Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов педиатрического факультета
.pdf
ференциальный признак возбудителя, как плавность и разнообразие движений, отличающий
бледную трепонему от других спирохет сапрофитов (щечной, зубной и др.).
Наиболее эффективным способом обнаружения бледной трепонемы при диагностике
сифилиса является не окраска мазков, а исследование в нативном препарате с использованием
светового микроскопа, имеющего параболоид-конденсор. Это позволяет обнаружить в
затемненном поле зрения при боковом освещении лампой в капле серозной жидкости или
лимфы (серума), взятой из очага поражения кожи или слизистой оболочки, различные
светящиеся твердые частицы (лейкоциты, эпителиальные клетки), в том числе и живые
подвижные бледные трепонемы. Такой способ выявления возбудителя сифилиса называется
методом микроскопического исследования в темном поле зрения. При этом исследуемый
объект освещается только косыми лучами, попадающими непосредственно в объектив
микроскопа. Он становится видимым на темном фоне благодаря отражению в объективе
микроскопа. В связи с тем что бледная трепонема слабо преломляет свет, она определяется в
виде тонкой светящейся пунктирной спирали, так как выпуклые стороны ее завитков
интенсивнее отражают свет.
Обнаруживают бледную трепонему обычно в период активного проявления сифилиса
на коже и слизистых оболочках в первичной сифиломе, эрозированных папулах, мокнущей
поверхности широких кондилом и др. Предварительно поверхность эрозии, язвы или других
активных элементов сифилиса очищают от гноя, корочек, чешуек ватным тампоном, смоченным изотоническим раствором натрия хлорида. После этого поверхность слегка поглаживают
бактериологической петлей до появления капли серума, которую переносят на предметное
стекло, предварительно обезжиренное смесью Никифорова (этиловый спирт и эфир в равных
частях). Рядом наносят такую же каплю изотонического раствора натрия хлорида. Эти капли
смешивают, накрывают покровным стеклом, помещают препарат под микроскоп (объектив х
40, окуляр х 10) на верхнюю линзу темнопольного конденсора, наносят каплю иммерсионного
масла и проводят микроскопирование. При отрицательном результате такое исследование
повторяют несколько раз после предварительного применения больным примочек с изотоническим раствором натрия хлорида. В случаях отрицательного результата исследования на
бледную трепонему в период активного течения заболевания проводят микроскопирование
пунктата рсгионарного лимфоузла. Однако не всегда при этом можно обнаружить возбудителя сифилиса. В сифилитических проявлениях бледная трепонема не обнаруживается:
при технических погрешностях (неправильном взятии материала для исследования,
неправильном микроскопировании); при лекарственной терапии (лечении сопутствующих
заболеваний, самолечении).
Вне организма бледная трепонема малоустойчива. Оптимальная температура для ее
жизнедеятельности +37 °С. Губительное действие на нее оказывает высушивание, при
температуре 100°С она погибает моментально, при 60 °С — в течение 15 мин, при 40— 45
°С—через 4—6 ч. К низким температурам бледная трепонема более устойчива. При
температуре —78 °С жизнеспособность ее сохраняется в течение одного года, в тканях трупа
на холоде она патогенна 2—3 суток и более.
Губительное действие на возбудителя сифилиса оказывают различные
антисептические препараты (раствор сулемы 1 : 4000, 0,5 % раствор фенола, 60 % этиловый
спирт и др.). Под влиянием кислот, оснований даже 0,5 % концентрации, мыльной пены
бледная трепопема утрачивает свою подвижность.
Условия заражения сифилисом. Заражение сифилисом происходит при попадании на
слизистые оболочки или поврежденную кожу бледной трепонемы. Причем повреждение кожи
при этом может быть незначительным (только рогового слоя эпидермиса), даже невидимым
невооруженным глазом. Для развития заболевания достаточно проникновения в организм
человека небольшого количества (1—2) бледных трепонемы. Известны случаи развития
заболевания в результате переливания крови от доноров, болеющих сифилисом, включая
81
период инкубации и скрытое течение болезни (трансфузионный сифилис). Поэтому перед
сдачей крови все доноры должны пройти тщательное клиническое и серологическое
обследование для исключения заболевания сифилисом.
