Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ВИЧ-инфекция — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита чело- века. Антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующе-

еся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита

(СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. Вирус иммунодефицита человека принадлежит семейству ретровирусов (Retroviridae), роду Lentivirus.

В настоящее время выделяют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются по своим структурным характеристикам.

К путям передачи ВИЧ-инфекции относят:

1) естественный: половой (при гетеро- и гомосексуальных контактах) и

вертикальный (от зараженной матери к ребенку во время беременности, родов

или кормления грудью);

2) искусственный или парентеральный (в случае различных воздей-

ствий, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов, использования нестерильных инструментов при медицинских и немедицинских манипуляциях). Инфицирование ВИЧ также может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, трансплантации органов и

тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от

ВИЧ-инфицированного донора.

Вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции — передача ВИЧинфекции от матери ребенку.

ВИЧ-инфицированные женщины могут передать вирус ребенку при беременности, в родах или при кормлении грудным молоком.

Вирусная нагрузка (ВН) — это количество копий РНК ВИЧ (вирусных

частиц) в 1 миллилитре плазмы крови. Количество РНК ВИЧ указывает на степень тяжести вирусной инфекции. По сути, вирусная нагрузка отображает коли-

чество ВИЧ в крови. Для создания более полной картины болезни, анализ на вирусную нагрузку проводится вместе с тестом на уровень CD4-лимфоцитов.

Полученные в ходе исследования вирусной нагрузки результаты расшифровываются следующим образом:

− до 10 000 копий вируса — низкая вирусная нагрузка;

− свыше 100 000 копий — высокая вирусная нагрузка;

− 0 копий — вируса в организме нет, что считается нормой для здорового

человека и указывает на необходимость повторного исследования для ВИЧинфицированных пациентов.

CD4-лимфоциты — клетки иммунной системы, отображающие ее состояние и регулирующие большинство иммунных реакций (норма 500–1 500 кл/мл). Количество CD4-клеток демонстрирует состояние иммунной системы. CD4-лимфоциты являются клетками-мишенями для ВИЧ и основным местом размножения вируса. Регулярное определение вирусной нагрузки и количества CD4-лимфоцитов позволяет своевременно проводить АРВТ и при необходимости проводить коррекцию лечения.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) — метод терапии ВИЧ-инфекции,

состоящий в регулярном приеме двух и более противовирусных препаратов, ко-

торые непосредственно воздействуют на вирус, его жизненные циклы, мешающие размножению. Используя одновременно несколько лекарств в комбинации,

можно до минимума снизить опасность развития устойчивости вируса. Такой метод лечения называется комбинированной антиретровирусной терапией. Химио-

профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку включает в себя: химиопрофи- лактику во время беременности, химиопрофилактику в период родов, химиопро-

филактику новорожденному. Наиболее успешные результаты дает проведение всех трех компонентов химиопрофилактики, особенно в сочетании с немедика-

ментозными методами (выбор адекватной тактики родоразрешения, отмена грудного вскармливания). Химиопрофилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери назначается всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня вирусной нагрузки ВИЧ и количества CD4+-лимфоцитов и включает три

антиретровирусных препарата: нуклеозидный ингибитор обратной транскрип-

тазы (НИОТ), бустированный ингибитор протеазы (БИП) и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ).

Кесарево сечение (КС) — это метод оперативного родоразрешения, при котором ребенок извлекается из полости матки после ее рассечения. Существуют следующие виды операций кесарева сечения: абдоминальное кесарево сечение, интраперитонеальное, включая «малое» при сроках беременности 16–28 недель, экстраперитонеальное кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости, влагалищное кесарево сечение.

Анестезиологическое пособие (АП) — это комплекс мер по коррекции операционного стресса в результате хирургической агрессии и инвазивных процедур. Следовательно, сопровождение анестезиологической бригадой включает в себя управление жизненно важными функциями организма

во время операций, а также инвазивных методов исследования и неоператив- ных методов лечения.

Спинальная анестезия (СА) — метод центральной нейроаксиальной ане- стезии, заключающийся во введении местного анестетика в субарахноидальное пространство. Широкое распространение метода обусловлено его простотой и

доступностью, способностью надежно блокировать болевую импульсацию, вызывать релаксацию, предотвращать развитие многих нейровегетативных реак-

ций во время операций. Современные техники спинальной анестезии включают следующие варианты: билатеральная (традиционная), селективная, односторон-

няя, седловидная продленная спинальная анестезия, комбинированная спи-

нально-эпидуральная анестезия.

Общая анестезия (ОА) — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря

сознания, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых

рефлексов, а также подавление болевой чувствительности. Все это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом-анестезиологом с учетом индивидуальных

особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской про-

цедуры. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного, среднего, спинного мозга, что и обусловливает развитие наркоза.

