Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие
.pdf
61
паратов этой группы приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и повышению артериального давления (АД), что имеет существенное значение при выборе препаратов для анестезии. Галогенсодержащие
анестетики ингибируют интерферон альфа/бета, что может подвергать опасности иммунную систему после анестезии. Опиоиды могут активировать латентную ВИЧ-инфекцию в ЦНС. Безопасность использования опиоидов в качестве
адъювантов для нейроаксиальной анестезии у пациентов с ВИЧ-инфекцией до
конца не изучена.
Даже среди ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых процесс протекает бессимптомно, в 40–60 % случаев в СМЖ определяются положительные
маркеры ВИЧ-инфекции, указывающие на раннее вовлечение в процесс ЦНС.
У данной категории больных может быть повышена чувствительность к барбитуратам, бензодиазепинам и пропофолу.
62
12. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
12.1. ЛИДОКАИН
Местный анестетик амидного типа с быстрым началом действия и средней
продолжительностью эффективности. Обладает более интенсивным действием и
более длительным эффектом, чем новокаин, но продолжительность его действия
короче, чем у бупивакаина (табл. 2, табл. 3).
Показания. Терминальная, инфильтрационная, проводниковая, спинно-
мозговая (эпидуральная) анестезия в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии; блокада перифери-
ческих нервов и нервных узлов. Для терминальной (поверхностной) анестезии
слизистых оболочек: в стоматологии, в оториноларингологии, в акушерстве и гинекологии, при инструментальных и эндоскопических исследованиях, в хирургии и дерматологии. Имеются сообщения, что лидокаин успешно использовался
интраназально в виде распыления раствора с целью блокады клиновидно-небного ганглия при головных болях после спинальной анестезии.
Побочные эффекты. Головокружение, головная боль, слабость, двига-
тельное беспокойство, нистагм, потеря сознания, сонливость, зрительные
и слуховые нарушения, тремор, тризм, судороги (риск их развития повышается
на фоне гиперкапнии и ацидоза), синдром «конского хвоста» (паралич ног, па-
рестезии), паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный
и чувствительный, респираторный паралич (непроизвольное мочеиспускание,
непроизвольная дефекация. Повышение или снижение АД, тахикардия, пери-
ферическая вазодилатация, коллапс, боль в грудной клетке, в спине. Тошнота,
рвота. Аллергические реакции. Метгемоглобинемия. В последних исследованиях появились данные, что препарат обладает высокой нейротоксичностью,
с большей вероятностью вызывает временные неврологические симптомы, чем
бупивакаин.
Таблица 2
Дозы лидокаина при эпидуральном введении
Эпидуральная
анестезия
Концентрация
Без адреналина
(максимально —
3 мг/кг)
Начало
эффекта
Продолжительность
Поясничный отдел
1,5 %
5–15 мл
5–7 мин
1,5–2,5 ч
2,0 %
5–10 мл
Каудальный блок
1,5 %
5–15 мл
63
Таблица 3
Дозы лидокаина при различных видах анестезии
Вид анестезии
Концентрация
Объем
Инфильтрационная
0,5 %
До 60 мл
1,0 %
До 30 мл
Проводниковая
1,0 %
До 40 мл
2,0 %
До 20 мл
Блокада нервных сплетений
1,0 %
10–20 мл
2,0 %
5–10 мл
Внутривенная региональная
0,5 %
10–60 мл
Межреберная блокада
1,0 %
3 мл
Парацервикальная (не чаще, чем через 1,5 ч)
1,0 %
10 мл
Паравертебральная
1,0 %
3–5 мл
Ретробульбарная
4,0 %
3–5 мл
2,0 %
3–4 мл
Парабульбарная
2,0 %
1–2 мл
Вагосимпатическая блокада
1,0 %
5–10 мл
Максимальная доза
Не более 4,5 мг/кг (300 мг)
Противопоказания. Тяжелые кровотечения, шок, артериальная гипотен-
зия, инфицирование места предполагаемой инъекции, выраженная брадикардия,
кардиогенный шок, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности,
СССУ у пациентов пожилого возраста, AV-блокада II и III степени (за исключе-
нием случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), тяжелые наруше-
ния функции печени. Повышенная чувствительность к лидокаину и другим мест-
ным анестетикам амидного типа.