Общее течение сифилиса следующее.
1. Время от момента заражения до появления первых клинических симптомов
заболевания составляет в среднем 3—5 недель — инкубационный период.
2. Через 3—5 недель на месте внедрения бледной трепонемы появляется твердый
шанкр (Ulcus durum, syphiloma primaria)— первый клинический признак заболевания,
3. Спустя 6—7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются регионарные
лимфатические узлы—регионарный бубон (adenitis regionaris). В последующие 7 дней бубон
развивается с противоположной симметричной стороны.
С момента появления твердого шанкра наступает первичный период сифилиса,
который длится 6—9 недель.
В начале развития болезни (первые 2—3 недели) классические серологические реакции
крови (реакция Вассермана) отрицательны. Поэтому такой сифилис принято называть
первичным серонегативным (lues primaria seronegativa). Отмечается последовательность
нарастания клинических проявлений болезни.
4. Через 3 недели с момента появления твердого шанкра упомянутые выше
серологические реакции крови становятся положительными, и такой сифилис называют
первичным серопозитивным (lues primaria seropositiva). В конце первичного серопозитивного
сифилиса у больных может регистрироваться увеличение всех лимфатических узлов
(сифилитический полиаденит). При этом у части больных появляются общая слабость,
головная боль, субфебрильная температура. Общие симптомы сифилитической инфекции
возникают вследствие ее генерализации (спирохетный сепсис). В этот период могут
появляться также диспепсические жалобы, булимия боль в суставах, костях и мышцах (чаще
ночью). Ухудшение самочувствия больного нередко ошибочно определяют как гриппозное
состояние. Такой продромальный период болезни длится 5—7 дней, и чаще всего без какоголибо перерыва заболевание переходит во вторичный период (lues secundaria).
5. Вторичный период сифилиса начинается с момента появления мономорфных или
полиморфных высыпаний на различных участках кожи и слизистых оболочках (розеолы,
папулы, реже — пустулы) и длится около 2—3 лет. В течение этого срока происходит
периодизация клинических проявлений сифилиса на коже и слизистых оболочках, что
послужило основанием для выделения вторичного свежего, вторичного рецидивного и
вторичного латентного сифилиса.
Первое появление на коже и слизистых оболочках вторичных сифилидов, которые
исчезают через 3,0—90 дней (1—Змее.), отражает клинику вторичного свежего сифилиса
(Lues secundaria recens). После разрешения вторичных свежих сифилидов на протяжении
более или менее длительного срока, в основном соответствующего длительности вторичного
свежего сифилиса (1—3 мес.), никаких видимых изменений на коже и слизистых оболочках
не обнаруживается, и такой сифилис называется вторичным скрытым, или латентным (lues
secundaria latens). Продолжительность его составляет в среднем 1—3 мес., но бывает и
больше. Если лечение не проводится или больной лечится неполноценно, несистематически,
появляются высыпания, характеризующие вторичный рецидивный сифилис (lues secundaria
recidiva). Клинические проявления такого сифилиса (папулы, розеолы, пустулы) отличаются
от аналогичных морфологических элементов при вторичном свежем сифилисе меньшим их
количеством, большими размерами, более бледной окраской, склонностью к группировке и
ограниченной локализации (места наибольшего раздражения). Эти высыпания;
самопроизвольно (в среднем через 2—3 мес.) исчезают а наступает снова вторичный
латентный сифилис. Продолжительность его различна, что обусловлено сложными
иммунобиологическими процессами макроорганизма, взаимоотношением между макро- и
82
микроорганизмом. Он может длиться несколько месяцев, и даже: до перехода в третичный
сифилис. При отсутствии лечения вторичный сифилис продолжается 2—4 года. В этот период
возможны повторные рецидивы высыпаний lues secundaria recidiva, а также рецидивы заболевания и в более поздние сроки.
