Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Страхование. Учебное пособие-2
.pdf
ный период назначаются периодические премии для оплаты страхователем аннуитета.
Срочный аннуитет предусматривает выплату ренты только до стро-
го оговоренной даты или до преждевременной смерти (до окончания срока
договора).
Гарантированный аннуитет предполагает выплату ренты пожиз-
ненно (до смерти) или в течение гарантированного срока, в зависимости от
того, какой из этих двух периодов окажется более длительным.
Различают аннуитет пренумерандо («вперед»), выплачиваемый
в начале каждого установленного периода, и аннуитет постнумерандо
(«назад»), выплачиваемый в конце каждого периода.
Договор страхования жизни представляет собой официально подписанное страховщиком и страхователем соглашение о выплате первой стороной определенной денежной суммы (страховой суммы) при наступлении
конкретных страховых случаев в обмен на уплату страховых премий второй стороной.
В страховании жизни риск связан со случайным характером продолжительности индивидуальной человеческой жизни. Поэтому страховщики
должны располагать показателями, которые позволяют им оценить риск
смерти или дожития до определенного срока для лиц различного возраста
и пола. Для этого они пользуются таблицами продолжительности жизни,
которые составляются государственными органами статистики или страховщиками.
В последние годы современное состояние российского рынка страхования жизни характеризуется:
1) наличием высоких темпов роста, особенно в сегментах корпора-
тивного страхования на случай смерти и/или дожития (202 % ) и розничного страхования с периодическими страховыми выплатами и участием в инвестиционном доходе страховщика (171 %);
2) значительным преобладанием в его структуре операций по стра-
хованию на случай смерти и/или дожития (84 %);
3) высоким уровнем концентрации операций в Москве (52 %);
4) значительным преобладанием поступлений по договорам с физи-
ческими лицами (79 %);
5) очень высоким уровнем концентрации операций.
3.3. Страхование от несчастных случаев
Традиционно страхование от несчастных случаев включает и страхование от болезней, однако на практике большинство страховщиков ограничивают свою ответственность только несчастными случаями и иногда
профессиональными заболеваниями, оставляя риск иных заболеваний
в компетенции медицинского страхования и страхования жизни.
51
Основная цель страхования от несчастных случаев – возмещение
вреда, нанесенного здоровью и жизни застрахованного, либо компенсация
потерянных доходов при временной или постоянной утрате трудоспособности в результате действия неожиданных, кратковременных внешних
факторов или возникновения непредвиденных обстоятельств, например
дорожно-транспортного происшествия.
Под несчастным случаем в страховании обычно понимают внезапное, непредвиденное внешнее воздействие на организм человека, следствием которого становится временное или постоянное расстройство здоровья, а также смерть застрахованного.
«Внезапность» предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему разрушительному действию на человеческий организм и исключает болезни или повседневное негативное влияние
окружающей среды.
Общепринятыми исключениями из полного страхового покрытия являются следующие события:
– самоубийство или покушение на него;
– умышленное причинение застрахованным самому себе телесных
повреждений;
– телесные повреждения, полученные в результате совершения застрахованным или выгодоприобретателем по отношению к себе противоправных действий;
– несчастные случаи, произошедшие из-за алкогольного или наркотического опьянения застрахованного;
– крупномасштабные природные катастрофы;
– военные действия;
– профессиональный спорт и травмоопасные виды спорта (здесь
применяются специальные договоры с особыми условиями страхования);
– болезни, в том числе обострение хронических заболеваний.
Объектом страхования от несчастных случаев по российскому законодательству являются имущественные интересы застрахованного, связанные с временной или постоянной утратой трудоспособности или смертью
вследствие несчастного случая.
В современной России обязательное страхование от несчастных случаев осуществляется по трем направлениям.
