Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебное пособие к практическим занятиям по дерматовенерологии для студентов педиатрического факультета
.pdf
Вегетация (vegetatio) — сосочковидное утолщение кожи, возникшее вследствие
разрастания шиповидного слоя эпидермиса и папилломатоза дермы при длительно
существующем воспалительном процессе. Чаще всего она образуется в области папулезных
элементов и язв. Вегетации могут эрозироваться, кровоточить, склонны к присоединению
вторичной пиококковой инфекции.
Методика обследования больного
В процессе курации больного необходимо выяснить общие сведения о больном:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Специальность (для взрослых, для детей — посещает ли детское учреждение).
4. Жалобы при поступлении.
5. Анамнез заболевания: давность, с чем связано начало заболевания или обострение,
течение заболевания, длительность ремиссии, сезонность, проводимое ранее лечение,
эффективность его.
6. Осмотр кожных покровов. Общие свойства кожи больного:
цвет (смуглая, покрасневшая, с желтушным оттенком, бледно-розовая), растяжимость
и эластичность, пото- и салоотделение, дермографизм (красный, белый, смешанный),
пиломоторный рефлекс, волосы (пушковые, длинные). Общие свойства слизистых
(конъюнктивы глаз, век, красной каймы губ, полости рта, носа, наружных половых органов и
ануса), цвет, чистые или вовлечены в патологический процесс, влажность.
7. Состояние лимфатических узлов.
Описание пораженной кожи и слизистых
Особенности расположения высыпных элементов (симметричные, несимметричные),
распространенное или ограниченное поражение, характер воспаления
(неостровоспалительный процесс, островоспалительный, подостровоспалительный), локализация патологических высыпаний, мономорфные или полиморфные высыпания.
Определение первичного морфологического элемента высыпаний: пузырек, пузырь,
пустула, волдырь, пятно, папула, бугорок и т.д. Цвет, величина элементов (от и до), границы
(четкие, нечеткие, сливные или несливные), поверхность (гладкая, бугристая, шероховатая,
блестящая, лакированная и т.д.), форма (плоская, шаровидная, конусовидная,
полушаровидная), очертания, консистенция (плотно-эластическая, плотная, мягкая,
тестоватая, деревянистая и т.д.), склонность элементов к периферическому росту, склонность
к группировке (сгруппированные, несгруппированные).
Вторичные морфологические элементы.
Также необходимо отразить данные пальпации, поскабливания, определения
дермографизма, диаскопии, воспроизведения пиломоторного рефлекса, симптома зонда,
гистологических препаратов.
Вопросы для самоподготовки:
1. Назовите основные слои эпидермиса.
2. Назовите основные слои дермы.
3. Перечислите особенности строения детской кожи.
4. Укажите первичные морфологические элементы неостровоспалительного
характера.
5. Назовите первичные морфологические элементы островоспалительного
характера.
6. Перечислите принципы классификации пятен, папул.
11
7. Дайте определение паракератоза.
8. Перечислите гистопатоморфологические изменения в эпидермисе.
9. Дайте определение акантоза.
10. Перечислите вторичные морфологические элементы.
11. Что такое истинный и ложный полиморфизм?
ЗАНЯТИЕ № 2
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЬНЫХ. ПСОРИАЗ.
КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Студент должен знать: методы местной терапии, классификацию наиболее часто
применяемых лекарственных средств по механизму действия, значение гидротерапии и
рациональной первичной обработки очага, лекарственные формы.
Студент должен уметь: выписывать рецепты
Лечение кожных и венерических болезней должно быть комплексным, включать общее
и местное лечебное воздействие.
