Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Применение АРВТ у ВИЧ-инфицированных, особенно в высокодозовом

режиме в дебюте лечения, усугубляет миокардиальную дисфункцию, при длительном применении приводит к фиброзу миокарда и тяжелой ХСН c высоким

уровнем NT-proBNP.

Учитывая полиморфизм клинической симптоматики и высокую полимор-

бидность больных ВИЧ-инфекцией, Scherzer R et al. разделили больных в зависимости от уровня повышения биомаркеров на 3 кластера с определенным фенотипом повреждения миокарда. Кластер 1 (n = 143) характеризовался самым низким уровнем таких маркеров, как NT-proBNP, C-реактивный белок, sST2 и других. В кластере 2 было найдено преимущественное повышение sST2, NT-

proBNP и ростового фактора дифференцировки 15 (кардиальный фенотип). Кла-

стер 3 отличался более высокими значениями С-реактивного белка, интерлейкина-6 и D-димера (воспалительный фенотип).

Такой подход деления больных ВИЧ-инфекцией на кластеры позволил ав-

торам показать многогранность патогенетических механизмов и форм ХСН. Вос-

палительный фенотип был связан с увеличением риска развития ДД ЛЖ на 51 % и 3,3-кратным риском смертельных исходов в течение 7 лет, кардиальный фенотип ассоциировался с увеличением риска развития ЛГ на 67 % и 3,1-кратным риском общей смертности.

Кардиомиопатия с клинически выраженной сердечной недостаточностью

очень часто наблюдалась у ВИЧ-инфицированных беременных до разработки

трехкомпонентной терапии и коррелировала с ранней внезапной коронарной

смертностью. Ситуация резко изменилась с началом применения АРВТ, однако

риск возникновения сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти

у ВИЧ-инфицированных пациенток по-прежнему остается высоким по сравне-

нию со здоровыми пациентами как с сохраненной, так и со сниженной фракцией

выброса.

Было установлено, что сердечная недостаточность и внезапная сердечная

смерть у ВИЧ-инфицированных пациенток были связаны с низким уровнем CD4лимфоцитов и пиковыми уровнями вирусной нагрузки.

Распространенность систолической дисфункции среди ВИЧ-инфи-

цированных беременных снижалась в связи с увеличением и широким примене-

нием АРВТ. Ни один конкретный класс АРВТ не был связан с риском сердечной недостаточности в общенациональном когортном исследовании, про-

веденном на Тайване. При приеме АРВТ и подавлении вирусной нагрузки

у ВИЧ-инфицированных риск внезапной сердечной смерти снижался и соответствовал общим рискам, наблюдаемым в популяции. Токсическое влияние на ми-

тохондрии более «старых» препаратов для АРВТ оказывало отрицательное вли-

яние на миокард и по данным магнитно-резонансной томографии приводило к возникновению кардиального стеатоза и сердечного фиброза. Уровень липидов в крови был повышен почти в два раза у ВИЧ-инфицированных беременных по сравнению со здоровыми пациентками, и около 75 % пациентов имели признаки кардиосклероза без явных клинических проявлений.

В недавнем исследовании было выявлено, что уровень внутримиокар-

диальных триглицеридов был в три раза выше у ВИЧ-инфицированных женщин, принимающих АРВТ (42 % использовали ИП, 63 % использовали ИИ), чем у ВИЧ-отрицательных женщин, хотя уровень липидов в крови не отличался в

обеих группах. Содержание миокардиальных триглицеридов отрицательно отражалось на диастолической функции миокарда, а также на вирусной нагрузке и

соотношении CD4/CD8-лимфоцитов, но при этом связи с продолжительностью АРВТ не наблюдалось.

Исследование, проведенное в Южной Африке, включало 134 пациентки

с ВИЧ-инфекцией с подавленной вирусной нагрузкой на фоне приема АРВТ и 95 неинфицированных пациенток. Почти все ВИЧ-инфицированные участницы использовали схему АРВТ на основе НИОТ/ННИОТ. По данным магнитно-резонансной томографии сердца у ВИЧ-инфицированных беременных был более вы-

ражен фиброз миокарда, чем у неинфицированных, хотя при анализе статисти-

ческих данных этот эффект наблюдался в незначительном количестве случаев.