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компо-

ненты: общие (торможение психического восприятия, гипорефлексию, анальге-

зию, мышечную релаксацию, поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения, регуляцию обменных процессов) и

специальные: использование аппаратов искусственного кровообращения, гипо-

термию, холодовую и фармакологическую кардиоплегию, искусственную гипо-

тонию.

Макроцитарная анемия — анемия, развивающаяся в результате появле- ния неполноценных эритроцитов большого размера, которые, в свою очередь, слишком быстро распадаются. В результате нарушения процессов гемопоэза при ВИЧ-инфекции и приеме АРВТ в крови появляются эритроциты существенно

увеличенных размеров (макроциты). Для них характерен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, могут встречаться эритроциты с остатками ядер (кольца Ке-

бота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК). Еще одним харак-

терным признаком анемии этого типа, который обнаруживается при анализе

крови на автоматическом гематологическом анализаторе, является значительное

смещение эритроцитарной гистограммы вправо — в область больших размеров, и увеличение значения RDW.

Основными причинами анемии при ВИЧ-инфекции являются:

1. Снижение продукции эритроцитов вследствие неопластической ин-

фильтрации костного мозга, инфекционного поражения костного мозга, приема

антиретровирусных лекарственных препаратов.

2. Неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита фолие-

вой кислоты и витамина В

. Во время беременности ВИЧ-инфицированные пациентки предрасположены к мальабсорбции, которая, по-видимому, вызывается самой инфекцией.

3. Гемолиз эритроцитов с их значительным фагоцитозом макрофагами

костного мозга и выработкой аутоантител с положительной пробой Кумбса, сни-

женной резистентностью эритроцитов.

Тромбоцитопения — это снижение количества тромбоцитов (кровяных

пластинок) в крови до уровня менее 150 × 10

/л, в результате чего нарушается

формирование кровяного тромба, возникает повышенная кровоточивость, за-

трудняется остановка кровотечений. Причиной приобретенной тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции является нарушение гемопоэза, а также разрушение кле-

ток в результате действия токсинов, иммунных реакций и воздействия анти-

ретровирусных препаратов. Нарушение продукции тромбоцитов происходит в результате:

1) снижения образования предшественников мегакариоцитов в костном

мозге вследствие прямого повреждающего действия РНК ВИЧ;

2) нарушения дифференцировки мегакариоцитов посредством воздей-

ствия на CD4-рецепторы мегакариоцитов;

3) подавления стромального микроокружения через механизм цитокино-

вой регуляции;

4) ускоренного разрушения тромбоцитов;

5) нарушения регуляции лимфоцитов с продукцией IgG-аутоантител, ми-

шенью действия которых является комплекс гликопротеидов IIb-IIIa и Ia-IXтромбоцитов;

6) молекулярной мимикрии между ВИЧ-специфическими антигенами

gp120/160 и тромбоцитарными гликопротеидами IIb-IIIa, которые способствуют фагоцитозу тромбоцитов в селезенке.

Нарушение функции печени — это дисфункциональное состояние, при-

водящее к изменению активности гепатоцитов, что проявляется ухудшением

экскреторной, синтетической, метаболической, пигментной, барьерной, дезинтоксикационной функций печени. Чаще всего изменение биохимических показа-

телей функций печени отмечается у ВИЧ-инфицированных пациенток, принима- ющих АРВТ на фоне гепатита B или гепатита C. Основным предрасполагающим

фактором для данного состояния может быть высокая концентрация ингибито-

ров протеазы из-за сниженного метаболизма препаратов. В основе жировой дистрофии печени с лактат-ацидозом, возникающей при лечении нуклеозидными

ингибиторами обратной транскриптазы (зидовудин), лежит поражение митохон-

дрий, поскольку все препараты из этой группы в той или иной степени обладают сродством к митохондриальной ДНК-полимеразе. Встречаются как бессимптом-

ные нарушения функции печени, так и клинически выраженные, в том числе

быстро прогрессирующая печеночная недостаточность с летальным исходом.

При сохранении активности печеночных ферментов в течение длительного времени необходимо тщательное обследование пациенток, включая серологические исследования на вирусные гепатиты, УЗИ брюшной полости. В диагности-

ческих сложных ситуациях прибегают к биопсии печени, при которой обнаруживается крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия печени и повреждение

митохондрий, что позволяет отличить гепатотоксическое действие антиретровирусных препаратов (чаще всего нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-

тазы) от других возможных причин поражения печени.

Нарушения гемостаза — это разобщенная работа свертывающей, проти- восвертывающей и фибринолитической систем организма, приводящая к гипоили гиперкоагуляционным изменениям и проявляющаяся тромбозами или геморрагическим синдромом.