Общее лечение направлено на устранение непосредственной причины заболевания
или патогенетических и предрасполагающих к заболеванию факторов. Для этой цели в
дерматовенерологии применяется широкий спектр медикаментозных препаратов различного
механизма и направленности действия. Чаще всего таковыми могут быть антибактериальные
(антибиотики, сульфаниламиды), антигистаминные (димедрол, супрастин, тавегил,
кетотифен), седативные (бромкамфора, валериана), транквилизаторы, общеукрепляющие,
иммуномодуляторы, гормоны и другие медикаментозные средства для энтерального и
парентерального введения в организм человека. Поскольку этиология многих хронических
дерматозов неясна, а патогенетические механизмы развития болезней требуют уточнений,
лечение заболеваний кожи не может быть трафаретным, оно всегда требует индивидуального подхода. Поэтому, если возможной причиной возникновения заболевания
предполагается стресс, то в комплексное лечение целесообразно включать гипнотерапию,
злектросон и т.д. Если выявлены сопутствующие дерматозу заболевания органов
пищеварения, то обязательным лечебным фактором должны быть соответствующая диета.
Таким образом, успех проводимого лечения дерматозов с длительным и упорным течением во
многом зависит от полноценного обследования и учета выявленных патологических
изменений при выборе лекарственных средств и других методов лечебного воздействия. К
ним, в первую очередь, относятся физиотерапевтические методы, санаторно-курортное
лечение и др. В период лечения заболеваний кожи, а также для предупреждения их
возникновения немаловажное значение имеет соблюдение правил личной гигиены,
правильный режим труда и отдыха, здоровый образ жизни.
Местное лечение при кожных заболеваниях, так же как и общее, может быть
направлено на устранение причины их возникновения (чесотка, поверхностные пиодермиты),
однако чаще оно является симптоматическим - для устранения сопутствующих субъективных
расстройств (зуд, боль) и разрешения (исчезновения, обратного развития) патологических
изменений кожи, т.е. первичных и вторичных морфологических элементов. Для этой цели
используют лекарственные формы для наружного применения: растворы, присыпки,
взбалтываемые взвеси (болтушки), мази, пасты, пластыри, лаки и др. Многообразие
лекарственных форм для наружного применения обусловлено, с одной стороны,
рациональностью применения фармакологического средства, а с другой - тем, что каждой из
12
перечисленных лекарственных форм присущи особые физические свойства, позволяющие их
унифицированное применение при различных заболеваниях различной этиологии; Более того,
правильный выбор той или иной лекарственной формы для наружного применения иногда
гораздо важнее, чем состав входящих в нее компонентов. К примеру, при остром процессе с
активной гиперемией и мокнутием пораженных участков кожи можно применять только
растворы в виде примочек или влажно-высыхающих повязок. Нерациональный выбор
лекарственной формы в этом случае приводит к резкому обострению кожного процесса.
ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ В ДЕРМАТОЛОГИИ
Присыпки состоят из порошкообразных веществ, которые наносят на участок
поражения ровным тонким слоем. Присыпка высушивает и обезжиривает (вследствие
гигроскопичности) кожу, охлаждает ее (в результате усиления теплоотдачи) и способствует
сужению поверхностных сосудов кожи. Назначая присыпки при острых воспалениях кожи,
врач ставит цель уменьшить гиперемию, отек (особенно в области складок кожи), ощущение
жара и зуда. Однако при наличии в очагах поражения мокнутия присыпки не применяют, так
как вместе с экссудатом они образуют корки, усиливающие воспалительный процесс, и
раздражают кожу. Их применяют против повышенной потливости и при усиленном
салоотделении.
Для присыпок используют минеральные или растительные порошкообразные
вещества. Из минеральных веществ наиболее часто в состав присыпок входят: силикат магния
— тальк (Talcum), окись цинка (Zinci oxydatum), из растительных — пшеничный крахмал
(Amylum tritici). Крахмал может подвергаться брожению, поэтому его не следует употреблять
при повышенной потливости, особенно в кожных складках.
Rp.: Zinci oxydati
Talci veneti aa 10,0
M.D.S. Присыпка
Rp.: Zinci oxydati
Talci veneti
Amyli aa 10,0
M.D.S. Присыпка
Примочки в форме водных растворов в дерматологии применяют часто как
противовоспалительное, вяжущее или дезинфицирующее средство. Способ применения:
охлажденными лекарственными растворами смачивают 4—6 марлевых салфеток или мягкую
ткань, отжимают их и накладывают на пораженный мокнущий участок. Примочки меняют
через 5—15 мин. в течение 1—1,5 ч; всю процедуру повторяют несколько раз в сутки. Чаще
всего для примочек используют 1—2% раствор танина, 0,25%, раствор нитрата серебра, 2%
раствор борной кислоты.