В исследование, проведенное в США, были включены 22 ВИЧ-положительные женщины и 14 ВИЧ-отрицательных женщин. У всех женщин была подавлена вирусная нагрузка и большинство из них использовали схему АРВТ на основе НИОТ/ННИОТ. ВИЧ-положительные пациентки имели более выраженный фиброз миокарда и сниженную диастолическую функцию по сравнению со здоровыми женщинами.

В целом в нынешнюю эру АРВТ предрасположенность и распространен-

ность сердечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных по-прежнему выше,

чем у здоровых. Тем не менее, нет конкретного класса АРВТ или препарата, ко-

торый, по-видимому, отвечает за эти изменения в полной мере. Вероятнее всего, на работу ССС в большей степени влияют другие показатели, такие как количество CD4-лимфоцитов и вирусная нагрузка, а прием АРВТ является дополни-

тельным фактором, который может провоцировать возникновение сердечной не-

достаточности.

9.4. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ, АРВТ И ИХ ВЛИЯНИЕ

НА ТОЛЩИНУ ИНТИМЫ КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ

Во многих публикациях, посвященных АРВТ у ВИЧ-инфицированных бе-

ременных, сообщается об увеличении толщины интимы каротидных артерий как

маркера, указывающего на риск возникновения ССЗ. Эти данные достаточно хорошо изложены в ряде ранних исследований (Msoka et al.), когда многокомпонентная терапия АРВТ начала широко применяться.

Кроме того, схемы АРВТ того времени были известны своей митохондри-

альной токсичностью и неблагоприятными метаболическими эффектами, а сама

терапия проводилась в достаточно поздние сроки, когда иммунная система уже

была достаточно ослаблена, а уровень CD4-лимфоцитов достигал нижней границы допустимых значений.

Предположение о том, что современные схемы АРВТ оказывают менее

негативное влияние на ССС по сравнению с более старыми схемами лечения,

подтверждается несколькими недавними исследованиями, которые посвящены

увеличению толщины интимы каротидных артерий.

Данные одной из последних работ свидетельствуют о том, что толщина ин-

тимы каротидных артерий у пациентов, получающих более современные АРВП,

значимо не отличается от исследуемых параметров здоровых пациенток, кото-

рые не принимали АРВТ.

В одном многоцентровом исследовании было выявлено, что у ВИЧ-

инфицированных пациенток толщина интимы каротидных артерий увеличивалась быстрее, чем у здоровых пациентов контрольной группы, тогда как скорость

прогрессирования толщины интимы каротидных артерий у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих АРВТ, и ВИЧ-отрицательных не отличалась. Ав-

торы пришли к выводу, что повышенный риск развития ССЗ был связан с самой

ВИЧ-инфекцией, а не с побочными эффектами АРВТ.

Исследование, проведенное в Южной Африке, которое включало ВИЧ-

инфицированных пациенток, получающих препараты для АРВТ первой и второй линии, не обнаружило различий в толщине интимы каротидных артерий или растяжимости сонных артерий между инфицированными и здоровыми пациентами.

Однако влияние ВИЧ-инфекции и АРВТ на толщину интимы каротидных артерий и их растяжимость остается предметом дискуссий.

Большой популяционный опрос, проведенный в некоторых странах Южной Африки, показал более низкий процент увеличения толщины интимы каро-

тидных артерий у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих АРВТ, по сравнению со здоровыми.

Таким образом, современные АРВП не оказывают значимого токсического

действия на ССС. Связь между увеличением толщины интимы каротидных артерий и их растяжимости при использовании АРВТ в более старых публикациях может быть объяснена используемыми в то время более токсичными препара-

тами или значительным иммунодефицитом до начала АРВТ. Видимо, длитель-

ное воздействие высокой вирусной нагрузки также оказывало прямое токсичное

действие ВИЧ на эндотелиальные клетки.

