Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов педиатрического факультета
.pdf
энтеротоксин, гемолизины и др.) и стрептококками (стрептокиназы, гиалуронидазы,
клеточные антифагоцитарные субстанции и др).
Развитию пиодермии у детей способствуют анатомо-физиологические особенности
кожи, которая еще характеризуется рыхлостью и легкой ранимостью рогового слоя
эпидермиса, повышенной влажностью и потливостью вследствие несовершенства нервнотерморегуляционной системы, а также сглаженностью или слабо выраженным волнистым
строением сосочкового слоя кожи и повышенной проницаемостью сосудов. Эти факторы
способствуют проявлению сенсибилизирующих свойств стафилококков и стрептококков у
детей в большей степени, чем у взрослых.
Классификация. В зависимости от этиологического агента пиодермиты
подразделяются на стафилококковые и стрептококковые, а также смешанные, поверхностные
и глубокие в зависимости от поражения слоев кожи.
Стафилодермии
Стафилодермии поверхностные: везикулопустулез, буллезное импетиго
новорожденных, эпидемическая пузырчатка новорожденных, эксфолиативный дерматит
новорожденных Риттера, остеофолликулит, стафилококковое импетиго; глубокие;
множежественные абсцессы у детей (псевдофурункулез), фолликулит, сикоз, фурункул,
карбункул, гидраденит).
Везикулопустулез наиболее часто развивается у новорожденных в первые дни жизни,
поражение возникает в устьях потовых желез в виде пустул величиной с просяное зерно или
чуть более с воспалительным венчиком вокруг пустулы, локализуются преимущественно на
участках кожи в складках, на туловище на голове, где кожа отличается повышенной
потливостью. Поражение в большинстве случаев остается поверхностным, но у детей с
пониженным иммунным статусом инфекция может распространяться в глубину кожи.
Дифференциальный диагноз иногда приходится проводить с чесоткой осложненной
пиодермией. При этом у маленьких детей можно обнаружить парные папуловезикулы,
чесоточные ходы в области живота, сгибательной поверхности предплечий, на ягодицах,
ладонях и подошвах.
Другое поверхностное стафилококковое не связанное с фолликулами поражение
определяется как буллезное стафилококковое импетиго новорожденных, которое проявляется
в виде пузырей величиной от вишневой косточки до вишни. Пузыри располагаются на
туловище и конечностях, они быстро вскрываются, серозно-гнойное отделяемое ссыхается в
корки. Самочувствие детей остается хорошим.
Эпидемическая пузырчатка новорожденныx. Если пузыри при буллезном импетиго
увеличиваются в размерах, повышается температура тела, ухудшается общее состояние
ребенка, а поражение распространяется на новые участки, то в этом случае можно ставить
диагноз эпидемической пузырчатки новорожденных. Пузыри, содержимое которых все же
имеет гнойное содержимое из-за непрочных межклеточных связей и слабо выраженного
сосочкового слоя у новорожденных, быстро распространяются по периферии, их непрочная
покрышка вскрывается, образуются эрозии и серозно-гнойные корки. Поражение чаще
локализуется в области живота, крупных складках, на верхних и нижних конечностях, нередко процесс захватывает слизистые оболочки рта, носа, гениталий и область глазниц,
приобретает септический характер: температура повышается до 39°С, бывает рвота, частый
стул, рожистое воспаление, флегмоны, отиты, пневмония. В крови отмечаются повышенная
СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Дети должны изолироваться из-за высокой контагиозности
заболевания.
Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом, сифилитической
пузырчаткой новорожденных, локализующейся чаще на ягодицах, ладонях, голенях и
61
подошвах, при этом пузыри не крупные, располагаются на инфильтрированном синюшном
основании, в пузырях находят бледные трепонемы, а в крови определяется положительная
реакция Вассермана; с ветряной оспой, при которой пустулы напоминают пузырьки с центральным западением и окружены гиперемированным венчиком, а при заживлении
образуется серозно-геморрагическая корочка
Эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера также является контагиозным
заболеванием, начинается остро и является тяжелой формой эпидемической пузырчатки
новорожденных. Дерматит имеет 3 стадии: эритерматозную, эксфолиативную и
регенеративную. После общих явлений (повышение температуры тела, тошнота) возникает
отечная эритема вокруг пупка, на шее, в области рта, ануса и гениталий, эритема быстро
распространяется, на ее фоне появляются крупные пузыри, которые вскрываются, вместе с
покрышками пузырей отслаиваются и другие участки эпидермиса, при этом определяется
положительный симптом Никольского. Состояние ребенка тяжелое, его кожа красная с
множеством эрозий и отслоившимися участками эпидермиса. Высокая температура у детей
сохраняется, могут быть отиты, флегмоны, пневмония, эрозии в области рта, гениталий,
трещины на губах и в углах рта. В регенеративную стадию наступает эпителизация эрозий,
уменьшаются отечность и эритема кожи. В тяжелых случаях, когда также появляются
осложнения в виде менингита, пиелонефрита, абсцессов, кандидозов слизистых, может
наступить летальный исход, несмотря на проводимую терапию.