Если в очагах островоспалительного поражения имеется гноевидная инфекция, то
применяют дезинфицирующие примочки: 0,1% раствор этакридина лактата (риванол),
фурацилина (1:5000), перманганата калия (0,05%), резорцина (1—2%).
Детям примочки с раствором борной кислоты назначают с осторожностью из-за
возможного токсического действия. Вследствие аллергизирующего воздействия ограниченно
используют примочки с этакридина лактатом и фурацилином.
Влажно-высыхающая повязка. Такую повязку готовят по тому же принципу, что и
примочку, но слоев марли больше (8—12) и меняют повязку значительно реже (1/2 —1 ч и
более) по мере высыхания. Сверху влажно-высыхающую повязку покрывают тонким слоем
гигроскопической ваты и прибинтовывают. Эти повязки способствуют стиханию симптомов
13
острого воспаления, так как медленно испаряющаяся жидкость вызывает охлаждение кожи
(однако менее активно, чем примочка).
Смазывания производят водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей
(например, бриллиантового зеленого), водно-спиртовыми растворами ментола (1—2%),
нитрата (1—1,5%), водными растворами медного купороса (2—10%), нитрата серебра (2—
10%), фукорцином.
Взбалтываемые взвеси (болтушки) бывают водными и масляными. Это те же
порошки, но взвешенные в воде и глицерине и поэтому не осыпающиеся быстро с
поверхности кожи. После испарения воды порошки (они составляют 30—45% всей массы
болтушки) отлагаются на коже тонким равномерным слоем и удерживаются на ней
длительное время благодаря глицерину. Таким образом, болтушки, как и примочки,
оказывают противовоспалительное и подсушивающее действие.
В качестве порошкообразных веществ чаще всего берут окись цинка, тальк, белую
глину, крахмал. Водные болтушки действуют так же, как присыпки: противовоспалительно,
успокаивая зуд и жжение.
Rp.: Zinci oxydati
Talci veneti
Glycerini
Aq. destillatae aa 25,0
M.D.S. Перед употреблением взбалтывать
Водно-спиртовые болтушки содержат 70% этиловый спирт.
Rр. Zinci oxydati
Talci veneti
Amyli tritici aa 30,0
Glycerini
Sp. Vini 70% aa 25,0
Aq. destill. Ad 220,0
M.D.S. Наружное (водная болтушка)
Масляные болтушки состоят из порошкообразных веществ и жидкой жировой основы
(подсолнечное, персиковое масло). Очень часто пользуются масляной болтушкой, называемой
«цинковое масло», которая содержит 30% окиси цинка и 70% растительного масла. Масляные
болтушки смягчают кожу, уменьшают чувство напряжения, стягивания и помогают снять
чешуйки и корки.
Rp.: Zinci oxydati 30,0
Ol. Helyanthi 70,0
M.D.S. Наружное (масляная болтушка)
К болтушкам, о которых мы говорили выше, можно добавлять препараты серы, ихтиол,
деготь, ментол и др. Перед употреблением водные и масляные взвеси взбалтывают и куском
ваты наносят на пораженный участок (с отеком и эритемой островоспалительного характера),
где они быстро высыхают. Их не применяют на волосистую часть головы.
Взбалтываемыми взвесями пользуются при острых, подострых и хронических
воспалениях кожи (дерматитах, экземе и др.), отсутствии мокнутия и излишней сухости
пораженных участков кожи. Достоинствами взбалтываемых взвесей является возможность их
применения без наложения повязок.
Пасты представляют собой смесь в равных весовых частях индифферентных
порошков (окись цинка, тальк, крахмал и др.) и жировой основы (ланолин, вазелин и др.).