Изменения гемостаза у ВИЧ-инфицированных беременных на фоне АРВТ

и химиопрофилактики, согласно литературным данным, весьма противоречивы и напрямую связаны с нарушением функции печени. Развитие коагулопатии вто-

рично и связано с пониженным образованием факторов свертывания крови в ос-

новном на фоне приема ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы

и ингибиторов протеаз.

2. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ВИЧ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧинфекция (HIV-infection) — антропонозное заболевание, которое достаточно

медленно прогрессирует и передается контактным путем. ВИЧ-инфекция пора-

жает иммунною систему и приводит к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Основными клиническими проявлениями поражения иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы. Недостаточность или отсутствие специфического лечения АРВТ приводит к летальному исходу

инфицированного человека.

2.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству ретровиру-

сов (Retroviridae). К семейству ретровирусов относят следующие разновидности:

онковирусы (Oncoviridae) и медленные лентивирусы (Lentivirus). Онковирусы

вызывают, как правило, злокачественные заболевания крови, такие как Т-клеточ-

ная лейкемия, хронический волосатоклеточный лейкоз, а также вирус лейкемии

крупного рогатого скота. В настоящее время описаны два серотипа вируса: ВИЧ1 и ВИЧ-2. Данные разновидности ВИЧ имеют различные структурные и антигенные характеристики. ВИЧ-1 имеет более значимое эпидемиологическое вли-

яние на территории Российской Федерации, так как большинство инфицирован-

ных заражены данным серотипом вируса. ВИЧ-2 на территории Российской Фе-

дерации встречается реже, так как данный серотип распространен по большей части в странах Западной Африки. Проникая в организм человека, вирус оказы-

вает поражающее действие на все органы, системы и ткани. Клетками-мишенями

являются те структуры, которые имеют маркер СD4. В основном рецептор СD4

располагается на Т-лимфоцитах-хелперах, которые являются ведущими и им от-

водится основная роль при формировании иммунного ответа. Однако следует учитывать, что клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, клетки Лангерганса тоже участвуют в формировании иммун-

ных реакций организма. Первичное повреждение функциональной активности Тлимфоцитов-хелперов (CD4) в конечном итоге изменяет и нарушает межклеточ-

ные взаимодействия внутри иммунной системы, меняет структуру работы им-

мунной системы и приводит к дисбалансу. Функциональная несостоятельность

лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток приводит к подавлению работы иммунной системы, ее прогрессирующему истощению, несостоятельности, иммунодефицитному состоянию. Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма. Развивается широкий спектр заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания. Основ-

ным клиническим признаком ВИЧ-инфекции является хроническое состояние,

которое характеризуется медленно прогрессирующей воспалительной реакцией

и воздействием на все органы и системы человеческого организма. Для ВИЧ-

инфекции характерны нарушения обмена веществ, реакции аутоиммунного характера, поражение эндотелия и иммунных комплексов, соединительной ткани.

Вовлечение в патологический процесс всех органов и систем приводит к развитию кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Все это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

2.3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Источником инфекции является человек, который заражен ВИЧ, вне зависимости от стадии заболевания. Наибольшая вероятность передачи заболевания возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивно-

сти). Путями передачи вируса являются естественный (половой и вертикаль- ный — внутриутробное инфицирование от матери ребенку) и искусственный (па- рентеральный путь передачи — это инъекционный и трансфузионный, а также трансплантационный). Следует учитывать, что инфицирование происходит и при

попадании зараженного материала на поврежденную кожу и слизистые оболочки

глаз, носа и ротовой полости. Вирус передается не только через кровь, но и через сперму, секрет влагалища, грудное молоко. Половой путь передачи ВИЧ-

инфекции в последние годы является доминирующим в распространении заболе-

вания, что приводит к значительному росту числа ВИЧ-инфицированных бере-

менных и требует грамотного ведения беременности у данной категории пациен-

ток. Чем больше половых партнеров у данной категории пациенток, тем выше ве-

роятность заражения разными серотипами ВИЧ, особенно при наличии воспалительных и диспластических заболеваний половых органов и прямой

кишки. Вертикальный путь передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку может

произойти на любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскарм-

ливании. Риск передачи ВИЧ-инфекции повышается в третьем триместре бере-

менности и во время родов, особенно при длительном безводном промежутке. При

отсутствии профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции АРВП в родах частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 40 %. Парентеральный путь заражения обусловлен попаданием ВИЧ-инфицированного материала во

внутренние среды организма при медицинских, косметологических и ритуальных вмешательствах. Наибольший риск заражения парентеральным путем возникает при внутривенном введении инфицированной крови, при внутривенном введении

психоактивных веществ нестерильными шприцами и иглами, переливании ВИЧинфицированной крови и ее препаратов, использовании медицинского и немеди-