Дифференциальный диагноз проводится с буллезным эпидермолизом; десквамативной
эритродермией Лейнера, которая в первые дни жизни не проявляется, развивается медленно,
начинаясь в области крупных складок, ануса и гениталий с образованием жирных чешуек с
желтоватым оттенком, эрозивных участков менее яркой окраски, с буллезной формой
врожденной ихтиозиформной эритродермии, при которой дети рождаются с определенными
клиническими симптомами и не имеют температурной реакции.
При поражении устья волосяного фолликула возникает остифолликулит, который
имеет коническую форму и пронизан волосом, имеет вокруг воспалительный венчик
величиной с просимое зерно. Такие пустулы могут единичными, но если вокруг возникают
другие остиофолликулиты, быстро распространяясь на прилегающие участки, то это
клиническое проявление называется стафилококковым импетиго (impetigo staphylogenes).
При распространении процессов глубже в фолликул образуется красноватый
инфильтрат с пустулой на поверхности, пронизанной волосом. Гнойный инфильтрат после
лечения или самостоятельно ссыхается в гнойную корочку и отпадает, на его месте остается
точечный рубчик. Единичные фолликулиты часто возникают на задней поверхности шеи, на
волосистой части головы, а могут быть и на других участках тела.
Сикоз вульгарный (sycosis vulgaris, или staphylogenes) - хроническое заболевание,
обусловленное сложными иммунными и эндокринными отклонениями, чаще поражает
мужчин. и области бороды и усов появляется большое количество остиофолликулитов и
фолликулитов, кожа в этих областях становится кирпично-красного цвета. При удалении
пинцетом волоса обнаруживается вокруг корня гнойная муфточка. На коже возникают
серозно-гнойные корочки, неопрятный вид угнетает психику больного.
Дифференцировать необходимо с глубокой трихофитией (сикоз паразитарный) и
вульгарными угрями.
Глубокие стафилококковые поражения
Фурункул, как и фолликулит, является глубоким пораженном кожи, отличается от
фолликулита формированием острого гнойно-некротического воспаления волосяного
фолликула и окружающей его соединительной ткани, во время выздоровления «Р эротический
стержень отторгается, на его месте возникает язва с последующим формированием рубца.
62
Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в области кожи лица
выше уровня ротового отверстия, так как венозные и лимфатические сосуды этой области
связаны с мозговым и венозным синусом, что может привести к менингиту и септическому
состоянию с летальным исходом.
Фурункулез проявляется рецидивированием единичных или множественных
фурункулов в течение 1-2 мес. и более. Такое течение глубокой пиодермии обусловлено
снижением иммунитета, возможным нарушением углеводного обмена, общим истощением
организма и авитаминозом. При фурункуле и фурункулезе возможно повышение температуры
тела, возникновение лимфангита и лимфаденита.
Карбункул характеризуется гнойным воспалением нескольких волосяных фолликулов,
объединенных общим гнойно-некротическим инфильтратом, захватывающим дерму и
гиподерму. Карбункул часто располагается на задней поверхности шеи, в области поясницы,
достигает размера грецкого ореха, а иногда и больше, на синюшно-красной поверхности
появляются пустулы, затем они вскрываются и выделяется гной с примесью крови и
некротических масс. Поражение сопровождается повышением температуры, недомоганием и
сильными дергающего характера болями. Затем большая язва замещается глубоким грубым
рубцом.
Псевдофурункулез, или множественные абсцессы, у детей — это глубокое поражение
клубочков потовых желез, возникающее у детей в возрасте до 1-2 лет чаще на фоне
экссудативного диатеза, экземы или нейродермита, а иногда везикулопустулез может
оказаться причиной развития глубокого поражения потовой железы. Обычно в области спины,
на шее или верхних конечностях образуются ограниченные инфильтраты с красноватой
кожей над ними, затем они становятся мягкими, кожа над ними истончается, при пальпации
определяется флюктуация. Затем происходит вскрытие очагов, и из них выделяется гнойное
содержимое. У детей общее самочувствие не нарушается, повышение температуры не
наблюдается. Осложнения в виде флегмон, воспаления среднего уха и сепсиса отмечаются у
истощенных детей.
