Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие
.pdf
71
13. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
13.1. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
Государственные стратегии:
1. Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-
инфекции в Российской Федерации на период до 2030 г. (распоряжение Правительства Российской Федерации от 21.12.2020 № 3468-р).
Законы:
1. Федеральный закон № 38-ФЗ от 30.03.1995 «О предупреждении рас-
пространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом им-
мунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
2. Федеральный закон № 52-ФЗ от 30.03.1999 «О санитарно-эпидемиоло-
гическом благополучии населения».
3. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здо-
ровья граждан в Российской Федерации».
4. Федеральный закон № 157-ФЗ от 17.09.1998 «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней».
Постановления и распоряжения:
1. Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 «Об утвержде-
нии Перечня социально значимых заболеваний и Перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (в ред. Постановления Правительства
РФ от 13.07.2012 № 710).
2. Распоряжение Правительства РФ от 20.10.2016 № 2203-р «Об утвер-
ждении Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-
инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую пер-
спективу».
3. Распоряжение Правительства РФ от 21.12.2020 № 3468-р «Об утвер-
ждении Государственную стратегию противодействия распространению ВИЧинфекции в Российской Федерации на период до 2030 года».
4. Распоряжение Правительства РФ от 19.10.2021 № 2933-р «Об утвер-
ждении плана мероприятий по реализации Государственной стратегии противо-
действия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период
до 2030 года (далее — план)».
72
Приказы:
1. Приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н (ред. от 21.02.2020)
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению
при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции)».
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 521н (ред.
от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям
с инфекционными заболеваниями».
3. Приказ Минздрава России от 23.06.2022 № 439н «Об утверждении
стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции
(диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» (зарегистрировано в Минюсте России 26.07.2022 № 69394).
4. Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от
31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной
медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений,
иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в
сфере охраны здоровья» зарегистрировано в Минюсте России 26.06.2019
№ 55053).
5. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1129н «Об утверждении
Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выяв-
ление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
6. Приказ Минздрава России от 29.10.2020 № 1175н «Об утверждении
Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования лиц,
находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции)».
7. Приказ Министерства здравоохранения от 19.12.2003 № 606, утвердив-
ший «Инструкцию по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку
во время беременности, родов и в период новорожденности».
8. Приказ Минтруда России от 11.12.2020 № 885н «Об утверждении Пе-
речня отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, работники которых проходят обязательное медицинское освидетельство-
вание для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».
9. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 758н
«Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при болезни, вы-
званной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
73
10. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1512н
«Стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям при бо-
лезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
11. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 15.05.2012 № 535н
«Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)».
12. Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении порядка оказа-
ния медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
13. Приказ МЗ РФ от 30.10.1995 № 295 «О введении в действие правил про-
ведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня ра-
ботников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и орга-
низаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на
ВИЧ».
14. Приказ МЗ РФ от 17.06.2016 № 299н «Об утверждении стандарта пер-
вичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ».
15. Приказ МЗ РФ от 17.05.2016 № 300н «Об утверждении стандарта спе-
циализированной медицинской помощи при пагубном употреблении психоак-
тивных веществ согласно приложению».
16. Приказ МЗ РФ от 17.05.2016 № 301н «Об утверждении стандарта пер-
вичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ».
17. Приказ МЗ РФ от 17.05.2016 № 302н «Об утверждении стандарта спе-
циализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном
употреблением психоактивных веществ».
18. Приказ МЗ РФ от 09.01.2018 № 1н «Об утверждении требований к ком-
плектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок
экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной
медико-санитарной, скорой, специализированной и паллиативной медицинской
помощи».
13.2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЗ РФ 2020–2021 ГГ.
1. ВИЧ-инфекция у взрослых.
2. Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита чело-
века.
3. ВИЧ-инфекция у детей.
4. ВИЧ-инфекция у беременных.
74
13.3. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА
1. Санитарные правила и нормы (Выдержки из СанПиН 3.3686-21)
«VI. Профилактика ВИЧ-инфекции» и «VII. Профилактика вирусных гепатитов
B и C», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации от 28.01.2021 № 4.