6. Спустя 4—6 лет, а иногда даже через десятилетня вторичный сифилис может
перейти в третичный (lues tertiaria), при котором на коже и слизистых оболочках появляются
бугорки и гуммы. Они могут располагаться не только на коже и слизистых оболочках, но и во
внутренних органах, костях, суставах. Эти поражения носят, как правило, разрушительный
характер (lues III activa).
Активные проявления третичного периода заболевания могут исчезать или вообще
отсутствовать— скрытый период третичного сифилиса (lues III latens). Длительность этого
периода неопределенная (3—10 лет и более).
7. При отсутствии лечения или неполноценном лечении больных после обычно
длительного скрытого периода могут развиваться тяжелые поражения центральной нервной
системы (прогрессивный паралич, спинная сухотка, менинговаскулярный сифилис) -— Lues
nervosa.
В последние годы участились случаи скрытого сифилиса (lues latens). Эта форма
характеризуется положительными серологическими реакциями при отсутствии
специфических проявлений болезни на. коже, слизистых оболочках, изменений со стороны
нервной системы, внутренних органов, суставов. Установить период и сроки заболевания не
всегда удается, поскольку и сам больной не знает времени своего заражения. Такую форму
заболевания принято диагностировать как сифилис скрытый, неуточненный.
В группу латентного сифилиса включают также случаи длительного бесеимптомного
течения болезни, а также после спонтанного исчезновения клинических проявлений luesa и
после приема по поводу сопутствующих заболеваний антибиотиков, дозы которых были/недостаточными для полного излечения заболевания. Причем, если с момента заражения
прошло не более двух лет, такие случаи диагностируют как ранний скрытый сифилис, если же
с момента заражения прошло более двух лет — как сифилис скрытый поздний.
Различают также обезглавленный сифилис, который характеризуется генерализацией
инфекции без предшествующей первичной сифиломы. Это наблюдается в том случае, если
внедрение бледной трепонемы происходит минуя кожный или слизистый барьер, например
при глубоких порезах, уколах, при переливании крови от донора, больного сифилисом
(трансфузионный сифилис). Клиника такого сифилиса характеризуется появлением
генерализованных высыпаний, соответствующих проявлениям вторичного периода сифилиса
через 2—2,5 мес. после заражения. Нередко им предшествуют продромальные явления
(лихорадка, головная боль и т. д.). В дальнейшем течение заболевания обычное.
Редкой формой заболевания, особенно в настоящее время, является злокачественный
сифилис (Syphilis maligna). Развитие его может быть обусловлено значительным снижением
защитных реакций организма вследствие хронических интоксикаций (алкоголизм,
наркомания) или других тяжелых общих заболеваний (туберкулез, малярия и др.). Течение
злокачественного (сифилиса характеризуется сокращением инкубационного периода до
нескольких дней (7—10). Появляющаяся первичная сифилома нередко обладает склонностью
к периферическому росту, глубокому распаду длительность первичного периода также
сокращается до 3—4 недель. Нередко во вторичном периоде заболевания у больных
наблюдаются пустулезные высыпания (импетиго, эктимы, рупии), сопровождающиеся ими
явлениями, повышенной температурой тела. Могут появляться глубокие изъязвления
слизистых оболочек. Явления полиаденита чаще всего отсутствуют и серологические реакции
крови могут быть отрицательными.
83
Классификация сифилиса.
1. Первичный серонегативный сифилис (Lues I seronegativa).
2. Первичный серопозитивный сифилис (Lues I seropositiva).
3. Вторичный свежий сифилис (Lues II recens).
4. Вторичный рецидивный сифилис (Lues II recidiva).
5. Вторичный латентный сифилис (Lues II latens).
6. Третичный активный сифилис (Lues III activa).
7. Третичный скрытый сифилис (Lues III latens) диагностируют у больных, не
имеющих клинических проявлений болезни, но в прошлом перенесших активные проявления
третичного периода.