C осторожностью. При состояниях, сопровождающихся снижением печеночного кровотока (в том числе при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности
(обычно вследствие развития блокад сердца и шока), у тяжелых и ослабленных
больных, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет); при неврологических за-
болеваниях, септицемии, невозможности проведения пункции из-за деформации
позвоночника, боли в спине, инфекции головного мозга, доброкачественных и зло-
качественных новообразованиях головного мозга, при коагулопатиях различного
генеза, мигрени, субарахноидальном кровоизлиянии, артериальной гипертензии,
артериальной гипотензии, парестезии, психозе, истерии, у неконтактных больных.
64
При беременности и в период лактации применять только по жизненным показа-
ниям. Лидокаин выделяется с грудным молоком.
Особые указания. Следует с осторожностью вводить растворы лидокаина
в ткани с обильной васкуляризацией (например, в область шеи при операциях на
щитовидной железе), в таких случаях лидокаин применяют в меньших дозах.
Следует учитывать, что спинальная анестезия гипобарическим раствором лидо-
каина может рассматриваться как вариант выбора с целью снижения времени от
проведения операции до выписки. По данным авторов Slaven S. E. et al. и других
авторов, при спинальной анестезии имеется более низкий процент преходящих
неврологических расстройств, в том числе задержки мочи, в сравнении с бупи-
вакаином и мепивакаином. также уменьшается и время восстановления функций
мочевого пузыря.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении с бар-
битуратами возможно повышение метаболизма лидокаина в печени, снижение
концентрации в плазме крови и, вследствие этого, уменьшение его терапевтиче-
ской эффективности. При одновременном применении с бета-адреноблока-торами возможно усиление эффектов лидокаина (в том числе токсических), по-видимому, вследствие замедления его метаболизма в печени. При одновременном
применении с ингибиторами МАО возможно усиление местноанестезирующего
действия лидокаина. При одновременном применении с препаратами, вызывающими блокаду нервно-мышечной передачи (в том числе с суксаметония хлоридом) возможно усиление действия препаратов, вызывающих блокаду нервномышечной передачи. При одновременном применении со снотворными и седативными средствами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС; с аймалином, хинидином — возможно усиление кардиодепрессивного действия; с
амиодароном — описаны случаи развития судорог и СССУ. При одновременном
применении с гексеналом, тиопенталом натрия (в/в) возможно угнетение дыха-
ния. При одновременном применении с мексилетином повышается токсичность
лидокаина; с мидазоламом — умеренное уменьшение концентрации лидокаина
в плазме крови; с морфином — усиление анальгезирующего эффекта морфина.
При одновременном применении с пропафеноном возможно увеличение продол-
жительности и повышение степени тяжести побочных эффектов со стороны
ЦНС.
65
12.2. БУПИВАКАИН
Препарат для местной анестезии амидного типа, предназначенный для малой и большой хирургической анестезии и обезболивания. Обладает медленно
развивающимся эффектом, длительной активностью и более мощным (прибли-
зительно в 16 раз) действием, чем новокаин, в 4 раза сильнее лидокаина (табл. 4,
табл. 5).
Таблица 4
Дозы бупивакаина при различных видах анестезии
При эпидуральной
анестезии
Концентрация
Доза (максимальная —
150 мг)
Начало
действия
Длительность
Инфильтрация
0,25 %
До 60 мл (до 150 мг)
1–3 мин
3–4 ч
0,50 %
До 30 мл (до 150 мг)
1–3 мин
4–8 ч
Эпидуральная
анестезия
0,25 %
6–15 мл (15,0–37,5 мг)
15–30 мин
1–2 ч
0,50 %
15–30 мл (75–150 мг)
2–5 мин
2–3 ч
Инфузия в ЭП
0,25 %
5–75 мл/час
(12,5–18,75 мг/час)
–
–
Каудальная
эпидуральная
анестезия
0,25 %
20–30 мл (50–75 мг)
15–30 мин
1–2 ч
0,50 %
20–30 мл (100–150 мг)
20–30 мин
2–3 ч
Таблица 5
Дозы бупивакаина при спинальной анестезии
При спинальной анестезии
Гипербарический раствор
0,5 %
Изобарический раствор
0,5 %
Рост пациентки
150–160 см
7,5–8,0 мг
7,5–8,0 мг
160–180 см
10 мг
10,0–12,5 мг
> 180 см
12 мг
12,5–15,0 мг
Начало действия
2–3 мин
3–5 мин
66
12.3. ГИПЕРБАРИЧЕСКИЙ БУПИВАКАИН
Гипербарический бупивакаин является местным анестетиком амидного
типа с длительным действием. Увеличение баричности раствора достигается
за счет добавления декстрозы в качестве дополнительного компонента. Пре-
парат обеспечивает эффективную сенсорную и моторную блокаду, отвечающую требованиям уровня анестезии при различных хирургических вмеша-
тельствах, рекомендуется к использованию в акушерской практике. Что касается гемодинамических эффектов, то при использовании гипербарического
бупивакаина гипотензия и тахикардия наблюдаются реже, но выраженность
эффекта зависит от дозы.
