Активность их всасывания различна и
зависит от количества сальных желез и волосяных фолликулов, буферной способности
кожной поверхности, состояния водно-липидной мантии, толщины рогового слоя, наличия
сосудов. У детей, особенно в складках, на лице, в волосистой части головы, резорбционная
активность кожи значительна и увеличивается при воспалительных заболеваниях,
протекающих с образованием эрозий, мацерации.
Поэтому особенно опасно применение мазей и кремов, содержащих деготь,
салициловую и борную кислоты. Следует также избегать длительного применения и на
обширных участках мазей, в состав которых входят гормоны, оказывающие ряд побочных
влияний в виде атрофии, образования папиллом, активизации очагов хронической инфекции и
угнетения функциональной активности гипофизо-надпочечниковой системы со снижением
иммунной сопротивляемости кожи.
Обменная функция кожи включает и объединяет секреторную, экскреторную,
резорбционную и дыхательную активность. Гистохимическими и электронномикроскопическими исследованиями выяснено, что высокая регенеративная способность
эпидермиса и дермы у детей объясняется высоким уровняем обменных процессов. Значение
кожи в поддержании гомеостаза особенно велико благодаря ее депонирующей способности.
Гидрофильность и лабильность осмотического состояния клеточных и волокнистых
компонентов соединительной ткани дермы и подкожной жировой клетчатки способствуют
при определенных условиях задержке воды и минеральных веществ. Обилие в коже ребенка
внутриклеточной и внеклеточной воды, а также минеральных субстанций поддерживает
интенсивность обмена и активное осуществление ферментативных процессов в эпидермисе и
дерме.
В функционировании кожи значительную роль играют и процессы углеводного и
белкового обмена. Полагают, исходя из последних данных энзимологии, что эти виды обмена
весьма существенны в восполнении энергетических ресурсов, особенно при патологических
состояниях. В осуществлении обменных процессов в коже, помимо энзимов, принимают
активное участие многочисленные витамины, входящие в состав коферментов (активные
группы ферментов) и интенсифицирующие окислительно-восстановительные реакции и
функции тканевого дыхания.
7
Следует подчеркнуть недостаточность активности энзимов, участвующих в усвоении
белков, жиров, углеводов, минеральных солей и воды. Этим объясняются частота
дистрофических патологических процессов и возникновение воспалительных заболеваний
кожи. Применение основных ингредиентов пищи, витаминов, рациональный водный режим и
систематический гигиенический уход — мощные профилактические факторы, повышающие
адаптационные возможности кожи и всего организма ребенка, предупреждающие
возникновение воспалительных дерматозов.
Первичные и вторичные морфологические элементы.
Первичными элементами называются те формы высыпных элементов, которые
появляются первично в результате какого-то патологического, а вторичными — те, которые
проявляются в результате эволюции первичных элементов.
Различают 8 первичных морфологических элементов; пятно, папула, бугорок, узел,
пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь. В соответствии с гистоморфологической разницей
между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяют на экссудативные
и инфильтративные. К инфильтративным элементам относятся: пятно, узелок, бугорок, узел,
волдырь к экссудативным — пузырек, пузырь, гнойничок.
1. Пятно (macula) — первичный элемент, характеризующийся изменением окраски
кожи. Пятна бывают сосудистые, геморрагические и пигментные. Сосудистое пятно может
быть островоспалительным (розеола, эритема), невоспалительным (телеангиэктазии, эритема
стыдливости). Как первичный элемент, островоспалительная розеола появляется у больных
розовым лишаем, дерматитом, экземой, детскими инфекциями. Неостровоспалительная розеола бледно-розового цвета и с четкими очертаниями, возникает как первичный элемент у
больных вторичным сифилисом. Геморрагические пятна могут образовываться в результате
выхода форменных элементов крови из сосудов, либо в результате разрыва сосудистой
стенки, либо под действием повышенной проницаемости. Различают точечные петехии,
пурпурозные — размером не более ногтя, экхимозы — неправильной формы крупные
высыпания, вибицес — линейные, гематомы — обширные кровоизлияния.
Пигментные пятна делятся на депигментированные и гиперпигментированные. Они
могут быть приобретенными (лейкодерма, витилиго, меланодермия) и врожденными
(альбинизм, невусы).
2. Узелок (papula) — инфильтративный элемент, возвышающийся над уровнем кожи. В
процессе разрешения может оставить пигментированное или депигментированное пятно.