8. Скрытый сифилис ранний (Lues latens praecox).
9. Скрытый сифилис поздний (Lues latens tarda).
10. Ранний врожденный сифилис (от 0 до 4 лет) (Lues congenita praecox).
11. Ранний врожденный сифилис скрытый (Lues ongenita latens praecox),
12. Поздний врожденный сифилис (от 4 лет и более) (Lues congenita tarda),
13. Поздний врожденный сифилис скрытый (Lues сongenita. latens tarda).
14. Висцеральный сифилис (с указанием пораженнoгo органа) (Lues visceralis).
15. Сифилис нервной системы (Lues nervosa praecox; tarda).
16. Сухотка спинная (Tabes dorsalis).
17. Прогрессивный паралич (Paralitis progressiva).
МКБ Х пересмотр
А 50. Врожденный сифилис.
А 50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.
А 50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.
А 50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.
А 50.3. Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз.
А 50.4. Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).
А 50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами.
А 50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.
А 50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.
А 51. Ранний сифилис.
А 51.0. Первичный сифилис половых органов.
А 51.1. Первичный сифилис анальной области.
А 51.2. Первичный сифилис других локализаций.
А 51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек.
А 51.4. Другие формы вторичного сифилиса.
А 51.5. Ранний сифилис скрытый.
А 51.6. Ранний сифилис неуточненный.
А 52. Поздний сифилис.
А 52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы.
А 52.1. Нейросифилис с симптомами.
А 52.2. Асимптомный нейросифилис.
А 52.3. Нейросифилис неуточненный.
А 52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.
А 52.8. Поздний сифилис скрытый.
А 52.9. Поздний сифилис неуточненный.
А 53. Другие и неуточненные формы сифилиса.
А 53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.
А 53.9. Сифилис неуточненный.
84
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА
Твердый шанкр
Твердый шанкр (первичная сифилома — Ulcus durum, sclerosis primaria) ~
поверхностная эрозия или язва блюдцеобразной формы, круглая или овальная с ровными,
резко отграниченными от окружающих участков кожи краями. При пальпации основания
твердого шанкра определяется выраженное уплотнение в виде пластинки (хрящевой
плотности). Поверхность эрозии или язвы гладкая, цвета сырого мяса, покрытая скудным
серозным отделяемым, благодаря чему имеет своеобразный зеркальный блеск (эрозивный
твердый шанкр). Иногда на поверхности твердого шанкра может образоваться плотный налет
серовато-. желтого цвета, напоминающий испорченное сало (язвенный твердый шанкр). При
этом воспалительных явлений со стороны окружающей кожи и субъективных ощущений не
наблюдается.
Размеры шанкра обычно составляют 10—20 мм в диаметре. Твердый шанкр образуется
на месте внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистые оболочки.
Твердый шанкр имеет следующие разновидности:
1) по величине — карликовый (20 мм в диаметр ре) и гигантский (40—50 мм в
диаметре и более); 2) по количеству — одиночный и множественный; 3) по локализации—
генитальные, экстрагенитальные, целующиеся (отпечатки), биполярные; 4) по форме —
подковообразный, кольцевидный, щелевидный и др.; 5) по характеру инфильтрата в
основании —пластинчатый, узловатый, пергаментный; 6) по внешнему виду
псевдодифтерический (поверхность шанкра покрыта налетом только в центральной части),
ожоговый (выраженное эрозирование поверхности шанкра), геморрагический (петехии на дне
шанкра).
Атипичные формы твердого шанкра.1. Шанкр-амигдалит характеризуется
асимметричным увеличением и уплотнением небной миндалины без образования эрозии и
язвы с четкими границами, ее, покраснением. Сопровождается нередко болезненностью,
затруднением при глотании.