Официнальная цинковая паста имеет следующую пропись:
Rp.: Zinci oxydati
Talci pulverati
Lanolini
14
Vaselini aa 10,0
M.D.S. Наружное
Пасты действуют глубже, чем болтушки, но менее активно, чем мази, оказывают,
противовоспалительное и подсушивающее действие. Тестовая консистенция паст позволяет
накладывать их без повязки. На волосистую часть головы при наличии мокнутия их не
применяют. Пасту наносят на кожу 1—2 раза в день; 1 раз в 3 дня ее снимают тампоном,
смоченным растительным маслом.
Уменьшая количество порошкообразных веществ, можно готовить мягкие пасты.
Компрессы оказывают согревающее действие и предназначены для рассасывания
кожных инфильтратов, уменьшая воспаление, защиты пораженных участков от внешних
влияний. Для компрессов применяют главным образом спирт.
Масла в чистом виде употребляют для очистки пораженных участков кожи от
вторичных наслоений, удаления с кожи остатков применявшихся лекарственных веществ.
Употребляют различные масла: персиковое, льняное, подсолнечное, оливковое и др.
Крем применяют при сухой коже, уменьшении ее эластичности и незначительных
воспалительных явлениях. Входящий в крем ланолин (животный жир) делает кожу более
мягкой, эластичной. Вода, находящаяся в креме, охлаждает кожу, осуществляя этим
противовоспалительное действие. Крем хорошо переносится кожей, но для детей вазелин,
раздражающий кожу, заменяют касторовым или подсолнечным маслом. Широкое применение
нашел крем Унны, а также «Детский», «Спермацетовый», «Восторг» и многие другие,
выпускаемые парфюмерной промышленностью. В креме Унны вместо вазелина
целесообразнее использовать растительное масло (оливковое, персиковое, подсолнечное,
рициновое): Lanolini, 01 Helyanthi, Aq. destill. aa.
Широко используются в лечебной практике мази, кремы и аэрозоли, Содержащие
кортикостероиды и оказывающие противовоспалительное и гипосенсибилизирующее
действие. При резком воспалении, мокнутии целесообразнее применять аэрозоли.
Известны многочисленные стероидные мази и кремы: бетновейт, дермовейт,
фторокорт, элоком, кутивейт, латикорт, триакорт, локакортен, целестодерм, синафлан.
Созданы новые синтетические негалогенизированные кортикостероиды — адвантан, апулеин,
локоид, элоком. Для лечения дерматозов, осложненных бактериальной инфекцией,
применяются тридерм, белогент, дипрогент, целестодерм В, синалар Н, флуцинар N,
полькортолон ТС; препаратами противовоспалительного, противомикробного и
противогрибкового действия является тридерм, синалар К, травокорт.
В последние годы применяются мази и гели, приготовленные на основе
липосомальных эмульсий, в состав которых включены биологически активные вещества из
экстрактов лекарственных растений и цитокины.
Мазь содержит одно или несколько лекарственных веществ, равномерно смешанных с
жировой мазевой основой (вазелин, ланолин, нафталан и др.), которая должна быть
химически нейтральной (чтобы не вызывать раздражения кожи) и обладать мягкой,
эластичной консистенцией, не изменяющейся под влиянием температуры тела.
Все большее применение находят мазевые основы из синтетических веществ:
полимеров этиленоксидов, производные целлюлозы и др. Мази с такой основой лучше
проникают в кожу и легче освобождаются от включенных в них лекарственных средств, не
окисляются и не разлагаются, хорошо переносятся кожей.
Мази оказывают глубокое действие и поэтому их назначают при хронических и
подострых заболеваниях, при наличии в коже воспалительного инфильтрата (рассасывающие
или кератопластические мази). К кератопластическим веществам относят нафталан, дегти,
ихтиол. К веществам, вызывающим отслойку рогового слоя (кератолитическим), относят
салициловую (в мази в концентрации 5%) и молочную кислоты.
15
Употребляют 2—10% серную мазь, 2—3% дегтярную, 2% салициловую, 2—5%
ихтиоловую, 2—3% нафталановую мазь и пр. Пользуются мазями с антибиотиками
(эритромициновая (2,5—5%, тетрациклиновая, линкомициновая и др.). При лечении
пузырькового лишая, опоясывающего лишая применяют интерфероновую мазь, оксолиновую,
госсипол, зовиракс.