1. Покрывает риски производственного травматизма и профессио-
нальных заболеваний. Сфера его действия ограничивается последствиями
несчастных случаев, происходящих на рабочем месте или в рабочее время
(включая время нахождения в пути на работу и с работы). Существенной
особенностью этого вида страхования является уплата страховых взносов
работодателем. Проводится оно на основе положений Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний» от 24.07.98 г. № 125-ФЗ
с последующими изменениями и дополнениями. Страхователями являются
52
все работодатели, а застрахованными – лица наемного труда. Страховое
обеспечение при наступлении страхового случая гарантирует:
– пособие по временной нетрудоспособности;
– единовременную страховую выплату (ее размер законодательно
установлен в ст. 11);
– ежемесячные страховые выплаты (исходя из размера потерянного
заработка, степени утраты трудоспособности или количества иждивенцев
в семье) застрахованному при наступлении инвалидности или членам семьи в случае смерти кормильца;
– оплату дополнительных расходов на медицинскую помощь и лекарства, специальный уход, протезирование и т. п.
Размеры страховых взносов невелики и определяются упомянутым
Законом для различных отраслей в зависимости от фактического уровня
травматизма и безопасности условий труда. Эти взносы уплачиваются
вместе со взносами по обязательному социальному страхованию.
2. Обязательное государственное страхование жизни и здоровья тех
категорий государственных служащих, чья профессиональная деятельность связана с повышенным риском несчастного случая при исполнении
своих служебных обязанностей. При этом из бюджета производятся только
страховые выплаты на лицевые счета застрахованных на основе представленных уполномоченными страховыми компаниями сведений о страховых
случаях.
3. Обязательное личное страхование пассажиров, перевозимых воз-
душным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по
междугородным и туристским маршрутам. Страховщиками выступают
страховые компании, имеющие соответствующие лицензии.
3.4. Медицинское страхование
В современном обществе существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:
– платная (частная) медицина;
– добровольное медицинское страхование (ДМС);
– обязательное медицинское страхование (ОМС);
– национально-государственная система здравоохранения.
Одним из признаков благополучия общества считается способность
государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Альтернативой
государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного
социального страхования, представляющий собой систему создаваемых
государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бес-
53
платного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет
средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных действующим законодательством случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
Объект ОМС – страховой риск, связанный с возникновением стра-
хового случая. При этом под страховым риском понимается предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай – это совершившееся событие (заболевание, травма,
иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется
страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
Страховое обеспечение по ОМС – исполнение обязательств по
предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые упла-
чиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым
назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на
получение страхового обеспечения;
Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяет-
ся обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим
законодательством;
Базовая программа ОМС – составная часть программы государ-
ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им
за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая
единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на
бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта
Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой
программы обязательного медицинского страхования.
Основные принципы осуществления ОМС:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхо-
вания гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской
помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
54
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского
страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц
на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъ-
ектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается,
правовые отношения возникают в силу закона.
Субъектами ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Страховое обеспечение при наступлении страхового случая осу-
ществляют участники ОМС:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Характеристика субъектов и участников ОМС
Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или
временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители
организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями),
членами организаций, собственниками их имущества, или гражданскоправовому договору, предметом которого являются выполнение работ,
оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
55
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные
предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты,
арбитражные управляющие);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных мало-
численных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
– дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
– неработающие пенсионеры независимо от основания назначения
пенсии;
– граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учре-
ждениях начального профессионального, среднего профессионального
и высшего профессионального образования;
– безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с зако-
нодательством о занятости;
– один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до до-
стижения им возраста трех лет;
– трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами,
инвалидами 1 группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
– иные не работающие по трудовому договору и не указанные в под-
пунктах «а» – «е» настоящего перечня граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской
помощи лиц.
Страхователями для работающих граждан являются:
1. Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим
лицам:
– организации;
– индивидуальные предприниматели;
– физические лица, не признаваемые индивидуальными предприни-
мателями.
2. Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Страхователями для неработающих граждан являются органы ис-
полнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются
плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд в рамках реа-
лизации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Рос-
сийской Федерацией в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ
56
для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные
субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского
страхования на территориях субъектов РФ.