2. Шанкр-панариций диагностируется при поражении дистальной фаланги пальца
кисти (чаще указательного). Представляет собой глубокую язву с дном, сокрытым гнойнонекротическим распадом, края ее неровные, нависающие или подрытые, В глубине язвы
нередко определяются сухожилия. Весь палец булавовидно вздут, синюшно-багровый,
отечный. Поражение сопровождается выраженной болезненностью (стреляющая боль).
Регионарный лимфаденит (локтевой, подмышечный) также болезнен, что еще более
затрудняет диагностику сифиломы.
3. Индуративный отек возникает преимущественно в области малых или больших
половых губ у женщин, крайней плоти или мошонки у мужчин. Эрозия или язва как признаки
первичной сифиломы могут отсутствовать или же быть незаметными вследствие развившегося асимметричного плотного отека. Пораженный орган увеличен в размерах, кожа
приобретает синюшно-красный оттенок, однако цвет ее может не отличаться от внешне
здоровой кожи, на ощупь она плотная. При надавливании на нее пальцем ямки не остается.
Субъективными ощущениями поражение не сопровождается, при пальпации безболезненно.
Регресс этой формы твердого шанкра даже под действием специфической терапии
происходит очень медленно.
Диагностика атипичных форм первичной сифиломы всегда затруднительна. В одних
случаях (индуративный отек, шанкр-амигдалит) это объясняется отсутствием таких
характерных для нее клинических признаков, как правильно округлая или овальная форма
эрозии или язвы, в других (шанкр-панариций) — наличием выраженных воспалительных
явлений, болевых ощущений. Может наблюдаться болезненный с выраженными
85
воспалительными явлениями регионарный подмышечный лимфаденит, сопровождающий.
шанкр-панариций. При атипичных формах шанкра с трудом микроскопически
обнаруживается бледная трепонема. Большую роль в их диагностике играют серологические
исследования крови.
При локализации твердого шанкра на головке полового члена или на внутреннем
листке крайней плоти может развиваться баланит или баланопостит. При этом воспаляется
кожа всей головки или внутреннего листка крайней плоти. У женщин твердый шанкр, располагаясь в области вульвы, может осложняться воспалением слизистой оболочки всей
вульвы или влагалища (вульвит или вульвовагинит).
При локализации твердого шанкра у мужчин в области венечной борозды или
внутреннего листка крайней плоти может развиться фимоз, проявляющийся в виде отечности/
увеличений в размерах, покраснении и болезненности полового члена. Вследствие отечности
крайней плоти головка не открывается, из суженного отверстия крайней плоти выделяется
гной.
Если развивается выраженный отек крайней плоти при обнаженной головке полового
члена, возникает парафимоз. Отечное и инфильтрированное отверстие крайней плоти
ущемляет головку. Поскольку при этом происходят механические нарушения крово- и лимфообращения, то отечность увеличивается. При несвоевременном вправлении головки возможно
омертвение тканей крайней плоти.
Наиболее тяжелыми, но гораздо реже встречающимися осложнениями являются такие,
как гангренизация и фагеденизм. Обычно они развиваются у ослабленных больных
(хронические интоксикации — алкоголизм, наркомания и др.) в результате присоединения
фузоспирилдезной инфекции. Такие осложнения (фагеденизм) характеризуются
распространением процесса некроза тканей вглубь и по периферии очага поражения. На
поверхности шанкра образуется грязно-серый или черный струп. При удалении струпа остается глубокая общирная язва с неровными краями, наблюдаются повышение температуры
тела, озноб, головная боль и другие общие явления. На месте гангренозной язвы остается
грубый неровный рубец.
Диагностика осложненных форм твердого шанкра бывает крайне затруднена. Для
устранения воспалительных явлений применяются примочки с изотоническим раствором
натрия хлорида, что облегчает микроскопическое обнаружение возбудителя.
Гистологические особенности твердого шанкра. В дерме формируется
воспалительный плотный инфильтрат, состоящий из множества лимфоцитов и плазматических клеток. Кровеносные и лимфатические сосуды в области инфильтрата
значительно изменены (эндо-, мезо-, периваскулит). Сосудистые стенки пронизаны
клеточным инфильтратом, наблюдаются пролиферация эндотелия, облитерация и тромбоз
отдельных сосудов. Бледные трепонемы обнаруживаются преимущественно внутри и вокруг
капилляров и лимфатических сосудов.