Гидраденит возникает у детей в период полового созревания и у взрослых, когда
функционируют апокриновые железы, располагающиеся в области сосков, подмышечных
впадин, лобка, наружных половых органов женщин, вокруг пупка, ануса, в паху. Заболевание
начинается с плотных узлов в гиподерме, затем узлы, увеличиваясь в размерах, спаиваются с
кожей, принимающей сине-красную окраску. Узлы выбухают в виде сосков с пустулой на
верхушке и напоминают сучье вымя, затем они флюктуируют и вскрываются с выделением
сметанообразного гноя. Потом образующиеся язвы рубцуются. У больных может повышаться
температура, отмечаются болезненность и даже потеря работоспособности. Гидраденит
нередко принимает хроническое течение и трудно поддается лечению.
Дифференциальный диагноз псевдофурункулеза и гидраденита нужно проводить с
фурункулами и колликвативным туберкулезом, который отличается от гидраденита
длительным течением, безболезненностью, большим количеством свищей и образованием
рубцов в виде мостиков.
Вульгарные угри появляются при повышенном салоотделении на лице (жирная
себорея), которое наблюдается в начале пубертатного периода. При этом повышенная
функция сальных желез обусловлена преобладанием андрогенов и изменением состава
кожного сала, ведущими к резкому снижению его антибактериальных и фунгицидных
свойств. Возбудителями являются стафилококки и Corynebacterium acne, которые внедряются
в сальные железы и вызывают вульгарные юношеские угри в виде папулезных, пустулезных и
флегмонозных элементов. Сначала угорь проявляется в виде конической красного цвета
папулы, затем на ее вершине образуется пустула, пронизанная волосом. В результате
воспаления вокруг сальной железы и волосяного фолликула могут наступить некротизация и
абсцедирование, ведущие к образованию флегмонозного, или шаровидного, угря (acne
63
conglobata), который оставляет после себя деформирующие рубцы. Поражение нередко
распространяется также на область груди и типы к принимает хроническое течение.
Дифференциальный диагноз проводят с демодикозом, пустулезными сифилидами и
папулонекротическим туберкулезом. При последнем не отмечается жирной себореи и
комедонов, нет островоспалительных угревых элементов, а в центре элементов элементов
определяются явления сухого казеозного некроза.
Поверхностная стрептококковая пиодермия
Стрептококковое поражение кожи у детей встречается очень часто; первичным
морфологическим элементом при таком заболевании является пустула, которая называется
фликтеной. Этот нумулярный элемент не связан с фолликулярным аппаратом ними,
расположен в эпидермисе и поэтому свободно распространяется но поверхности кожи, его
покрышка не напряжена и быстро вскрывается. Содержимое фликтены прозрачное или слегка
желтоватого цвета, поэтому ссыхающиеся корки на месте вскрывшихся фликтен имеют
желтовато-сероватую окраску. Стрептококковые пиодермиты весьма контагиозны, могут
передаваться через игрушки, грязные руки, пыль и даже мухами, часто возникают у детей с
зудящими дерматозами.
Простой лишай (pityriasis simplex) — это такое поражение кожи стрептококком, при
котором не образуется фликтена, а на коже у детей возникают розоватые шелушащиеся пятна
с четкими границами, но затем, вероятно, от выраженного иммунитета или в летнее время под
влиянием солнечных лучей организм ребенка справляется с инфекцией и на поверхности
кожи остаются гипопигментированные участки с небольшим шелушением. Такой исход
поражения кожи необходимо дифференцировать с возможным развитием витилиго.
Стрептококковое импетиго (impetigo streptogenes seu flictena). Поражение может
состоять из единичных фликтен на воспаленном фоне, которые часто располагаются на лице,
на боковых поверхностях туловища, на конечностях. При слиянии фликтен формируется
типичная картина стрептококкового импетиго: в центре очага эрозивная поверхность с
серозно-гнойным отделяемым, по периферии обрывки вскрывшихся фликтен, а также
единичные фликтены, серозно-гнойные корки желтоватого цвета. При нерациональном
лечении (применение синтомициновой эмульсии, смазывание йодной настойкой и др.) и
особенно у детей со склонностью к экссудативным реакциям может наступить экзематозная
реакция: на фоне воспалительных явлений возникает микровезикуляция.