9.5. АРВТ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

Известно, что старые схемы АРВТ приводили к изменению жирового об-

мена у ВИЧ-инфицированных беременных и способствовали накоплению висцеральной жировой клетчатки, при этом количество подкожно-жировой клетчатки

не увеличивалось. Увеличение висцеральной жировой ткани тесно связано с ре-

зистентностью к инсулину, метаболическим синдромом и ССЗ.

Исследование, проведенное в Дании, показало, что воздействие аналогов

тимидина, таких как ставудин, зидовудин и диданозин, было связано с увеличе-

нием висцеральной жировой ткани по сравнению с ВИЧ-инфицированными па-

циентками, которые никогда не подвергались воздействию этих препаратов. Этот эффект все еще был заметен через 9 лет после прекращения приема этих

препаратов. Новые АРВП, по-видимому, имеют более благоприятный метаболи-

ческий профиль, чем старые АРВП, но важно учитывать длительность их приема

и особенности применения препаратов во время беременности.

В исследовании, проведенном в Индии до введения долутегравира, сообщалось о распространенности метаболического синдрома у ВИЧ-инфицированных пациенток на уровне 21,3 %. Наиболее часто это осложнение встречалось у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих препараты из группы ИП на основе тенофовира.

Исследование из Эфиопии показало те же результаты, метаболический синдром присутствовал у 23,5 % всех ВИЧ-позитивных участников. Использова-

ние АРВТ в течение более 6 лет и использование более старых схем АРТВ, которые включали ставудин, были в значительной степени связаны с возникновением

метаболического синдрома.

В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах Америки (США),

метаболический синдром присутствовал у 34 % ВИЧ-инфицированных, которые

получали АРВТ. Распространенность увеличивалась с возрастом и была выше у

женщин, чем у мужчин.

Внедрение ИПЦИ вызвало новую озабоченность, поскольку ингибиторы интегразы, особенно долутегравир и биктегравир, связаны с чрезмерным увеличением веса и накоплением жира, в основном в области туловища, причем больше у женщин, чем у мужчин. Избыточное увеличение массы тела является фактором риска возникновения метаболического синдрома, сахарного диабета 2

типа и других заболеваний ССЗ.

Резюме. В настоящее время для ВИЧ-инфицированных беременных с впервые установленным диагнозом риск токсического действия АРВТ является

незначительным, так как своевременное назначение препаратов способствует снижению вирусной нагрузки и восстановлению иммунного статуса. Однако назначение некоторых препаратов, которые приводят к метаболическим измене-

ниям и нарушению жирового обмена, опосредованно влияет на работу ССС, что необходимо учитывать при оценке риска возникновения сердечно-сосудистой недостаточности у данной группы пациентов. Для ВИЧ-инфициро-ванных беременных, длительно получающих АРВП, либо у которых назначение АРВТ было начато уже при высокой вирусной нагрузке и сниженном иммунном статусе, следует помнить о повышенном риске возникновения ССЗ, включая ВИЧ-

ассоциативную ДКМП, ХСН. Для снижения этого риска рекомендуется строгий мониторинг и лечение модифицируемых факторов риска ССЗ, таких как дисли-

пидемия, артериальная гипертензия, и проведение соответствующего стандартного лечения при развитии ХСН.

При оказании пациенткам анестезиологического пособия и обеспечения

кесарева сечения важно выделять такие состояния, как ВИЧ-ассоциированная ДКМП и ХСН, которые являются факторами высокого операционного риска.

10. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

Основными элементами оптимального предоперационного ведения ВИЧинфицированных беременных являются следующие.

В отношении анемии:

– при уровне гемоглобина более 120 г/л, количестве эритроцитов более 3,8 × 1012/л, уровне гематокрита более 36 % и среднем объеме эритроцитов менее 95 фемтолитров, уровне сывороточного железа более 9 мкмоль/л медикаментоз-

ную коррекцию анемии не проводят;

– при уровне гемоглобина менее 120 г/л, но более 95 г/л, количестве эритроцитов менее 3,8 × 1012/л, но более 2,8 × 1012/л, уровне гематокрита менее 36 %, но более 30 % и среднем объеме эритроцитов более 95 фемтолитров, но менее 115 фемтолитров, уровне сывороточного железа менее 9 мкмоль/л медикаментозную коррекцию анемии проводят препаратом железа для внутривенного введения;

– при уровне гемоглобина менее 95 г/л, количестве эритроцитов менее 2,8 × 1012/л, уровне гематокрита менее 30 % и среднем объеме эритроцитов более 115 фемтолитров, уровне сывороточного железа менее 9 мкмоль/л медикаментозную коррекцию анемии проводят рекомбинантным эритропоэтином в дозировке 150 МЕ/кг и препаратом железа для внутривенного введения.