Инфильтрат залегает либо в эпидермисе (при псориазе), либо в сосочковом слое дермы (при
вторичном сифилисе).
3. Бугорок (tuberculum) — инфильтративный элемент, залегающий в глубоком
сетчатом слое дермы, склонный к изъязвлению и дающий в исходе рубец.
4. Узел (nodus) — инфильтративный элемент, залегающий в гиподерме. На месте
глубоких изъязвлений формируется обширный рубец (например, сифилитическая гумма в
третичном периоде сифилиса, при скрофулодерме, лепре).
5. Пузырек (vesicula) — экссудативное полостное образование с серозным
содержимым, несколько возвышающееся над уровнем кожи, небольшого размера — от
просяного зерна до мелкой горошины.
6. Пузырь (bulla) — более крупный, чем пузырек, экссудативный полостной элемент с
серозным содержимым, располагается внутриэпидермально или под эпидермисом. При
вскрытии пузыря, также как при вскрытии пузырька, возникает эрозия, которая
эпителизируется.
7. Гнойничок (pustula) — полостной элемент с гнойным содержимым, залегающий в
эпидермисе (импетиго) или глубже (эктима).
8
8. Волдырь (urtica) — бесполостной экссудативный элемент, эфемерный, т.е.
быстровозникающий и также быстро исчезающий. Характеризуется ограниченным отеком
сосочкового слоя дермы при крапивнице. Вначале красного цвета, затем в центре элемента
появляется побледнение за счет сжатия кровеносных сосудов; изменений на коже не
оставляет.
К вторичным морфологическим элементам относят пигментацию и депигментацию,
чешуйку, корку, эрозию, трещину, ссадину, язву, рубец, рубцовую атрофию, лихенификацию,
вегетацию.
Пигментация и депигментация. Гиперпигментированные пятна могут возникать в
результате отложения меланина или гемо-сидерина в местах бывших первичных (узелки,
пузырьки, пузыри, гнойнички), а также вторичных (трещины, экскориации, эрозии)
морфологических элементов. Гипопигментированные пятна, называемые вторичной, или
ложной, лейкодермой, возникают после разрешения пятнисто-шелушащихся (отрубевид-ный
лишай, экзематиды) и папулезных (псориаз) элементов.
Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные, потерявшие между собой связь
роговые пластинки, готовые отторгнуться или уже отторгнувшиеся от поверхности кожи.
Цвет чешуек разнообразен — беловатый, желтоватый, грязно-серый, темно-бурый,
коричневый. Отделение чешуек называется шелушением (desquamatio). В зависимости от
формы и величины чешуек различают мукообразное шелушение (чешуйки отрубе-видные),
когда поверхность кожи выглядит как бы посыпанной мукой (ксеродермия) и пластинчатое
шелушение — роговые пластинки различных размеров, вплоть до пергаментообразных масс,
отделяющихся со значительных участков кожного покрова (десквамативная эритродермия
Лейнера). Чешуйки бывают на первичных морфологических элементах — папулах (псориаз,
сифилис), бугорках, после разрешения пузырьков (экзема) и т. д.
Корка (crusta) — возникает вследствие высыхания содержимого пузырьков, пузырей,
гнойничков и отделяемого эрозий и язв. К высохшей жидкости могут присоединиться остатки
покрышки пузырька или гнойничка. Цвет корок зависит от характера сформировавшего их
отделяемого, при серозном экссудате корки прозрачные с желтоватым оттенком, при гнойном
— желтые, зеленоватые или бурые, при геморрагическом — коричневые или черные. Корки
могут иметь различную толщину, в зависимости от величины и продолжительности
экссудации. Чем медленнее и дольше происходит выпотевание экссудата, тем корки толще. В
зависимости от формы различают корки слоистые, устрицеобразные (сифилитическая рупия),
иногда они похожи на капли засохшего меда (импетигинозные корки).
Эрозия (erosio) представляет собой поверхностный дефект кожи, возникающий чаще
всего после разрыва покрышки первичного полостного морфологического элемента
(пузырька, гнойничка, пузыря), повторяющий его форму и величину. При слиянии пузырьков
и гнойничков эрозии имеют фестончатые края. Эрозии могут возникать и в результате
мацерации кожи в области складок или при мацерации других высыпных элементов, чаще
всего папул. После заживления эрозии рубца не остается, обычно имеется лишь временная
пигментация.
