Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов педиатрического факультета
.pdf
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общий план истории болезни
Общие сведения о больном
Жалобы на момент курации
Анамнез болезни
Анамнез жизни
Данные объективного исследования больного
Общее состояние
Дерматологический статус
Результаты лабораторных и функциональных исследований
Предварительный диагноз (обоснование)
Заключительный диагноз
Эпикриз
Дневник курации. Лечение (рецепты).
Список используемой литературы.
Общие сведения о больном
Ф. И. О.
Возраст, пол, национальность.
Адрес
Нахождение в детских учреждениях
Дата госпитализации
Дата выписки
Клинический диагноз (основное и сопутствующие заболевания)
Исход болезни к концу курации (выздоровление, значительное
улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)
Жалобы
Жалобы больного или его родителей, родственников к моменту
курации (объективные и субъективные).
Чаще всего отмечается чувство зуда, жжения, боли (постоянно,
приступообразно, днем или ночью), мокнутия, раздражительность,
плаксивость. Фиксируются так же жалобы со стороны других органов и
систем.
Анамнез болезни
(со слов больного и родителей)
Подробно описывается начало заболевания (давность), первичная
локализация высыпаний и их характер (примерная величина, цвет,
мокнутие, корки, склонность к распространению), возраст ребенка в момент
121
обращения к врачу, характер предшествующего лечения и его
эффективность. Выяснить возможные причины начала заболевания
(нарушения правил гигиенического ухода за ребенком, контакт с
химическими веществами, переохлаждение, перегревание, непереносимость
каких либо пищевых продуктов, прием медикаментов, наличие других
заболеваний).
Если заболевание хроническое рецидивирующее, следует выяснить
частоту рецидивов, сезонность, возможные причины ухудшения и
улучшения состояния. Отметить госпитализацию, санаторно-курортное
лечение. Какие изменения в клинической картине произошли в процессе
хронического течения заболевания (распространенность, симметричность,
морфологические элементы, осложнения со стороны внутренних органов,
костей и суставов).
При подозрении на контагиозные заболевания (чесотка, микозы,
венерические заболевания, пиодермии и др.) необходимо выяснить нет ли
подобного заболевания у родителей, братьев, сестер или других лиц,
находившихся в контакте с ребенком (дома, в яслях, детском саду, школе).
Анамнез жизни.
У детей раннего возраста необходимо указать от какой по счету
беременности родился ребенок; как протекала беременность в первой и
второй половине, соблюдался ли матерью режим дня и питания; какие
болезни она перенесла во время беременности; течение родов (нормальное,
с применением стимуляции, акушерских пособий); массу тела и длину
ребенка при рождении, а так же характеристику его состояния.
Характеристика течения периода новорожденности, состояния пупочной
ранки, прибавка массы тела. Вскармливание до года (естественное,
искусственное, смешанное), сроки введения и состав докорма, прикорма;
применялись ли соки, их количество и состав, давался ли вит D2.
Особенности психомоторного развития, время и характер прорезывания
зубов, проведенные прививки (БЦЖ, АКДС, вакцинация против кори,
полиомиелита и др.) и их переносимость. Указать на перенесенные
заболевания, наличие хронической инфекции, глистной инвазии.
В семейном анамнезе ребенка особое внимание обращают на наличие
аллергических заболеваний (экзема, нейродермит, крапивница,
бронхиальная астма, лекарственная аллергия, полинозы).
Данные объективного обследования.
Обращают внимание на общее состояние ребенка, его упитанность,
тургор тканей, массу тела, психическое и физическое развитие.
122
Затем приступают к исследованию кожного покрова и слизистых
оболочек. Необходим осмотр всего кожного покрова, поэтому ребенок
должен быть полностью раздет. Исследование желательно проводить при
рассеянном дневном свете, чтобы иметь возможность лучше распознать
различные оттенки кожных высыпаний.
Определяют индивидуальные особенности здоровой кожи и видимых
слизистых, их окраску, эластичность и растяжимость кожи (путем
ощупывания её и собирания в складку). При сдвигании кожи с места
выявляется наличие или отсутствие спаянности кожи с нижележащими
тканями; при длительном нажиме на кожу можно обнаружить её отек.
Описывают тургор подкожной жировой клетчатки и мышц, степень
потоотделения, салоотделения, состояние волос, ногтей, лимфатических
узлов.
Затем производится обследование основных систем больного ребенка
(если нет патологии – описывается кратко, без описания данных размера и
границ органов).
Сердечно – сосудистая система:
Жалобы. Границы, частота, ритмичность и тоны сердца,
характеристика пульса, артериальное давление, наличие патологии
периферических сосудов.
Система дыхания:
Жалобы. Границы, данные перкуссии и аускультации легких, число
дыханий.