Ангулярный стоматит (заеда), или щелевидное импетиго (angulusinfectiosus, perleche),
проявляется в углах рта, где фликтена быстро вскрывается, затем образуется трещина, вызывающая болезненность. По краям эрозии появляются влажные серозно-гнойные корочки.
Поражение необходимо дифференцировать с кандидозным заболеванием, простым лишаем и
сифилитической эрозией.
Поверхностный панариций, или турниоле, возникает от проникновения инфекции
через небольшую травму или трещины околоногтевого валика, где возникает эритема и на ее
фоне фликтена, захватывающая валик и часть поверхности конечной фаланги. Пустула
плоская с серовато-беловатым содержимым, может вызывать болезненные ощущения.
Интертригинозная стрептодермия (intertrio streptogenes) поражает крупные складки у
детей с пониженным иммунитетом, страдающих диабетом, потливостью, экссудативным
диатезом. На эритематозном фоне появляются фликтены размером с чечевицу, некоторые
сливаются и в складке вскрываются, а по краям образуются серозно-гнойные корки
соломенно-желтого цвета. Плохой уход за ребенком, неадекватное лечение способствуют
хроническому течению.
Буллезное импетиго — эта разновидность поверхностного стрептококкового
поражения нередко возникает на местах с предшествующей травмой кожи (ссадина,
64
потертость, слабый ожог). При этом некоторые фликтены становятся напряженными и
величина их может достигать размеров лесного или грецкого ореха, напряженные пустулы
окружены красным венчиком, а после вскрытия на фоне эрозий образуются гнойные корочки.
Заболевание необходимо дифференцировать с герпетиформным дерматитом Дюринга.
Сифилоподобное папулезное импетиго (Impetigo papulata syphiloides) возникает в
местах трения: на ягодицах, в межягодичной складке, на бедрах, в подмышечных областях,
где также часто возникают и сифилитические поражении папулезного характера. В этих
местах фликтены вскрываются, но в связи с плохим гигиеническим уходом и от трения эрозии
не эпителизируются, а несколько инфильтрируются и поэтому очень похожи на
сифилитические папулы, при которых инфильтрат более выражен и определяются
положительные серереакции.
Рожистое воспаление (erysipelas) — острое стрептококковое поражение кожи,
сопровождающееся подъемом температуры, ознобом, ухудшением общего состояния,
вызванным очаговыми поражением кожи и подкожной жировой клетчатки с проявлениями
отечной эритемы с контурами в виде пламени и развитием лимфаденита и лимфангоита.
Различают эритематозную, везикулопустулезную, гангренозную и флегманозную формы
рожистого воспаления.
Особенно тяжело болезнь протекает у новорожденных и у детей первых трех месяцев
жизни. Входными воротами инфекции почти всегда служит пупочная ранка, реже
перианальная или область гениталий. Нередко заболевание может начинаться без повышении
температуры, а у недоношенных и гипотрофичных детей могут быть, гипотермия, вялость,
судороги и кома. Из осложнений можно отметить средний отит, бронхопневмонию, менингит,
септицемию, которые могут быть причиной смерти детей, наступающей через несколько дней
от начала заболевания. Рецидивы рожистого воспаления могут привести к элефантиазу.
Глубоким стрептококковым поражением является вульгарная эктима, которая
начинается с образования фликтены, но в основании ее быстро возникает изъязвляющийся
инфильтрат, после чего формируется рубец. В случаях тяжелого течения инфильтрат и
образование язвы происходят в более глубоких слоях дермы, поэтому такую эктиму называют
проникающей, или проподающей (ecthyma terebrans), а если на месте язвы образуется некроз
и гангренизация, то такая эктима называется гангренозной.
Дифференциальный диагноз рожистого воспаления нужно проводить с дерматитом
Дюринга, герпесом, герпетиформной экземой Капоши, а эктиму — с сифилитической эктимой
и язвами на месте колликвативного туберкулеза.
Смешанные стрепто- стафилококковые пиодермиты
Вульгарное импетиго возникает в области лица, шеи и туловища, когда появляются
фликтены, а затем остиофолликулиты. После вскрытия фликтен образуются эрозии, сероватожелтые корочки, а после ссыхания поверхностных стафилококковых пустул возникают корки
грязного и зеленого цвета. Заболевание контагиозно, может вызвать повышение температуры
тела. После лечения корки отпадают, остающаяся эритема потом исчезает.