2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ
от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН
3.3686-21».
3. «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфек-
ционных болезней». Санитарные правила, утвержденные данным документом,
вводятся в действие с 01.09.2021 и действуют до 01.09.2027.
13.4. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ (МУ),
РЕКОМЕНДАЦИИ (МР), ПИСЬМА
1. Методические указания МУ 3.1.3342-16 «Эпидемиологический надзор
за ВИЧ-инфекцией» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ
26.03.2016).
2. МР 3.1.5.0075/1-13. 3.1.5. «Эпидемиология. Профилактика инфекцион-
ных болезней. ВИЧ-инфекции. Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к антиретровирусным препаратам. Методические рекомендации»
(утв. Роспотребнадзором 20.08.2013).
3. МР 3.1.5.0076/1-13. «До- и послетестовое консультирование как профи-
лактика передачи ВИЧ».
4. МР 3.1.0087-14. «Профилактика заражения ВИЧ» (утв. Роспотребна-
дзором 2014 г.).
5. Письмо МЗ РФ № 14-1/10/2-2018 от 22.03.2013 «Профилактика ВИЧ-
инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях».
75
14. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Для иллюстрации вышесказанного приводим следующее клиническое
наблюдение.
14.1. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1
Пациентка Т. В., 30 лет, поступила в МПЦ ТГКБ № 5 с диагнозом: Беременность четвертая, 35–36 недель, головное предлежание, «незрелая» шейка
матки, Rh-отрицательная кровь, изорезуссенсибилизация. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Дефицит массы тела I степени. ВИЧинфекция 3 стадия, субклиническая.
Из анамнеза: на учете в СПИД-центре состоит с 2009 г., предположительный путь заражения — половой. На учете по беременности с 14 недель.
С 16 недель беременности получает антиретровирусную терапию: эпивир
0,3 (по 0,15 г × 2 раза в день), калетра 0,4 г × 2 раза в день, стаг 0,03 г × 2 раза
в день. При осмотре жалоб не предъявляет, головные боли не беспокоят, зрение
ясное.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров бледный с желтушным оттенком, сухой, чистый, кожного зуда нет. Склеры субикте-
ричны. Температура 36,6
о
С. Отеков нет. Дыхание спонтанное, адекватное, ЧД
16 в 1 мин, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 72 в 1 мин, АД — 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен за счет
беременной матки, при пальпации мягкий безболезненный, печень на 2 см ниже
реберной дуги, безболезненна при пальпации. Перистальтика живая, стул
светло-коричневого цвета. Диурез адекватный. По данным УЗИ печени: воротная вена — 1,3 см. Патологических включений в печени не обнаружено. Из клинико-лабораторных данных обращало внимание: повышение уровня билирубина
(общий — 34,7 мкмоль/л, прямой — 3,7 мкмоль/л), сывороточных трансаминаз — АСТ — 212 Ед, АЛТ — 185 Ед, креатинина — 117,6 мкмоль/л. По данным
гемостазиограммы отмечалось повышение ПО — 2,12, увеличение АЧТВ —
82,6 с, протромбинового времени — 18,1 с, тромбинового времени — 22,3 с,
плазминогена — 164,5 %, спонтанного эуглобулинового лизиса — 265 мин,
D-димера — 2,4 мкг/мл, антитромбин III — 68 %. Общий анализ крови: гемоглобин — 94 г/л, эритроциты — 3,18 × 1012/л, лейкоциты — 12,3 × 10
9
/л, тромбо-
циты — 170 × 109/л, ВСК 6 мин 00 с — 6 мин 30 с.