Пластырь — в его основу (emplastrum), кроме жира, входят воск или канифоль,
нередко смолы, каучук и другие вещества. При включении в пластырь лекарственных веществ
образуются лечебные пластыри (например, пластырь с мочевиной, салициловый, и др.).
Пластырь по сравнению с мазью имеет более густую и липкую консистенцию, действует
глубже. Перед употреблением его нагревают, он прилипает к коже и плотно на ней
удерживается.
Лак — жидкость, быстро высыхающая на поверхности кожи с образованием тонкой
пленки. Чаще всего лак состоит из коллодия (Collodii 97,0 01. Ricini 3,0), в который вводят
различные лекарственные вещества (Ac. salicylici, Resorcini и др.). Обычно лак применяют
при желании получить глубокое воздействие на ткань (например, на ногтевую пластинку) и на
ограниченном участке:
Широко используются для лечения онихомикозов лаки «Лоцерил», «Батрафен».
По характеру действия все наружные средства делят на несколько групп. Так,
различают противовоспалительные, противозудные, дезинфицирующие, кератолические и
кератопластические, прижигающие, фунгицидные и другие средства. Такое деление
наружных средств по характеру их действия удобно в дидактических целях, хотя является и
условным, так как одно и то же вещество в зависимости от формы его применения и
концентрации может оказывать различное действие. Наиболее доказателен в этом отношении
резорцин, который действует кератопластически (в небольших концентрациях),
кератолитически (в несколько больших концентрациях) и прижигающе (в еще больших
концентрациях). Деготь — типичное кератопластическое средство — используют также с
противопаразитарной и противозудной целью. Салициловая кислота в концентрации до 3%
действует как слабое кератопластическое средство, а свыше 3% — как кератолитическое.
Противовоспалительными средствами являются все те медикаменты, которые
используют для примочек, присыпок, болтушек, паст, а также кортикостероидные мази и
кремы.
Кератопластические средства в малых концентрациях действуют и
противовоспалительно. Такими средствами являются ихтиол, препараты серы, дегтя,
нафталанская нефть и нафталан, препарат АСД (3-я фракция) и др., применяемые главным
образом в форме мазей и паст при хронических неостровоспалительных поражениях кожи.
К кератолическим средствам относят преимущественно различные кислоты (особенно
широко используют салициловую кислоту, а также молочную, бензойную).
Противозудные вещества можно разделить на две группы. Первую составляют такие
средства, которые (в растворе, мази, креме) дают только противозудный эффект: ментол,
анестезин, растворы уксуса, тимол, хлоралгидрат и др. Во вторую группу входят средства,
которые, действуя противовоспалительно или кератопластически, одновременно уменьшают
чувство зуда: препараты дегтя и серы, салициловая кислота, кортикостероиды в мазях и
кремах.
К дезинфицирующим (антисептическим) и антипаразитарным относится большая
группа средств, оказывающих только дезинфицирующее, либо только антипаразитарное
действие. К этим группам относят йод, спирт, борную кислоту, салициловую кислоту,
резорцин, препараты серы, дегтя, антибиотики, сульфаниламиды, дерматол, бензилбензоат
бензиловый эфир бензойной кислоты), спрегаль и др.
16
В группу прижигающих и разрушающих средств входят салициловая кислота и
резорцин (в больших концентрациях), нитрат серебра, молочная кислота, раствор
подофиллина, уксусная и трихлоруксусная кислоты, едкие щелочи и др.
Больным грибковыми заболеваниями назначают фунгицидные средства, к которым
относятся йод (2-5% спиртовые растворы), анилиновые красители, препараты ундециловой
кислоты, а также сера и деготь в форме мазей.
Фотозащитными свойствами обладают хинин, танин, парааминобензойная кислота.
Вопросы для самоподготовки:
1. Примочка дезинфицирующая, противовоспалительная.
2. Мазь дезинфицирующая и кератопластическая, рассасывающая.
3. Взбалтываемая смесь противозудная.
4. Масляная взвесь дезинфицирующая и противовоспалительная.
5. Паста защитная и кератопластическаяя.
6. Пластырь дезинфицирующий.