Хроническая язвенная вегетирующая пиодермия начинается с поверхностной
пиодермии, но затем воз никают глубокие инфильтраты с последующим изъязвлением и гра
нуляциями на дне. Поражение может распространяться по периферии. Заболевание у детей,
так же как и у взрослых, протекает длительно, оставляя на коже неровные пигментированные
рубцы.
Шанкриформная пиодермия возникает на половых органах, но иногда на лице и губах,
представляется эрозивным или язвенным дефектом на инфильтрированном основании с
приподнятым валиком вокруг, отличается нередко отсутствием болезненности и увеличением
65
плотноватых регионарных лимфоузлов, поэтому ее необходимо дифференцировать с твердым
шанкром.
Пиогенная гранулема (ботриомикома) развивается на месте травмы, недостаточного
лечения остиофолликулита или элемента контагиозного моллюска, похожа на опухолевидное
образование мягковатой консистенции на тонкой ножке, с поверхностью, напоминающей
ягоду малины, красного цвета и кровоточащей при небольшой травме. На поверхности
образуются серозно-гнойно-геморрагические корочки. Дифференциальный диагноз
проводится в основном с бородавчатым туберкулезом кожи
Лечение пиодермитов. Терапия проводится наружными средствами и назначением
антибиотиков и средств, повышающих иммунитет и нивелирующих патогенетические
факторы, приведшие к развитию пиодермии. Выбор средств зависит от степени
распространения и глубины поражения.
Ограниченные поверхностные стрептококковые и стафилококковые поражения
подвергаются наружному лечению: мази или кремы с антибиотиками и стероидами
(гиоксизон, оксикорт и др.) можно чередовать с 2% борно-дегтярной пастой, а окружающая
здоровая кожа обрабатывается 1-2% салициловым спиртом, раствором перманганата калия.
При распространенных поверхностных поражениях с наличием симптомов общей
интоксикации и повышением температуры тела требуется назначение антибиотиков широкого
спектра действия, а также препаратов из групп цефалоспоринов и фторхинолонов. При этом
нужно учитывать их переносимость и чувствительность к ним инфекционного начала.
Одновременно надо назначать антигистаминные препараты во избежание аллергической
реакции и соответствующее наружное лечение. Такой же подход к лечению необходимо
осуществлять и при лечении глубоких стрепто-стафилодермий.
При хронических пиодермитах необходимо использовать гамма-глобулин,
аутогемотерапию, анаболические препараты, УФО. В последние годы достигнут
определенный успех в лечении хронической язвенной вегетирующей пиодермии путем
комбинации антибиотиков и стероидных гормонов.
Профилактика и лечение гнойничковых заболеваний имеют не только личное значение
в плане сохранения здоровья и снижении аллергических заболеваний, но и большое
общественное значение.
Чесотка
В последнее время отмечается увеличение заболеваемости чесоткой, обусловленное
кризисным состоянием общества, миграцией населения, ошибками в диагностике, неполным
обследованием источников заражения и контактных лиц, слабой санитарно-просветительной
работой. Поэтому знание клиники и диагностики этого страдания является актуальным.
Этиология и патогенез. Чесотка (Scabies) — заразное паразитарное заболевание кожи,
вызываемое чесоточным клещом (Sarсорtes scabiei). Заражение происходит при тесном
контакте, а также через одежду, постельное белье и другие предметы быта, в банях И
раздевалках.
Жизненный цикл клеща состоит из репродуктивного и метаморфического, при котором
превращение самки во взрослую особь проходит две нимфальные стадии — протонимфы и
телеонимфы, а у самца — стадию протонимфы. После копуляции самцы погибают, а самка
внедряется в роговой слой эпидермиса, прокладывает чесоточный ход и откладывает яйца.
Длина чесоточного хода в среднем от 0,5 до 1 см, в нем через 5-6 дн. вылупляются личинки и
через крышу хода выходят на поверхность кожи. На месте внедрения самки в кожу и выхода
личинки на поверхность образуются парные папуловезикулы, а при расселении личинок и
внедрении их в устья волосяных фолликулов, где происходит их линька (метаморфоз),
возникают единичные фолликулярные папулы и везикулы. На превращение личинок во
взрослых самок, способных прокладывать ходы, требуется 2 нед.