Исторически имеются множественные доказательства положительной связи анемии и уровня летальности у ВИЧ-инфицированных пациенток. ВИЧинфицированным пациенткам трансфузия крови и компонентов крови проводится только по жизненным показаниям. Было убедительно доказано, что трансфузия крови ухудшает исход, тогда как введение эритропоэтинов его улучшает.

В отношении тромбоцитопении:

– при уровне тромбоцитов более 150 × 10

/л медикаментозную коррекцию

тромбоцитопении не проводят;

– при уровне тромбоцитов менее 150 × 109/л, но более 75 × 109/л необходимо проведение пульс-терапии кортикостероидами (преднизолон 5–7 мг/кг/сутки в течение 3 дней под прикрытием антацидных препаратов);

– при уровне тромбоцитов менее 50 × 109/л, снижении MA появлении петехиально-геморрагической сыпи необходимо введение тромбоконцентрата в дозировке 1 ЕД/10 кг, доза/10 кг массы тела (одна доза содержит около 50 мл) или 2–3 лечебные дозы препарата.

В отношении параметров гемокоагуляции:

– при увеличении АЧТВ более 35 с, но менее 45 с, МНО (минимальное нормализованное отношение) более 1,0, но менее 1,5 необходимо введение тра-

нексамовой кислоты в профилактической дозировке 10 мг/кг непосредственно

перед оперативным вмешательством;

– при увеличении АЧТВ более 45 с, МНО более 1,5 необходимо введение транексамовой кислоты в лечебной дозировке 15 мг/кг непосредственно перед оперативным вмешательством.

11. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ

У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ

В результате течения самой ВИЧ-инфекции, оппортунистических инфекций и побочных эффектов АРВТ анестезиолог может столкнуться со следую-

щими проблемами:

1. Повышенный риск артериальной гипотензии (при поражении сердца,

нейропатии).

2. Возможное существование и риск возникновения/нарастания невроло-

гической симптоматики.

3. Повышенный риск образования эпидуральной гематомы (при тромб ци-

топении, гипокоагуляции).

4. Повышенный риск послеоперационных гнойно-септических осложнений.

5. Повышение риска тромбоэмболических осложнений (при гиперкоагу-

ляции).

6. Изменение фармакокинетики и фармакодинамики препаратов для ане-

стезии.

Следует подчеркнуть, что большинство перечисленных пунктов имеют лишь теоретическое обоснование и не подтверждены исследованиями с доста-

точным уровнем доказательности.

Выбор метода анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных осуществ-

ляется по общим принципам. Методом выбора является нейроаксиальная анесте-

зия. Собственно, методики проведения анестезии, как нейроаксиальной, так и

общей, также не отличаются от общепринятых в акушерстве

. Выбор препаратов

для премедикации зависит от выбранного метода анестезии.

При выборе и проведении анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать следующее:

− ВИЧ-инфекция сама по себе не является противопоказанием к нейро-

аксиальной анестезии, так как нет прямых доказательств того, что при люмбальной пункции происходит инфицирование центральной нервной системы за счет

попадания вируса из крови в спинномозговую жидкость (СМЖ);

− для ВИЧ-инфекции самой по себе характерно раннее вовлечение в про-

цесс центральной нервной системы;

Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекоменда-

ции. Протоколы лечения / под ред. А. В. Куликова, Е. М. Шифмана. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицина, 2017. С. 153.

− в дополнение, ВИЧ обладает относительно низкой инвазивной способ-

ностью;

− у ВИЧ-инфицированных беременных чаще развивается артериальная

гипотония при выполнении нейроаксиальной анестезии вследствие автономной

невропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией;

− также возможно поражение сердца, чаще в виде миокардита и ускорения

развития атеросклероза, легочная гипертензия.