76
Учитывая изменения в системе гемостаза, предоперационная подготовка
проводилась в течение 5 дней и была представлена дезинтоксикационной терапией, энтеросорбцией, гормонотерапией глюкокортикоидами (пульс-терапия
преднизолоном в течение 3 дней). Также назначались гепатопротекторы, инги-
биторы фибринолиза (транексамовая кислота — 15 мг/кг), осуществлялась
трансфузия эритроцитарной взвеси, свежезамороженной плазмы. После прове-
денного лечения отмечалось снижение уровня билирубина — 18,2 мкмоль/л, креатинина — 71 мкмоль/л, сывороточных трансаминаз (АСТ — 58 Ед, АЛТ —
62 Ед), ПО — 1,07, АЧТВ — 27 с, тромбинового времени — 16,8 с, плазминогена — 128 %, спонтанного эуглобулинового лизиса — 183 мин, D-димера —
0,7 мкг/мл. Оперативное вмешательство выполнено под общей анестезией. С це-
лью подавления избыточного фибринолиза назначалась транексамовая кислота
в дозировке 15 мг/кг. По ходу оперативного вмешательства поддерживались удо-
влетворительные параметры гемокоагуляции, кровопотеря составила 550 мл. Те-
чение послеоперационного периода без особенностей, на 5 сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой.
14.2. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2
Пациентка С. В., 30 лет, поступила в МПЦ ТГКБ № 5 с диагнозом: Беременность четвертая, 37–38 недель, головное предлежание, «незрелая» шейка
матки. Дефицит массы тела I степени. Хроническая железодефицитная анемия
тяжелой степени. ВИЧ-инфекция 3 стадия, субклиническая.
Из анамнеза: на учете в СПИД-центре состоит с 2012 г., предположительный путь заражения — половой. На учете по беременности состоит с 12 недель.
С 14 недель беременности получает антиретровирусную терапию: комби-
вир 0,3 (по 0,15 г × 2 раза в день), калетра 0,4 × 2 раза в день, никавир
0,6 × 2 раза в день.
Объективно: общее состояние на момент осмотра стабильное. Кожный по-
кров бледный, сухой, чистый, кожного зуда нет, видимые слизистые бледные.
Склеры субиктеричны. Температура 36,6
о
С. Отеков нет. Дыхание спонтанное,
адекватное, ЧД 15 в 1 мин, везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца
ясные, ритмичные, ЧСС — 92 в 1 мин, АД — 115/70 мм рт. ст. Живот увеличен
за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный, печень на
3 см ниже реберной дуги, безболезненна при пальпации. Перистальтика живая,
стул светло-коричневого цвета. Диурез адекватный. По данным УЗИ печени: во-
77
ротная вена — 1,4 см. Патологических включений в печени не обнаружено, имеются диффузные изменения паренхимы.
Из клинико-лабораторных данных обращало внимание: повышение уровня
билирубина (общий — 37,8 мкмоль/л, прямой — 5,7 мкмоль/л), сывороточных
трансаминаз — АСТ — 655,5 Ед, АЛТ — 642,6 Ед, креатинина —
187,2 мкмоль/л, мочевины — 14,5 мкмоль/л. В общем анализе крови отмечалась
анемия тяжелой степени, тромбоцитопения: гемоглобин — 64 г/л, эритроциты —
2,78 × 1012/л, MCV +123 фл, лейкоциты — 10,5 × 109/л, тромбоциты —
115 × 109/л. По данным гемостазиограммы отмечалось повышение ПО — 1,9,
увеличение АЧТВ — 85,4 с, протромбинового времени — 19,3 с, тромбинового
времени — 22,8 с, плазминогена — 178,5 %, спонтанного эуглобулинового лизиса — 245 мин, D-димера — 2,8 мкг/мл, антитромбин III — 62 %.
Консилиумом было решено отменить антиретровирусную терапию, так как
определялась низкая вирусная нагрузка в крови (менее 1 000 коп/мл), пациентке
было рекомендовано гемостатическое кесарево сечение.
Учитывая анемию тяжелой степени, тромбоцитопению, изменения в си-
стеме гемостаза, предоперационная подготовка проводилась в течение 5 дней
и включала в себя переливание одногруппной эритроцитной взвеси (всего 5 доз),
одногруппной свежезамороженной плазмы в дозировке 10 мг/кг, дезинтоксикационную терапию, энтеросорбцию, гормонотерапию (пульс-терапия преднизо-
лоном в течение 3 дней в дозировке 5–7 мг/кг). Также назначались гепатопротекторы, ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота) а также назначался ре-
комбинантный эритропоэтин.