66
Клиническая картина складывается из жалоб больных на сильный зуд в вечернее и
ночное время, высыпания на коже в виде папул, везикул, парных папуловезикул, линейных и
парных точечных расчесов; могут быть также волдыри и папулы как результат аллергической
реакции на клещей и продукты их жизнедеятельности. Поражение локализуется в области
живота, боковых поверхностях туловища, на предплечьях, в области грудных желез у женщин
в межпальцевых складках кистей, на ягодицах в области полового члена. Чесоточные ходы в
виде разрыхленного рогового слоя или уртикарного валика хорошо выявляются в местах с
тонким роговым слоем. Иногда поражение проявляется в области локтей в виде папул или
пустул, покрытых кровянистыми и гнойными корочками (симптом Горчакова-Арди).
У детей грудного и младшего возраста чаще поражаются кожа ладоней и подошв,
лицо, шея и даже волосистая часть головы. При этом более выражены экссудативные явления
на элементах сыпи.
Осложнением чесотки являются пиогенные элементы, которые часто затушевывают
истинную картину заболевания, дерматит, постскабиозный зуд.
Дифференциальный диагноз проводится со строфулюсом, при котором поражение
обычно не захватывает подмышечные области, с токсико-аллергическим дерматитом,
экземой. Подтверждением диагноза является обнаружение в препарате хода самки клеща, яиц,
личинок или опустевших яйцевых оболочек, нередко пробное лечение.
Лечение. Применяется 33% серная мазь для взрослых, а для детей — мазь 20%
концентрации; втирание проводится 1 раз в день в течение 3 дней, затем мытье и смена белья;
еще 3 дня — нанесение мази, а потом мытье и смена белья. В последние годы стали
применять мазь с бензилбензоатом: втирание в течение 3 дня, затем на 4-й день мытье и снова
втирание мази 3 дня с последующим мытьем; антискабин, аэрозоль «Спрегаль» и «Эуракс»,
«Медифокс».
При наличии аллергических высыпаний или пиодермии противочесоточное лечение
нужно сочетать с применением антигистаминных и гипосенсибилизирующих препаратов и
мази с антибиотиками и глюкокортикоидами.
Профилактика заключается в выявлении бытовых и групповых контактов,
обязательной дезинфекционной обработке белья и одежды, детских игрушек, проведении
санитарно-просветитель-ской работы.
Педикулез
Вшивость (педикулез, фтириаз) — паразитарное заболевание, вызываемое тремя
видами вшей — головными, платяными, лобковыми, или плошицами, возникает при
антисанитарных условиях жизни, скученности населения и отсутствии личной гигиены.
Возбудители вшивости передаются при прямом контакте, через носильные вещи и постельное
белье. Вши размножаются гнидами, которые они откладывают в складках одежды или на
волосах, при укусе вши выделяют токсины, которые вызывают зуд, эритематозные,
папулезные и уртикарные высыпания.
При вшивости головы обычно отмечается сильный зуд, особенно в затылочной части, к
расчесам присоединяется пиодермия, возникает экссудация, большое количество серозногнойных корок, волосы ссыхаются в пучки, появляется регионарный лимфаденит. На волосах
отмечается множество гнид.
Вшивость туловища (платяная) проявляется преимущественно на участках,
соприкасающихся со складками белья, где платяная вошь живет и откладывает гниды (гниды
также откладываются и на пушковых и длинных волосах). В этих местах (шея, лопатки,
подмышечные впадины, поясница, бедра) возникают расчесы, а при хронической вшивости
появляется бурая пигментация, кожа становится сухой, лихенифицированной, развивается
67
стрепто-стафилодермия, возникают белесоватые рубцы. Как и другие вши, платяная вошь еще
опасна как переносчик вирусов, риккетсий и бактерий.
Вшивость лобковая передается при интимном контакте, поражение сопровождается
сильным зудом. Вши прочно прикрепляются хоботком в устьях фолликулов и выглядят на
коже сероватыми точками, с трудом отделяемыми от кожи; в местах укусов развиваются
серовато-голубоватые округлые пятна диаметром от 0,1 до 1 см (Maculae coeruleae). У
неопрятных людей вши могут распространиться на область груди, живота, бедра, подмышечные области и даже на брови и ресницы; на волосах вши откладывают гниды. У детей
заражение может произойти при близком контакте; поражение локализуется на бровях,
ресницах, иногда на волосистой части головы.
Дифференциальный диагноз пятен, возникающих на местах укусов лобковых вшей и
образующихся от влияния слюны вшей на гемоглобин, проводится с сифилитическими и
тифозными розеолами (последние при надавливании исчезают).