Желудочно – кишечный тракт:
Жалобы. Аппетит. Состояние слизистой рта, языка, миндалин, зубов.
Состояние внутренних органов (печень, желчный пузырь, селезенка). Стул
(частота, оформленность). Не выпадает ли прямая кишка. Наличие зуда в
области ануса, особенно по ночам.
Мочевыделительная система:
Пальпация области почек, симптом Пастернацкого, мочеиспускание
(свободное, затрудненное, ночное недержание мочи, резь и боль при
мочеиспускании).
Нервная система:
Повышенная раздражительность, неуравновешенность, плаксивость,
повышенная и пониженная двигательная активность, нарушение сна.
Наличие функциональных и органических поражений периферической и
центральной нервной системы.
Органы чувств:
Зрение, слух, обоняние; тактильная, болевая и температурная
чувствительность (сохранены, нарушены).
123
Дерматологический статус.
При описании пораженной кожи вначале фиксируют внимание на
распространенности высыпаний (локализованные, распространенныедиссеминированные, генерализованные, в виде эритродермии), их
беспорядочное, фокусное, линейное расположение и локализацию
(описывают все пораженные участки кожи от волосистой части головы до
стоп), указывая места преимущественной локализации. При описании
очагов поражения учитывают их форму, очертания, границы со здоровой
кожей (резкие, нерезкие), склонность отдельных высыпаний и очагов к
периферическому росту и слиянию. Далее описывают особенности
первичных и вторичных морфологических элементов. Прежде всего
необходимо найти самые свежие высыпания. Устанавливают их вид (пятно,
папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, пустула), размеры
(просяное зерно, чечевица, горошина, лесной или грецкий орех, с ладонь и
т.п, или в миллиметрах и сантиметрах), очертания (округлые, овальные,
линейные, полигональные), цвет и оттенки (розовый, ярко- или бледнокрасный, бурый, желтый, с синюшным оттенком), форму (плоская,
выпуклая), консистенцию (мягкая, плотная, тестоватая, плотноэластическая и др.), поверхность (гладкая, бугристая, шероховатая),
глубину залегания (эпидермальные, дермальные, в гиподерме).
Следует также указать на мономорфизм высыпаний (состоящих из
первичных элементов одного вида) и полиморфизм (из различных
первичных элементов-истинный, из элементов одного вида, но
находящихся на разных этапах своего развития - ложный).
При необходимости прибегают к специальным диагностическим
методам: дермографизм, поскабливание, симптом Никольского, диаскопия
и др.
Результаты лабораторных исследований
(Сообщает ассистент из истории болезни курируемого больного)
Обязательные исследования: общие анализы крови и мочи,
серологические реакции на сифилис.
Дополнительные исследования в зависимости от характера
заболевания (бактериологические исследования на грибы, кровь на ЛЕ
клетки, патогистологические исследования биопсии и др.).
Предварительный диагноз
(обоснование)
При обосновании предварительного диагноза необходимо учитывать
жалобы больного (объективные и субъективные признаки заболевания),
124
данные анамнеза (давность, рецидивы, этиологические факторы и др.),
объективно обследования (местный статус, патологические изменения
внутренних органов и систем, имеющих патогенетическую связь с
основным кожным заболеваниям), лабораторные исследования (только те,
которые подтверждают предполагаемое заболевание).
Пример: Мальчик А., возраст 10 дней. На основании жалоб (матери)
на высыпания у ребенка на коже спины и живота, повышение температуры
до 38,50С. Объективно: поражение кожи распространенные, симметричные
и локализуются в области живота, спины, подмышечных и паховых
складок. Высыпания представлены вялыми пузырями, величиной от
горошины до лесного ореха, с серозными и серозно-гнойным содержимым.
Пузыри окружены слабо выраженным воспалительным венчиком и
расположены на нормальной коже. Местами имеются мокнущие эрозии,
окруженные по периферии сморщенными остатками покрышки пузырей.
Симптом Никольского отрицательный.
На основании лабораторных исследований: в ОАК: лейкоцитов-3 000,
СОЭ-18мм/час; в содержимом пузыря золотистый стафилококк. Можно
поставить предположительный диагноз: Эпидемическая пузырчатка
новорожденных (пиококковый пемфигоид).
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать нужно с 2-3 похожими (по морфологическим
признакам) на имеющиеся у курируемого больного заболевания. Вначале
указываются сходные черты, затем подробно, учитывая жалобы, анамнез,
клиническую картину и лабораторные исследования, описываются
отличительные черты дифференцируемых заболеваний. При поведении
дифференциального диагноза данные обследования необходимо излагать в
повествовательной форме, путем их сопоставления.