7. Лак кератолитический.
8. Водно-спиртовая краска дезинфицирующая.
Псориаз
Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее часто встречающихся дерматозов,
которым страдает 2% населения планеты. В последние годы наблюдается не только рост
числа больных, но и «омоложение» болезни, а также более тяжелое ее течение
(псориатическая эритродермия, артропатический псориаз и др.).
Этиология и патогенез этого хронического заболевания недостаточно выяснены, а
терапия часто представляет трудности. В настоящее время высыпания псориаза
характеризуются эпидермальной пролиферацией и воспалительным инфильтратом. У
большинства больных можно выявить признаки нарушения функций центральной и
вегетативной нервных систем, эндокринных желез, иммунологические сдвиги, изменения в
обмене веществ. Часто можно наблюдать развитие псориаза на фоне пиогенной инфекции
(хронические очаги, тонзиллиты и т.п.), нарушения жирового и углеводного обмена,
предшествующих явлений экссудативного диатеза, нервных стрессов. Особенно велика роль
наследственных факторов, когда у родителей или у близких родственников выявляются или
отмечаются в анамнезе псориатические высыпания. Все это обуславливает необходимость
изучения этого заболевания, которое приносит много страданий пациентам.
Псориаз — заболевание, первичным морфологическим элементом является папула,
которая считается эпидермальной, так как она приподнимается над уровнем кожи преимущественно за счет утолщения эпидермиса (паракератоз и акантоз). Папулы имеют различные
размеры, так как псориатическая папула при своем возникновении увеличивается за счет
периферического роста, имеют розовый цвет, покрыты серебристо-белыми чешуйками.
Обычно первые высыпания локализуются на коже волосистой части головы и лица, на
разгибательных участках верхних конечностей, передних поверхностях голеней. Нередко
поражение локализуется в виде небольших папул на разгибательной поверхности локтевых
суставов в течение многих лет.
При псориазе наблюдается также изменение ногтевых пластинок, которое бывает
единственным проявлением псориатической болезни. Клиника поражения ногтей дает
следующую картину: а) истончение и расслаивание ногтевых пластинок, определяемое как
онихолизис; б) точечные вдавления на поверхности ногтей, напоминающие наперсток; в)
утолщение ногтевых пластин, похожих на когти птиц, и их усиленный рост (онихогрифоз).
17
Псориазу присуще, как и многим другим кожным заболеваниям, волнообразное
течение; периоды нарастания и распространения поражения сменяются спокойным течением,
а затем подчас и самостоятельно наступающей ремиссией. В связи с этим и течении псориаза
выявляют три стадии этого заболевания:
- прогрессирующая — появление мелких свежих папул с периферическим
воспалительным венчиком роста, не покрытым чешуйками, слияние элементов и увеличение
их размеров, обильное шелушение, положительная изоморфная реакция Кебнора (появление
высыпаний на местах травм, давления, трения, ожога кипятком, эритемной дозы УФО,
применения раздражающих мазей и др.);
- стационарная — не появляются свежие элементы, не отмечается слияния близко
расположенных папул, отсутствует периферический венчик розового цвета, однако еще
может проявиться изоморфная реакция;
- регрессирующая — в центре папул и бляшек появляются просветы здоровой
кожи, исчезает шелушение на поверхности высыпных элементов, вокруг уплощающихся
папул появляются псевдоатрофические кольца Воронова (заметное побледнение кожи), на
месте бывших высыпаний возникают депигментированные или гиперпигментированные
пятна.
Проявления псориаза весьма разнообразны, в связи с чем можно выделить, кроме
стадий течения, следующие формы; типичную, ограниченную, распространенную,
экссудативную, извращенную (inversus), ладонно-подошвенную, тяжелые формы
(эритродермию, артропатический псориаз, эксудативный псориаз и пустулезный псориаз).
В детском возрасте псориатические высыпания часто проявляются на лице, в складках
кожи, на половых органах, что укладывается в картину извращенной формы; из-за
особенностей кожи элементы в большинстве случаев имеют экссудативный характер и
распространяются по всему кожному покрову, не имея определенной типичной локализации.