цинского инструментария, загрязненного биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Органы и ткани доноров, используемые для транспланта-

ции, также могут являться источником ВИЧ-инфекции, поэтому при проведении

подобных оперативных вмешательств необходимо тщательное обследование

трансплантируемых органов. К основным группам населения, подвергающимся

повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий относятся лица, имеющие гомосексуальные связи, лица, употребляющие инъекционные психоактивные вещества, лица, находящиеся в местах

лишения свободы и других условиях изолированного пребывания, работники коммерческого секса. Риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет около 40 %. Риск заражения детей внутриутробно и во время родов оценивается в 15–30 %, при грудном вскармливании 5–15 %, повышается при инфицировании женщины в период беременности и на поздних стадиях заболевания. Риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку повышается при критически низком уровне

CD4+-лимфоцитов (менее 350 мкл-1), и вероятность заражения составляет около 80 %. Раннее начало химиопрофилактики АРВП и соблюдение протоколов мно-

гокомпонентной терапии ВИЧ-инфицированных беременных способствуют бла-

гоприятному течению беременности и снижают риск инфицирования ребенка до

1–2 %. Частота преждевременных повышается у ВИЧ-инфицированных беременных и составляет 17–18 %, а при перинатальном инфицировании повышается до 43–44 %. Патологическое течение беременности, особенно угроза ее прерывания, повышают вероятность инфицирования ребенка до 2–3 %, что существенно увеличивает значимость качественной и эффективной акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным.

Назначение АРВП ВИЧ-инфицированным беременным рекомендуется

либо до начала планируемой беременности, либо после 12 недели беременности, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Следует учитывать, что при правильном и своевременном назначении АРВТ данной категории пациенток

риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции снижается в 15 раз и составляет 1–2 %. Более позднее начало химиопрофилактики АРВП, с 14 недели беременности и позднее, увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в 2,3 раза, с 28 недель беременности и позднее — в 4,5 раза. Эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку определяется преем-

ственностью и последовательностью в работе территориальных центров профи-

лактики и борьбы со СПИДом и МО по своевременному выявлению ВИЧинфекции у женщин репродуктивного возраста, раннему началу АРВТ у ВИЧ-

инфицированных женщин во время беременности, проведению всех мер профи-

лактики у ВИЧ-инфицированных женщин во время родов и новорожденному, выбору способа родоразрешения. Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-

инфекции от матери ребенку осуществляются при добровольном информированном согласии женщины. Индивидуальный подбор схемы АРВТ, медицинское

наблюдение, профессиональная психологическая поддержка во время беремен-

ности и родов определяют состояние здоровья и качество жизни будущего ре-

бенка.

2.4. РОССИЙСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

А. Бессимптомное.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря массы тела менее 10 %, грибковые, вирусные, бактериальные

поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий

лишай. Фазы:

1) прогрессирование на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ;

2) ремиссия (спонтанная, после АРВТ, на фоне АРВТ).

4Б. Потеря массы тела более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка бо-

лее месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повтор-

ный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы:

1) прогрессирование на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ;

2) ремиссия (спонтанная, после АРВТ, на фоне АРВТ).

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактери-

альные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокаче-

ственные опухоли; поражения центральной нервной системы. Фазы:

1) прогрессирование на фоне отсутствия АРВТ, на фоне АРВТ;

2) ремиссия (спонтанная, после АРВТ, на фоне АРВТ).

4. Терминальная стадия.

2.5. ХАРАКТЕРИСТИКА СТАДИЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Стадия 1. Первый этап длится от заражения вирусом до первых клиниче-

ских проявлений. Инкубационный период продолжается от 1 до 3 месяцев, из-

редка затягивается до 12 месяцев. Возбудитель постепенно поражает всё больше клеток-мишеней, размножается в них и заражает новые здоровые клетки. В этот

период происходит активное размножение ВИЧ в органах и тканях человека. Однако содержание вирусных антигенов крови невысоко, поэтому иммунная си-

стема еще не реагирует на них и не вырабатывает антитела. Определить ВИЧинфекцию на первой стадии возможно с помощью теста на антиген вируса — белок р24. Для подтверждения инфицирования исследуют кровь на провирусную ДНК. Этот анализ становится положительным спустя 5–21 день после заражения. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии также ставят на основании эпидемиологических данных.

Стадия 2. Стадия первичных проявлений.

В этот период активная репликация ВИЧ продолжается и появляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических симпто-

мов и/или выработки антител. Считается, что пациент может находиться в ста-

дии первичных проявлений в течение 12 месяцев после сероконверсии (появле-

ния антител к ВИЧ).

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

Стадия 2А. Бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне

<<< < Предыдущая 12 / 122 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]