К пятым суткам проведения интенсивной терапии в условиях отделения
реанимации у пациентки отмечалась положительная динамика, наблюдалось об-
щее улучшение состояния, нормализовались клинико-лабораторные данные:
эритроциты — 3,2 × 1012/л, гемоглобин — 95 г/л, MCV — 81,7 фл, билирубин —
12,6 мкмоль/л, АСТ — 57,4 ЕД, АЛТ — 49,5 ЕД, ПО — 1,07, АЧТВ — 38 с, тромбоциты — 207 × 109/л.
На шестые сутки пациентке выполнено элективное кесарево в условиях регионарной анестезии гипербарическим бупивакаином 0,5 % — 12,5 мг (рис. 1).
Кровопотеря составила 850 мл. По ходу вмешательства продолжена коррекция
гемокоагуляции. Интраоперационно поддерживались удовлетворительные пара-
метры гемокоагуляции: тромбоциты — 150 × 109/л, фибриноген — 2,4 г/л,
АЧТВ — 38 с, протромбиновое время — 12,8 с, протромбиновое отношение —
1,3. На пятые сутки после оперативного родоразрешения пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.
78
Рис. 1. Наркозная карта. Операция — кесарево сечение.
Беременность четвертая, 37–38 недель
79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все ВИЧ-инфицированные беременные, принимающие антиретровирусные препараты, относятся к группе высокого риска по кровопотере и требуют
специальной подготовки к предстоящему оперативному родоразрешению.
Наиболее предпочтительным видом обезболивания у ВИЧ-инфицированных беременных, получающих антиретровирусные препараты, является нейроаксиальная анестезия.
Проведение предоперационной подготовки в сочетании с регионарными ме-
тодами анестезии является обоснованным и способствует повышению безопасности оперативного вмешательства, а также повышению качества анестезии.
80
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Приказ Минздравосоцразвития РФ от 17.03.2006 № 166 «Об утвержде-
нии Инструкции по заполнению годовой формы государственного федерального
статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧинфекцией».
2. Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка ока-
зания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.12.2015
№ 2724-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших ле-
карственных препаратов на 2016 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных
препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».
4. Алехина А. Г., Блесманович А. Е., Петров Ю. А. Беременность, роды и
состояние плода и новорожденного у матерей с ВИЧ-инфекцией // Современные
проблемы науки и образования. — 2018. — № 3. — URL: http://www.scienceeducation.ru/ru/article/view?id=27538 (дата обращения: 25.04.2021).
5. Белоконева Т. С., Тезиков Ю. В., Липатов И. С., Агафонова О. В. Ре-
троспективный анализ течения беременности и ее исходов у женщин с ВИЧинфекцией // Таврический медико-биологический вестник. — 2018. — Т. 21. —
№ 2–2. — С. 14–19.
6. Беляков Н. А., Рассохин В. В., Леонова О. Н. и др. Интегральная оценка
тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧинфекция и иммуносупрессии. — 2017. — Т. 9. — № 3. — С. 47–53.
7. Беляков Н. А., Рассохин В. В., Розенталь В. В. и др. Эпидемиология
ВИЧ-инфекции. Место мониторинга, научных и дозорных наблюдений, моделирования и прогнозирования обстановки // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. —
2019. — Т. 11. — № 2.
8. Будневский А. В., Шурупова А. Д., Кравченко А. Я., Токмачев Р. Е. Кли-
ническая эффективность профилактики острых респираторных вирусных инфек-
ций у больных хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив. — 2019. — № 91 (3). — С. 36–41.
9. ВИЧ-инфекции у взрослых // Клинические рекомендации. — 2020. —
87 с.
10. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 44 ФНМЦ ПБ
СПИД. — Москва, 2019 — 56 с.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]