Проявления псориаза сопровождаются полиаденитом и нередко выраженным зудом. У детей
раннего возраста патологические элементы располагаются часто в складках кожи,
сопровождаются мацерацией и отслойкой эпидермиса по периферии очагов, что напоминает
пятнистые высыпания при опрелости, кандидозе, экзематидах.
При диагностике псориаза принимается во внимание мономорфность высыпаний
(папулы), типичность или атипичность расположения, выявление трех феноменов, присущих
псориатическим папулам и обусловленных скоблением папул плотной бумагой или
деревянным шпателем; 1) стеаринового пятна (из-за паракератоза в роговом слое); 2)
терминальной пленки (из-за отсутствия зернистого и блестящего слоев); 3) точечного
кровотечения (из-за акантоза и неравномерного папилломатоза). Затем определяем стадию
псориаза, что необходимо для решения применения соответствующих методов терапии.
При необходимости производится постановка изоморфной реакции: на видимо
здоровой коже наносится царапина острой иглой до появления небольших капелек крови, и
через 6-7 дн. на этом месте при прогрессирующей стадии псориаза появляются папулы. Это
свидетельствует не только о прогрессирующей стадии болезни, но и характеризует общую
патологическую направленность ответа организма больного и его кожи на различные
раздражители (ожоги, потертости, эритема от УФО и т.п.).
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с проявлениями красного
плоского лишая, нумулярной экземой, себореей, красной волчанкой, сифилитическими
папулами, дерматомикозами,
Патогистологические изменения пеориатичсских высыпаний выражены паракератозом,
акантозом и микроабсцессами Мунро в эпидермисе, неравномерным папилломатозом,
повышенной васкуляризацией в дерме и небольшим инфильтратом из лимфоцитов,
гиетиоцитов и полинуклеаров.
18
Лечение. При распространенных формах и при прогрессирующей стадии заболевания
необходима госпитализация. Терапия должна проводиться с учетом стадии заболевания,
общего состояния организма пациента и этиопатогенетических факторов. Назначаются
гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, тиосульфат натрия в/в),
антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол), седативные средства
(тазепам, радедорм, седуксен). Используют витамины С, В1, ВЗ, В6, В12, В15, левит.
Иммуностимулирующая терапия включает лирогенал, аутогемотерапия, иммуномодуляторы.
При тяжелом течении (эритродермия, артропатия) используют: глюкокортикоидные
гормоны (преднизолон, дексаметазон) и цитостатики (метотрексат) и др.; фотохимиотерапию
(ПУВА) — ультрафиолетовое излучение спектра А (320-400 им) с фотосенсибилизаторами
(пувален в таблетках по 0,6 на 1 гк массы тела); ароматические ретиноиды (тигазон) —
синтетические производные витамина А; хороший эффект получен от нового препарата
ликопида в таблетках по 20 мг в сутки в течение 10 дн. под наблюдением врача;
иммунодепрессанты: циклоспорин А — сандиммун.
Наружная терапия включает следующее.
В прогрессирующую стадию, а также при эритродермии назначаются смягчающие и
охлаждающие кремы, а также кератопластические мази (1-2% салициловая, 5% нафталановая
мази или кремы), на отдельные ограниченные участки — стероидные мази к кремы.
В стационарную и регрессирующую стадии используют кератолитические мази и
кремы (5% салициловую мазь, 10-15% нафталановую мазь, деготь, ихтиол), а также УФО,
парафин, озокерит.
Важное значение в терапии псориатической болезни имеют курортные факторы:
морские купания, солнечное облучение, грязелечение, радоновые ванны, которые
применяются преимущественно в стационарную и регрессирующую стадии, а также с учетом
зимних и летних форм псориаза.
Красный плоский лишай
За последнее время увеличилось количество больных красным плоским лишаем (КПЛ)
не только среди взрослых, но и среди детей. Причины заболевания до сих пор неизвестны.
Одной из наиболее вероятных теорий является нейрогенная, в меньшей степени учитывается
вирусная роль, немаловажное значение придается наследственным факторам происхождения
КПЛ.