Поражения лимфатических узлов
Обычно на 5—7-й или 10-й день. После появления твердого шанкра увеличиваются
близко расположенные к нему лимфатические узлы. Величина их напоминает размеры фасоли
или лесного ореха. Лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, не
спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями. При пальпации безболезненны,
подвижны. Кожа над ними без признаков воспаления. Эти характерные изменения
лимфатических узлов при сифилисе носят название регионарного склераденита (лимфаденита, бубона).
86
Спустя две недели после появления твердого шанкра развивается двусторонний
склераденит. Редко наблюдается перекрестный склераденит — увеличение регионарного
лимфатического узла на противоположной шанкру стороне.
Течение первичного периода сифилиса
В последние годы течение первичного периода сифилиса приобрело следующие
особенности.
1. Удлинение инкубационного периода (до 3—4 мес. у отдельных больных).
2. Преобладание язвенных шанкров и их множественность у одного и того же
больного.
3. Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией с развитием фимоза.
4. Возможное отсутствие выраженного уплотнения в основании твердого шанкра.
5. Довольно частая экстрагенитальная локализация твердого шанкра.
6. Отсутствие специфического склераденита (иногда) или его односторонность.
7. Частая регистрация реакции обострения под действием специфической терапии.
8. Более раннее появление признаков вторичного свежего сифилиса.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОГО СИФИЛИСА
Студент должен знать:
1. Течение вторичного сифилиса
2. Клинические проявления вторичного сифилиса
3. Клиника розеолезного сифилиса и дифф. диагноз
4. Клиника и дифф. диагноз вторичного папулезного сифилиса
5. Клиника и дифф. диагноз сифилитической лейкодермы
6. Клиника и дифф. диагноз сифилитической плешивости
7. Клиника и дифф. диагноз третичного бугоркового сифилиса
8. Клиника и дифф. диагноз гуммозного сифилиса
Студенты должны уметь: диагностировать клинические формы и стадии сифилиса,
проводить дифференциальную диагностику в типичных случаях.
В процессе самоподготовки студенты должны подготовить реферативные сообщения
по теме:
1. Особенности клиники течения вторичного сифилиса
2. Дифф. Диагностика вторичного периода.
Клинические проявления вторичного сифилиса у некоторых больных предшествуют
высыпаниям на коже и слизистых оболочках. Наблюдаются общее недомогание, головная
боль ночью, боль в костях, булемия, иногда субфебрильная температура тела. Все эти явления
проходят при появлении сыпи.
Lues II recens. Обнаруживают остатки твердого шанкра, регионарный бубон,
полиаденит и мономорфную или полиморфную сыпь, состоящую из розеол, папул, реже
пустул. Серологические реакции крови, а иногда и спинномозговой жидкости положительны.
Lues II latens. Отсутствуют высыпания, возможен полиаденит. Результаты
классических серологических реакций крови, а иногда и спинномозговой жидкости
положительные.
Lues II recldiva. На коже выявляют асимметрично расположенные сгруппированные
папулы, розеолы, пустулы. У ряда больных обнаруживают лейкодерму, специфическую
алопецию.
87
Кроме поражения кожи и слизистых оболочек при вторичном сифилисе обнаруживают
изменения лимфатических узлов (специфический полиаденит), а также иногда поражения
костной системы (ревматоидная боль, остеопериостит, артралгия); нервной системы
(менингит, радикулит); внутренних органов (сифилитические аортит, миокардит, гепатит,
гастрит, гломерулонефрит и др.).
При вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе наблюдаются следующие
разновидности сифилида: пятнистый, папулезный, пустулезный, пигментный, специфическое
облысение.