Пример: Наличие у новорожденного множественных пузырей диктует
необходимость дифференцировать с сифилитической пузырчаткой. Однако
при сифилитической пузырчатке пузыри, как правило, расположены на
ладонях и подошвах, на инфильтрированном основании и окружены
буровато-красным воспалительным венчиком, а у нашего больного пузыри
локализуются на туловище, окружены слабо выраженным воспалительным
венчиком и не имеют в основании плотного инфильтрата. При
сифилитической пузырчатке пузыри плотные и не имеют склонности к
периферическому росту и слиянию, а у нашего больного пузыри дряблые,
склонные к слиянию и образованию обширных участков эрозий. И
сифилитическая пузырчатка и другие признаки врожденного сифилиса
могут быть у ребенка с момента рождения, а у нашего больного пузыри
появились на 8-день после рождения. В данном случае высокая лихорадка
(что не характерно для сифилиса), в содержимом пузыря золотистый
125
стафилококк, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, реакция Васермана, РИФ,
РПГА отрицательные (в том числе и у матери). При врожденном сифилисе
в содержимом пузырей обнаруживаются бледные трепонемы, КСР резко
положительные, у матери наличие признаков активного или скрытого
сифилиса нет. Наконец в палате новорожденных подобное нашему
больному заболевание выявлено еще у двух детей, т. е. заболевание носит
эпидемический характер, что не характерно для врожденного сифилиса.
Таким образом, сифилис у нашего больного можно исключить.
(точно также проводится дифференциальный диагноз со следующими
похожими заболеваниями).
Клинический диагноз
Должен быть полным развернутым. Указываются осложнения
основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Пример. Диагноз: Распространенная эпидемическая пузырчатка
новорожденных, тяжелая форма. Осложнения – пневмония, кандидоз.
Лечение
Общее и наружное лечение, назначенное в клинике курируемому
больному, указываются в форме рецептов. Проводятся также рекомендации
в отношении диеты, физиотерапии.
Дневник курации
Дневник ведется в дни курации больного на кафедре. В нем
ежедневно указываются: жалобы, общее состояние больного, температура
тела, пульс, АД, физиологические отправления, изменения в клинической
картине заболевания.
Эпикриз
Пример: Больной А., возраст 10 дней, вес-3кг, находился в обл.
кожвенерическом диспансере с 10.1. по 31.1.98. Диагноз: Распространенная
эпидемическая пузырчатка новорожденных, средней тяжести.
В общем анализе крови: лейкоцитов 30 000 , СОЭ 25 мм/час, в
содержимом пузыря золотистый стафилококк. Общий анализ мочи без
патологии. Реакция Вассермана, РИФ, РПГА отрицательные. Больной получил
лечение: оксациллин по 0,1 внутримышечно 4 раза в день, внутривенное
вливание антистафилококковой плазмы по 15 мл №3 с трехдневными
интервалами, гемодез, полиглюкин по 50 мл внутривенно №5.
126
Наружно: 2% раствор метиленовой сини, 2% раствор борной кислоты,
5% окись цинка на тальке (присыпка), УФО субэритемные дозы.
Лечение переносил хорошо. Под влиянием лечения наступило
клиническое выздоровление.
Рекомендовано: тщательный гигиенический уход, ежедневные ванны
со слабым раствором (бледно-розового цвета) перманганата калия,
протирание крупных складок 2% раствором борной кислоты с
последующим припудриванием детской присыпкой; оберегать ребенка от
перегревания, переохлаждения, от контакта с больными пиодермией.
Дата сдачи:
Подпись студента:
Приложение
Список практических навыков
1.Методика осмотра больных кожными и венерическими болезными.
2.Определение и описание первичных и вторичных элементов сыпи.
3.Составление амбулаторной карты больного кожными и
венерическими болезными.
4.Составление истории болезни на стационарного больного.
5.Исследование дермографизма.
6.Определение тактильной, болевой и температурной
чувствительности.
7.Методика поскабливания элементов сыпи.
8.Диаскопия и проба зондом.
9.Определение симптома Никольского.
10.Люминисцентная диагностика дерматомикозов.
11.Методика применения примочек, паст, компрессов и др.
12.Составление плана лечения больных сифилисом и гонореей.
13.Выписывание рецептов.
Методика применения некоторых диагностических приемов
обследования кожных больных.
Дермографизм – реакция нервно-сосудистого аппарата кожи на
механическое раздражение (проведение тупым предметом по коже). При
нормальном дермографизме появившиеся на коже красная полоса исчезает
бесследно через 2-3 минуты. Разлитой красный дермографизм бывает у
больных экземой, псориазом.
Уртикарный стойкий дермографизм у больных крапивницей. Стойкий
белый дермографизм при нейродермите, почесухе.