Клиническая картина. Мономорфные высыпания красно-фиолетового цвета, плоские,
полигональных очертаний, с блестящей поверхностью и пупковидньм вдавлением в центре
папулы. Преимущественная локализация в типичных случаях — кожа сгибательных
поверхностей верхних конечностей, боковых поверхностей туловища, внутренних поверхностей бедер. Поражение кожи лица и волосистой части головы, ладоней и подошв встречается
реже. Наряду с кожей также могут поражаться слизистые полости рта и гениталий, ногтевые
пластинки. На поверхности папул или на слизистых просматривается серовато-белесоватые
точки и полосы, напоминающие сеть, которая становится более заметной при смачивании
элементов водой или смазывании маслом- Такой феномен образуется за счет неравномерно
гипертрофированного зернистого слоя (гипергранулез) эпидермиса и получил название сетки
Уикхема КПЛ у детей отличается экссудативным характером из-за гидрофильности и
обильной васкуляризации кожи. Иногда на поверхности элементов возникают пузыри, такая
форма КПЛ называется пемфигоидной. Встречаются также бородавчатая, или гипертрофическая, форма, чаще на голенях, атрофический, кольцевидный, монилиформный,
остроконечный КПЛ.
Нередко процесс ограничивается поражением только слизистой полости рта, красной
каймы губ или половых органов. В некоторых случаях отмечается поражение ногтей в виде
19
продольных гребешков беловатого цвета, трещин, повышенной ломкости ногтя
(онихорексис), подногтевого гиперкератоза.
Как и при псориазе, при КПЛ различают 3 стадии течения болезни: прогрессирующую
(также отмечается изоморфная реакция на раздражители ~ царапину, порезы и т.п.),
стационарную и регрессирующую. Заболевание характеризуется волнообразным течением, но
склонность к рецидивам проявляется гораздо реже по сравнению с течением псориаза.
В период обострения больных беспокоит сильный зуд, а при неблагоприятном течении
может развиться эритродермия. Дифференциальный диагноз проводят с псориазом,
вторичным сифилисом, пятнистой склеродермией, розовым лишаем, токсико-аллергическим
дерматитом, при котором могут также появляться папулы полигональных очертаний, но без
пупковидного вдавления в центре и сетки Уикхема.
Патогистология папулы КПЛ: гиперкератоз, неравномерный гранулез, незначительный
акантоз и воспалительный полосовидный инфильтрат в сосочковом слое, что дает основание
назвать папулы при КПЛ эпидермодермальными.
Лечение проводится с целью коррекции выявленных этиологических факторов и
патогенетических компонентов. Необходимо учитывать стадию заболевания ив первую
очередь назначил, седативную терапию: антигистаминные и гипосенсибилизирующие
препараты, витамины А, группы В, аскорбиновую кислоту, рутин. В некоторых случаях могут
быть полезными антибиотики широкого спектра действия, УФО, иногда при тяжелом течении
— стероидные гормоны.
Наружно назначают крем Унны с 1-2% содержанием салициловой кислоты, цинковую
болтушку (масляную или водно-спиртную), стероидные мази. Для рассасывания
инфильтратов при дистрофической форме используют ихтиол, деготь, препарат АСД фракция
№ 3, также можно применять диатермокоагуляцию, криодеструкцию, лазеротерапию. На
месте исчезающих папул развивается обычно выраженная гиперпигментация, проходящая со
временем.
В период разрешения процесса показано пребывание на курортах с применением
сероводородных и радоновых ванн (Пятигорск, Сочи, Серноводск).
Вопросы для самоподготовки:
1. Перечислите стадии псориаза.
2. Какова клиническая картина прогрессирующей стадии псориаза?
3. Назовите 3 феномена, подтверждающие псориатическую триаду.
4. Назовите признаки при красном плоском лишае.
5. Что такое изоморфная реакция, обнаруживаемая при псориазе и красном плоском
лишае?
6. Какой патогистологический процесс обуславливает сетку Уикхема и при каком
заболевании?
7. Какие формы изменения ногтей отмечаются при псориазе?
8. Какие наружные средства можно рекомендовать больному с красным плоским
лишаем?
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]