Трещины (rhagades) представляют собой линейные повреждения кожи в виде разрыва,
возникшего вследствие потери эластичности кожи при воспалительном процессе или перерастяжении ее. Трещины обычно появляются в тех местах, где кожа часто сгибается, но
потеряла эластичность и стала ломкой (углы рта, межпальцевые складки, ладони, подошвы,
задний проход, над суставами). Трещины могут располагаться в пределах эпидермиса и
дермы. Поверхностная трещина (fissura) после заживления не оставляет следов. Из глубоких
трещин выделяется серозная или геморрагическая жидкость, засыхающая в корки,
соответствующие форме трещин. После заживления глубоких трещин остаются линейные
рубцы.
9
Ссадина (excoriatio) — нарушение целости кожи, возникающее вследствие расчесов,
царапин, других повреждений. Ссадины могут быть поверхностными — в пределах
эпидермиса, иногда с вовлечением сосочкового слоя дермы, и заживают без рубца. Более
глубокие ссадины, с вовлечением глубоких слоев дермы, оставляют после себя рубец.
Ссадины характеризуются большой склонностью к инфицированию.
Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, а иногда подкожной клетчатки, фасции, мышцы,
надкостницы и кости. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка,
узла, эктимы). При описании язвы обращают внимание на ее форму, величину, дно, края,
отделяемое, окружающую ткань. Форма язвы можег быть округлая, овальная, линейная,
продолговатая, неправильная. Величина — от миллиметра до монеты или ладони и больше.
Дно или основание язвы бывает ровным, изрытым, чистым, гноящимся, кровоточащим,
выполненным или не выполненным грануляциями, покрытым распадающимися некротическими массами. Края могут быть гладкими, ровными, постепенно переходящими в дно, или
круто спускающимися, как бы обрезанными, иногда подрытыми. Края и основание язвы
могут быть мягкими, плотными, хрящевидными. Отделяемое бывает серозным,
геморрагическим, гнойным, иногда с гнилостным запахом. Окружающая ткань либо
воспалена (отек, гиперемия), либо инфильтрирована. Язвы заживают всегда путем
образования рубцов.
Рубец (cicatrix) представляет собой вновь образованную волокнистую соединительную
ткань, которая замещает утраченное вещество кожи. Возникает после заживления глубоких
дефектов кожи на месте изъязвившихся бугорков, глубоких пустул, узлов, глубоких ожогов,
ран. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных
фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного рисунка. Рубец обычно
соответствует размерам и форме элемента, после которого он образовался. Свежие рубцы
имеют красный или розовый цвет, они сочны, легко ранимы, на поверхности их нередко
образуются пузыри, склонные к инфицированию. Часто рубцы бывают пестрыми в результате
очаговых отложений пигмента. Старые рубцы обесцвечены, блестящие, депигментиро-ваны,
по периферии иногда имеется зона гиперпигментации. Обычно рубцы расположены ниже
уровня кожи либо находятся на ее уровне. Иногда они бывают плотными и приподымаются
над уровнем кожи, нередко на их поверхности видны телеангиэк-тазии. Такие рубцы
называются гипертрофическими (келоид-ные — их разновидность). Рубцы могут быть
мостикообразными, состоящими из узкой, только на концах укрепленной, полоски кожи,
которую можно приподнять, продвинуть под нее зонд. Такие рубцы наблюдаются при
колликвативном туберкулезе, конглобатных угрях, хронической вегетирующей пиодермии,
при споротрихозе.
Рубцовая атрофия представляет собой регрессивный процесс, связанный с
истончением всех слоев кожи. Развивается без предшествующего изъязвления путем
превращения инфильтрата в соединительную ткань. Сосочки кожи, волосяные фолликулы,
потовые и сальные железы атрофированы. Такая кожа имеет беловатую окраску, блестит,
истончена и при сдавливании пальцами собирается в тонкие складки в виде папиросной
бумаги. Подобные изменения кожи наблюдаются при склеродермии, красной волчанке,
фавусе.
Лихенификация (lichenificatio) — очаг усиленного рисунка кожи, сопровождающийся
утолщением и уплотнением ее, гиперпигментацией, сухостью. Иногда такая кожа имеет
розовый оттенок. На поверхности очага видны ромбовидные узелки, окруженные линейными
глубокими бороздами, а также ссадины и мелкие геморрагические корочки, возникшие
вследствие расчесов. Очаги лихенификации чаще всего локализуются в области шеи,
локтевых и подколенных сгибов, лучезапястных и голеностопных суставов, паховых складок,
мошонки и возникают при хронических дерматозах, сопровождающихся зудом (экзема,
нейродермит).
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]