Всем пациенткам перед операцией должна быть выполнена рентгеногра-

фия органов грудной клетки и электрокардиограмма (ЭКГ), при наличии отклонений или соответствующих жалоб — расширенное предоперационное обследование и лечение совместно с кардиологом. Решение о методе анестезии в таких случаях должно приниматься индивидуально.

Сенсорная невропатия, манифестирующая болезненными дизестезиями,

особенно в ногах, наблюдается у 10–30 % больных СПИДом. Возможно возник-

новение периферической невропатии и при приеме нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, ставудин). Появление неврологической симптоматики вскоре после родоразрешения может представлять со-

бой как естественный ход развития заболевания, так и осложнение анестезии.

Наличие неврологического дефицита в зоне блокады должно рассматриваться как относительное противопоказание к нейроаксиальной анестезии, хотя и крайне маловероятно, что анестезия сама по себе приведет к усугублению поражения центральной или периферической нервной системы. В любом случае, предоперационный неврологический статус должен быть тщательно документи-

рован.

Тромбоцитопения и гипокоагуляция на фоне поражения печени могут стать противопоказанием для нейроаксиальной анестезии в связи с риском фор-

мирования эпидуральной гематомы. В то же время течение ВИЧ-инфекции, как правило, сопровождается склонностью к гиперкоагуляции.

Для выбора анестезии необходима детальная оценка системы гемостаза

(тромбоэластограмма (ТЭГ), а также, желательно, коагулограмма, исследование

количества и агрегационных свойств тромбоцитов). Хотя доказательства повышения риска развития эпидурального абсцесса после нейроаксиальной анестезии

у ВИЧ-инфицированных пациенток отсутствуют, частота послеоперационных

осложнений (раневая инфекция, пневмония и др.) повышена, в особенности у

больных с уровнем СD-4-Т-лимфоцитов менее 200 мм3.

Необходимо начало антибактериальной профилактики до операции. Длительность катетеризации эпидурального пространства должна быть ограничена

3 сутками.

ВИЧ-инфекция не является абсолютным противопоказанием для пломби-

рования эпидурального пространства аутокровью при возникновении у родиль-

ницы постпункционной головной боли. Однако до принятия решения о пломбировании должны быть использованы все методы консервативной терапии.

В редких случаях противопоказания к нейроаксиальной анестезии могут

возникать при нейроинфекции с повышением внутричерепного давления и при

выраженной дыхательной недостаточности на фоне нейропатии и/или пораже-

ния легких.

Нейроаксиальная анестезия обладает очевидными преимуществами; при наличии противопоказаний к ней проводится общая анестезия. В этой ситуации особое значение приобретает лекарственное взаимодействие антиретровирусных препаратов и препаратов для анестезии. Ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы взаимодействуют с бензодиазепинами, потенцируя их действие. Ингибиторы протеазы тормозят метаболизм кетамина, приводя к токсическим передозировкам при их совместном применении. На фоне химиопрофилактики нуклеозидными ингибиторами обратной тран-

скриптазы часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией

проксимальных групп мышц, что связано со способностью зидовудина и ламивудина прочно связываться с митохондриальной ДНК. Наличие невропатии и взаимодействие мышечных релаксантов с антиретровирусными препаратами может приводить к удлинению нервно-мышечного блока. Описано возникновение ВИЧ-ассоциированного синдрома нервно-мышечной слабости с развитием явлений дыхательной недостаточности у пациенток, получавших комбинированную химиопрофилактику, в состав которой входили зидовудин и ламивудин. Это необходимо учитывать при проведении сочетанной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ.

Очевидную опасность представляет собой применение сукцинилхолина при выраженной нейропатии и миопатии. Хотя эти состояния не рассматриваются как абсолютное противопоказание к применению препарата, целесообразно использование недеполяризующих миорелаксантов.

У ВИЧ-инфицированных пациентов чаще возникают экстрапирамидные расстройства при применении нейролептиков и ингибиторов холинэстеразы. При проведении общей анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать влияние ингибиторов протеазы на ССС. Длительный прием пре-

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 56 / 126 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]