Лечение. При вшивости головы проводится стрижка волос и обработка 10-20%
эмульсией бензилбензоата с последующим мытьем головы и смачиванием волос теплым
раствором столового уксуса; применение состава с анестезином 2,0, бензил-бензоатом 20,0
(для детей 15,0) и вазелиновым маслом 80,0 на голову под пленку на 60 мин с последующим
мытьем головы избавляет пациента от вшей и гнид.
При вшивости туловища показаны частые мыльные ванны, дезинфекция одежды,
кипячение белья с обработкой калийным мылом, кожные покровы обрабатываются эмульсией
с бензил-бензоатом.
В области лобка следует сбрить волосы, обработать кожу эмульсией с 10-20% бензилбензоата 2 раза в день в течение 3 дня или втирать в области поражения серую ртутную мазь.
Вопросы для самоподготовки:
1. Перечислите поверхностные стрептококковые поражения.
2. Какие признаки фолликулярной пустулы Вы знаете?
3. Назовите глубокие стафилококковые поражения кожи.
4. Что способствует развитию пиодермии?
5. Какие стафилококковые поражения бывают у новорожденных?
6. Какие лабораторные исследования необходимы при хроническом течении
пиодермии?
7. Назовите клинические разновидности смешанных стрепто-стафилококковых
поражений.
8. Укажите показания к назначению антибиотиков при пиодермии.
ЗАНЯТИЕ № 9
ПУЗЫРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ. ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ
Студент должен знать: этиопатогенез пузырных дерматозов, их клинические
разновидности, клиническую картину, цитологию и гистопатологию; лекарственные средства,
назначаемые при этих дерматозах, показания к их применению, осложнения.
Студент должен уметь: обследовать больных, страдающих пузырными дерматозами,
проводить постановку пробы йодидом калия, выявить симптом Никольского, взять мазки на
акантолитические клетки, оказать первую врачебную помощь, наметить план лечения.
68
Пузырные дерматозы
Раздел о пузырных заболеваниях кожи представляет большой теоретический и
практический интерес. За последние годы систематизированы новейшие достижения по
изучению патогенеза тяжелых пузырных дерматозов с учетом данных иммунологии,
биохимии, аллергологии, эндокринологии и других сложных дисциплин.
Пузырчатка
Группа пузырных дерматозов весьма разнообразна как по клинической картине, так и
по своей этиологической и патогенетической сущности. Пузырь как первичный
морфологический элемент сыпи может быть основным признаком истинной пузырчатки,
герпетиформного дерматита Дюринга, токсидермии, синдрома Лайелла, стрептококкового и
стафилококкового импетиго, врожденного сифилиса, синдрома Стивенсона - Джонсона,
дерматитов, обусловленных действием высоких и низких температур. Однако механизмы
образования пузырей при этих заболеваниях резко отличаются друг от друга. Поэтому в
данном разделе рассматривается группа тяжелых пузырных дерматозов (группа истинной
пузырчатки), объединенных общими клинико-морфологическими и патогистологическими
признаками. Этими общими признаками являются:
1) длительное хроническое волнообразное течение дерматозов с развитием пузырей (на
неизмененной коже или слизистых оболочках), имеющих тенденцию к генерализации и
слиянию; дерматозы сопровождаются нарушением общего состояния больных, до
применения кортикостероидной терапии чаще заканчиваются летально;
2) общий механизм образования пузыря путем акантолиза;
3) внутриэпидермальное расположение пузырей; супрабазальное при вульгарной и
вегетирующей пузырчатке и субкорнеальное или супраинтрагранулярное при листовидной и
эритематозной пузырчатке;
4) отложение иммуноглобулинов класса G в межклеточном пространстве эпидермиса.
Пузырчатка истинная (акантолитическая) представляет собой аутоиммунное
заболевание с образованием аутоантител (преимущественно иммуноглобулинов IgG) против
межклеточной субстанции эпидермиса. Пузыри возникают вследствие акантолиза.
Клинически акантолитическую пузырчатку подразделяют на обыкновенную, вегетирующую,
листовидную и эритематозную (себорейную, или синдром Сенира — Ашера).
Обыкновенная (вульгарная) пузырчатка характеризуется высыпанием вялых пузырей,
располагающихся, как правило, на неизмененной коже и слизистых оболочках, с прозрачным
содержимым. Пузыри быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий, имеющих
красную мокнущую поверхность, увеличивающихся даже при легкой травме. При трении
пузыри могут возникать и на видимо не измененной коже, особенно вблизи пузырей (симптом
Никольского). Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но
наиболее часто поражаются слизистые оболочки, складки кожи, а также участки,
подвергающиеся травматизации. Примерно у 60% больных процесс начинается в полости рта
и длительное время может ограничиваться только этой областью, напоминая стоматит.