Мышечно-волосковый рефлекс – “гусиная кожа”, определяется
проведением по коже холодным предметом. Вследствие расстройства
127
симпатической иннервации повышение этого рефлекса наблюдается при
диффузном нейродермите, а отсутствие-при ихтиозе, почесухе Гебры.
Послойное поскабливание – легким поскабливанием скальпелем или
предметным стеклом определяют характер шелушения, триаду симптомов
при псориазе.
Диаскопия – осуществляют путем надавливания предметным стеклом
на пораженный участок кожи, сосудистые пятна при этом бледнеют, а
геморрагические почти не меняются в цвете, бугорки туберкулезной
волжанки вследствие удаления из них крови при диаскопии приобретают
желтовато-бурую окраску (симптом “яблочного желе”) из-за обилия в
воспалительном инфильтрате эпителиоидных клеток.
Проба Бальцера – смазывание 2-5% раствором йода пораженного
участка кожи. При наличии скрытого шелушения эти участки
прокрашиваются более интенсивно. Используется при диагностике
отрубевидного лишая.
Симптом Никольского – потягивание за покрышку пузыря в сторону
здоровой кожи, что приводит к отслоению эпидермиса в виде длинной
полоски. Выявляет явление эпидермолиза у больных истинной
пузырчаткой, буллезным эпидермолизом.
Люминисценция – освещение пораженных волос или кожи лампой
Вуда. Выявляет зеленоватое свечение у больных микроспорией.
128
ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ
Тема 1. АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ.
1. Выберите из перечисленных первичные полостные элементы:
а) Папула, г) бугорок,
б) волдырь, д)пузырек,
в) узел, е) пузырь
2. Укажите какие слои эпидермиса входят в мальпигиевый слой:
а) роговой,
б) элеидиновый,
в) зернистый,
г)шиповидный.
3. Укажите пигментные пятна:
а)петехия, г) розеолы,
б) экхимозы, д)хлоазмы,
в)веснушки, е)телеангиоэктазии,
ж) невусы.
4. Какие первичные элементы относятся к пролиферативным:
а)пузырек, г)волдырь,
б)бугорок, д)узел,
в)пустула, е)папула,
ж)пигментное пятно
5. Выберите из перечисленных элементов, которые могут давать эрозию:
а)папулы, г)бугорки,
б)пузырьки, д)узлы.
в)пустулы,
6. Выберите первичные элементы, которые могут оставлять рубец на коже:
а)папула, г) язва,
б)пузырек, д)узел
в)бугорок, е)глубокая пустула.
7. Укажите первичные элементы залегающие в эпидермисе:
а)бугорок, г)пустула поверхностная,
б)папула, д)волдырь.
в)везикула,
8. Какие первичные элементы залегают в дерме:
а)папула, д)поверхностная пустула,
б)глубокая пустула, е)везикула,
в)бугорок, ж)пузырь,
г)узел з)пятно пигментное,
9. Эпидермис включает следующие слои, кроме:
а)базальный, г)шиповатый,
129
10. Особенности железистого аппарата кожи детей раннего возраста по сравнению со
взрослыми:
11. Рубцовая атрофия кожи характерна для:
12. Первичным элементом везикулопустулеза новорожденного является:
13. Для какого заболевания характерен белый дермографизм:
Тема 2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЬНЫХ
14. Н1 – гистаминоблокаторами второго поколения являются:
15. Кортикостероиды:
16. Кортикостероидная терапия показана при :
17. Специфическая гипосенсибилизация – это лечение:
18. Необходимо исследовать уровень сахара крови:
б)зернистый, д)сосочковый,
в)блестящий, е)роговой.
а)хорошее развитие потовых, недоразвитие сальных желез,
б)недоразвитие потовых желез, хорошее развитие сальных желез,
в)хорошее развитие потовых и сальных желез,
г)недоразвитие потовых и сальных желез.
а)псориаза, в)красной волчанки.
б)экземы,
а)пятно, в)эрозии.
б)пузырек,
а)крапивница,
б)аллергический дерматит,
в)истинная экзема,
г)кожный зуд,
д)атопический дерматит.
а)димедрол, в)астемизол,
б)супрастин, г)кетотифен.
а)ускоряют распад белков,
б)уменьшают выделение азотистых продуктов с мочой,
в)ослабляют выработку антител,
г)повышают артериальное давление,
д)повышают образование тромбина.
а)токсикодермии,
б)эритродермии,
в)артропатическом псориазе,
г)геморрагическом диатезе,
д)псориазе.
а)супрастином, в)гистаглобулином, д)аллергоглобулином.
б)аллергенами, г)глюканатом кальция,
а)при стрептококковом импетиго,
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]