Характеристика высыпаний вторичного периода сифилиса (вторичных
сифилидов) Высыпания во вторичном периоде сифилиса имеют следующие характерные
признаки.
1. Локализация сифилидов—в любом месте.
2. Очертания округлые, границы с внешне здоровой кожей четкие.
3. Расположение фокусное (отсутствие склонности к периферическому росту и
слиянию).
4. Окраска розовато-красноватая с медным или синюшным оттенком (розеолы
розового цвета).
5. Субъективные ощущения отсутствуют.
6. Течение доброкачественное, самопроизвольное регрессирование без каких-либо
стойких изменений.
7. Контагиозность сифилидов высокая (на поврежденной поверхности папул кожи и
слизистых оболочек, широких кондилом, трещинах и эрозиях находится огромное количество
высоковирулентных бледных трепонем, которыми может инфицироваться здоровый человек
не только при половом контакте с больным, но и в быту).
8. Серологические реакции крови (реакция Вассермана, осадочные) резко
положительны с высоким титром реагинов почти в 100 % случаев при вторичном свежем
сифилисе и в 96—98 % случаев — при свежем вторичном рецидивном сифилисе.
9. Реакция Яриша — Герксгеймера — Лукашевича (реакция обострения) часто
наблюдается после первого введения антибиотиков больным вторичным сифилисом. Реакция
обострения проявляется повышением температуры тела и другими общими симптомами, возможно увеличение Количества высыпаний, их яркости и окраски. Через несколько часов
после начала специфического лечения реакция обострения проходит. Она отмечается при
88
вторичном свежем сифилисе у 70 % женщин и у 80 % мужчин, при вторичном рецидивном
сифилисе — у 10—20 % больных.
Папулезный сифилид
Папулезный сифилид в виде свежей сыпи вторичного периода сифилиса встречается
редко, чаще наблюдается при вторичном рецидивном сифилисе. Характеризуется
высыпанием плотных, круглых, резко ограниченных, лентикулярных или милиарных (редко)
папул величиной 3—6 мм в диаметре. Окраска папул буровато-красная (медно-красная);
нередко, располагаясь на конечностях, папулы приобретают синюшный оттенок.
Субъективными ощущениями папулезные высыпания не сопровождаются, отмечается резкая
болезненность при надавливании на центр папулы пуговча-тым зондом (симптом Ядассона).
Характерно появление чешуек на поверхности сифилитических папул сначала в центре, а
затем по- периферии в форме венчика («воротничок Биетта»). На месте папул остается
проходящая пигментация.
Пустулезный сифилид
Пустулезный сифилид — наиболее редко встречающаяся форма высыпаний
вторичного периода сифилиса. Он развивается у ослабленных больных, а также у лиц,
употребляющих алкоголь и наркотики. Клинические разновидности пустулезного сифилида:
угревидный, оспенновидный, импетигоподобный, рупиоидный, эктимоподобный.
Угревидный, оспенновидный и импетигоподобный сифилиды, чаще встречаются как
проявления вторичного свежего сифилиса, а разновидности глубоких сифилидов —
эктимоподобный и рупиоидный — наблюдаются преимущественно во вторичном рецидивном
периоде. Преимущественная локализация пустулезного сифилида на коже волосистой части
головы, в области поясницы, голеней. Он может появляться самостоятельно или в
комбинации, с другими сифилидами — папулезным, лейкодермой и др.
Сифилитическое облысение наблюдается преимущественно при вторичном
рецидивном, реже при вторичном свежем сифилисе.
Мелкоочаговое сифилитическое облысение характеризуется появлением на волосистой
части головы (в области висков и затылка) мелких, размером в 1—2-копеечную монету,
округлых очагов резкого поредения волос. Кожа в области этих очагов не имеет каких-либо
видимых патологических изменений. Склонность очагов облысения к периферическому росту
и слиянию отсутствует. Может наблюдаться поражение в области бороды, бровей, ресниц
(симптом Пинкуса). Через несколько недель или спустя 2—3 мес. волосы обычно равномерно
полностью отрастают и очаги специфического облысения исчезают.