Заболевание развивается чаще в пожилом возрасте, хотя может наблюдаться и у детей.
Патогистология. Ранним признаком пузырчатки является межклеточный отек
эпидермиса и деструкция межклеточных мостиков (десмосом) в нижних участках
мальпигиевого слоя. В результате потери связи между эпителиоцитами (акантолиз)
образуются сначала щели, а затем пузыри, локализующиеся преимущественно надбазально.
Базальные клетки хотя и теряют связь друг с другом, остаются прикрепленными к базальной
мембране. Полость пузыря содержит круглые акантолитические клетки с большими
гиперхромными ядрами и бледно-окрашенной цитоплазмой. При электронно-
69
микроскопическом исследовании кожи в области пузыря и в клинически не измененных ее
участках обнаружено, что основные изменения находятся в области межклеточных контактов.
Гистогенез. В основе акантолиза лежат изменения в цементирующей субстанции,
находящейся в непосредственном контакте с наружным слоем плазматической мембраны
эпителиоцитов и в большом количестве в десмосомах. Установлено, что в первичном
повреждении цементирующей субстанции большую роль играют иммунные комплексы.
Методом прямой иммунофлюоресценции в коже выявлены антитела типа IgG,
локализующиеся в межклеточных промежутках эпидермиса. Методом непрямой
иммунофлюоресценции сыворотки крови больных выявлены антитела против компонентов
межклеточной цементирующей субстанции при обработке люминесцирующей анти-lgОсывороткой человека.
Вегетирующая пузырчатка. Клинической особенностью ее является наличие в
области эрозий папилломатозно-верукозных разрастаний, локализующихся преимущественно
в складках кожи и периорифициально.
Диагноз основывается на наличии эрозивных участков на слизистой оболочке полости
рта и вегетирующих бляшек на коже, локализующихся в местах естественных складок и
сопровождающихся зловонным отделяемым; на положительном симптоме Никольского в
участках кожи, непосредственно прилегающим к очагам поражения; на наличии
акантолитических клеток в мазках-отпечатках с поверхности вегетации и эрозий на слизистой
оболочке полости рта; выявлении фиксированных IgG в межклеточных пространствах
эпидермиса при прямой иммунофлюоресценции и результатах гистологического
исследования (внутриэпидермальные абсцессы с эозинофилами на фоне папилломатоза и
акантоза).
Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка. Заболевание характеризуется
поверхностным расположением пузырей, в результате чего они клинически мало заметны,
быстро покрываются чешуйко-корочками, часто слоистыми из-за повторного образования
пузырей под ними. Процесс, обычно генерализованный в отличие от обычной пузырчатки,
протекает с воспалительной реакцией. Слизистые оболочки поражаются редко, симптом
Никольского резко положительный, при травмировании возникают обширные эрозивные
поверхности. Прогноз при этой форме менее благоприятный, чем при обыкновенной
пузырчатке.
Диагноз основывается на наличии дряблых поверхностных пузырей, быстро
вскрывающихся, сливающихся между собой, имеющих тенденцию к генерализации, развитию
крупнопластинчатого шелушения, что создает картину частичной или полной эритродермии.
Важными диагностическими признаками листовидной пузырчатки являются повторное
появление пузырей на предшествующих эрозивно-корковых участках, положительный
симптом Никольского на внешне неизмененной коже, наличие акантолитических клеток,
расположение пузырей под роговым и зернистым слоями эпидермиса, а также акантолиз и
дискератоз зернистых клеток.
Эритематозная (себорейная) пузырчатка. Очаги поражения располагаются
преимущественно на лице, груди и в межлопаточной области. Они имеют клинические
признаки пузырчатки (пузыри), красной волчанки (эритема, иногда атрофия) и себорейного
дерматита (наслоение чешуйко-корок), могут напоминать также импетиго, экссудативный
псориаз.
Диагноз основывается на особенностях клинической картины — наличии
эритематозно-сквамозных очагов поражения на коже лица в виде бабочки, на коже средней
части груди, межлопаточной области, а также на наличии эрозивных участков и спавшихся
пузырей, положительного симптома Никольского, обнаружении акантолитических клеток в
мазках-отпечатках, данных гистологического исследования (наличие внутриэпидермальных
щелей, пузырей и фолликулярного гиперкератоза).
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]