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность
в сфере ОМС, – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную
федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции
по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию,
деятельность. Для целей Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским
организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление
медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в соответствии с действующим законодательством:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
В соответствии с действующим законодательством застрахованные
лица имеют определенные права и обязанности.
Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
– на всей территории Российской Федерации в объеме, установлен-
ном базовой программой обязательного медицинского страхования;
– на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан
полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном
территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского
страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее
1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную
страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций,
участвующих в реализации территориальной программы обязательного
57
медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской
организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею
обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного
в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с
законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания
экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации
в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении
фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со
дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места
жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой
ранее был застрахован гражданин.
Согласно действующему законодательству средства ОМС формиру-
ются за счет:
1) доходов от уплаты:
– страховых взносов на ОМС;
– недоимок по взносам, налоговым платежам;
– начисленных пеней и штрафов;
2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;
58
3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передавае-
мых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской
Федерации;
4) доходов от размещения временно свободных средств;
5) иных источников, предусмотренных законодательством Россий-
ской Федерации.
Составной частью программы государственных гарантий бесплатно-
го оказания гражданам медицинской помощи является базовая программа
ОМС, утверждаемая Правительством РФ.
Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи,
способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам
по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за
счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС
устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи,
нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно
застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема
предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения
базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на
одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой
программы обязательного медицинского страхования.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС
устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков
оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского
страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
Добровольное медицинское страхование (ДМС)
ДМС осуществляется за счет личных взносов граждан и за счет собственных средств организаций, предпринимателей. ДМС обеспечивает
страхователю возможность свободного выбора лечебного учреждения, получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого
качества.
Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные с затратами на оказание
ему медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.
Страховая сумма устанавливается по соглашению сторон исходя из
перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором
страхования, и указывается в договоре страхования.
Страховые взносы, являющиеся платой за страхование и уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются исходя
59
из страховых тарифов, рассчитанных страховщиком, в зависимости от
размера страховой суммы, срока действия договора страхования, результатов медицинского анкетирования, пола, возраста застрахованного,
стоимости медицинских услуг лечебно-профилактического учреждения
и других обстоятельств, предусмотренных договором страхования.
Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены страхователем единовременно – разовым платежом за весь срок страхования,
или уплачиваться в рассрочку в течение срока действия договора страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре
страхования.
Договор страхования прекращает действие в случае:
– окончания срока действия договора страхования;
– смерти застрахованного;
– неуплаты страхователем страховых взносов в установленные договором страхования сроки;
– передачи застрахованными страхового полиса и/или страховой
карточки другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования;
– исполнения страховщиком обязательств перед страхователем (застрахованными) по договору страхования в полном объеме;
– ликвидации страхователя, являющегося юридическим лицом, или
смерти страхователя, являющегося физическим лицом, при условии невыполнения страхователем обязанности по уплате страховых взносов, и если
застрахованный не принял на себя обязанности страхователя по уплате
страховых взносов;
– ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
– принятия судом решения о признании договора страхования недействительным;
– в других случаях, предусмотренных законодательством Российской
Федерации.
Для получения услуг застрахованный обращается в медицинские
и иные учреждения, предусмотренные договором страхования, или непосредственно к страховщику по телефонам, указанным в страховом полисе
и/или страховой карточке, для получения информации о порядке предоставления медицинской помощи. Страховщик производит оплату счетов за
оказанные застрахованному медицинские и иные услуги либо возмещает
застрахованному его личные средства, израсходованные на получение медицинской помощи (если таковая организована страховщиком или согласована со страховщиком), при предъявлении застрахованным заявления
с приложением оригинала оплаченного счета с указанием медицинского
учреждения, перечня оказанных услуг и их стоимости, квитанции, направления на лечение, выписки из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]