Мелкоочаговоё сифилитическое облысение обусловлено непосредственным
поражением возбудителем сосудов волосяного сосочка, что приводит к развитию
воспалительного процесса в области сосочка волоса и к нарушению его питания.
Диффузное сифилитическое облысение проявляется общим поредением волос на
голове без внешних патологических изменений кожи. Это связано, вероятно, с
общетоксическим воздействием бледных трепонем, поражением нервной и эндокринной
систем, регулирующих функциональное состояние волосяного фолликула. Диагноз этой
формы сифилитического облысения затруднен, особенно при дифференциальной диагностике
с себорейным диффузным поредением волос. Следует помнить о частом сочетании различных
сифилидов при вторичном сифилисе (алопеции с папулезными или пустулезными
высыпаниями на коже, с проявлением специфических высыпаний на слизистой оболочке рта
и зева) и о положительных результатах серологических исследований крови (КСР).
89
Смешанная форма сифилитического облысения — это сочетание мелкоочагового и
диффузного выпадения волос.
Пигментный сифилид
Пигментный сифилид, или сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphilitica), чаще
встречается как проявление вторичного рецидивного сифилиса, но может наблюдаться и при
вторичном свежем сифилисе.
Клиническая картина характеризуется появлением белесоватых (гипо- илидепигментированных) пятен округлой или овальной формы на фоне гиперпигментированной
кожи на различных участках тела.
Сифилитическая лейкодерма может существовать многие месяцы даже после
проведения специфической терапии.
У больных нередко обнаруживаются патологические изменения в спинномозговой
жидкости, что подтверждается наличием нейродистрофических расстройств. Пигментный
сифилид (сифилитическую лейкодерму) дифференцировать следует с вторичной
лейкодермой, которая появляется после обратного развития высыпаний при различных
дерматозах — псориазе, разноцветном лишае и др.
Сифилид слизистых оболочек
Поражения слизистых оболочек полости рта, губ, зева, гортани, верхних дыхательных
путей, половых органов возникают во вторичном периоде сифилиса одновременно с кожными
высыпаниями или изолированно (при рецидивах). Сифилид слизистых оболочек имеет три
разновидности.
Пятнистый сифилид наблюдается чаще на слизистых оболочках миндалин, небного
язычка, мягкого неба, небноязычных и небно-глоточных дужек в виде различных форм
сифилитических розеол, которые необходимо дифференцировать с изменениями кожи при
других заболеваниях.
Эритема, развившаяся при слиянии розеол на слизистой миндалин и мягкого неба у
больных вторичным свежим сифилисом, диагностируется как эритематозная
сифилитическая ангина.
Папулезный сифилид слизистых оболочек часто сопровождает кожные высыпания
при вторичном рецидивном сифилисе. Особенности папулезного сифйлида следующие.
1. Высыпания на слизистых оболочках наблюдаются преимущественно в виде плоских
и округлых лентикулярных папул, имеющих плотную консистенцию и окраску темнокрасного цвета.
2. Эпителий поверхности папулезных элементов на слизистой оболочке рта часто
мацерируется и поэтому видна белесоватая (опаловая) окраска центральной части высыпаний.
3. Папулы могут эрозироваться и сливаться.
4. Папулы не сопровождаются субъективными ощущениями, кроме случаев, когда они
эрозируются, что способствует присоединению вторичной инфекции и возникновению
ощущений болезненности.
Наиболее характерно поражение папулезным сифилидом слизистой миндалин —
сифилитическая папулезная ангина и области гортани, голосовых связок, проявляющееся в
осиплости голоса (raucedo) или афонии.
При дифференциальной диагностике папулезного сифилида с проявлениями красного
плоского лишая, дифтерии, различных форм ангин и афтозного стоматита следует обращать
внимание на наличие типичных высыпаний на коже, плотную консистенцию основания
элементов, отсутствие острого развития. Подтверждают диагноз результаты обнаружения
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]