12.4. ЛИПОСОМАЛЬНЫЙ БУПИВАКАИН
Липосомальный бупивакаин представляет собой бупивакаин, заключенный в мультивезикулярные липосомы. Каждая такая липосома состоит из множества везикул с гидрофильными ядрами, в которых находится анестетик. Такая
форма пролонгирует действие бупивакаина до 72 часов. Концентрация липосомального бупивакаина в крови имеет два пика: первый пик (приблизительно через 1 час после введения) соответствует системной абсорбции свободного бупи-
вакаина в липосомальном растворе, второй пик (через 12–36 часов) — результат
постепенного высвобождения анестетика из липосомальных частиц. Время полувыведения препарата 13,4–31,4 часов в зависимости от вводимой дозы. По данным Peebles A.F. et al., использование липосомального бупивакаина после операции кесарева сечения для инфильтрации раны или поперечно-плоскостной
блокады снижает показатели боли и использование опиоидных анальгетиков в
послеоперационный период.
Побочное действие. Головокружение, нечеткость зрения, мышечный тре-
мор, сонливость, судороги, потеря сознания, невропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит, парез, параплегия. В области анестезии возможны
парестезии, ослабление тонуса сфинктеров, уменьшение сердечного выброса,
блокады сердца, артериальная гипотензия, брадикардия, желудочковые аритмии,
остановка сердца, аритмия. При применении бупивакаина возможна рвота, за-
держка мочи, апноэ, аллергические реакции.
Противопоказания к применению. Гиперчувствительность к бупивака-
ину или к другим местным анестетикам амидного типа, текущие заболевания
ЦНС, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, а также
67
новообразования ЦНС, туберкулез позвоночника, пернициозная анемия с подо-
строй комбинированной дегенерацией спинного мозга, гнойничковое поражение
кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции, кардиогенный или гиповолемический шок, нарушение свертываемости крови или
сопутствующая антикоагулянтная терапия, детский возраст до 12 лет. Противопоказан при проведении парацервикальной блокады.
С осторожностью. Пожилой возраст, ослабленные пациенты, AV-блокада
II и III степени, нарушение функции печени и почек тяжелой степени, совместное
применение с антиаритмическими средствами III класса (например, амиодарон),
совместное применение с другими местными анестетиками или препаратами, имеющими структурное сходство с местными анестетиками амидного типа, такими
как антиаритмические препараты 1 B класса (например, лидокаин, мексилетин).
Применение при беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая
польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости
применения бупивакаина в период лактации следует прекратить грудное вскарм-
ливание.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении с ан-
тиаритмическими препаратами, обладающими местноанестезирующей активностью, повышается риск аддитивного токсического действия. При одновременном применении с барбитуратами возможно уменьшение концентрации бупива-
каина в крови.
12.5. ЛЕВОБУПИВАКАИН
Левовращающий изомер бупивакаина, обладающий аналогичным фарма-
кологическим эффектом.
Показания. Анестезия при больших и малых хирургических вмешатель-
ствах, интратекальная блокада периферических нервов, инфильтрационная ане-
стезия, перибульбарная блокада (в глазной хирургии).
Продолжительная эпидуральная инфузия, однократное или многократное
болюсное эпидуральное введение препарата для купирования болевого син-
дрома, особенно в послеоперационном периоде (табл. 6). Следует учитывать, что
время действия блокады, а также восстановление в послеоперационном периоде
происходит быстрее у левобупивакаина, чем у бупивакаина. Применение левобупивакаина обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность в сравнении с бупивакаином у пациентов, имеющих сопутствующие кардиологические
нарушения.
68
Таблица 6
Дозы левобупивакаина при эпидуральной анестезии
Эпидуральная анестезия
Концентрация
Доза (максимальная
суточная — 150 мг)
Медленное (15–20 мин) введение
при КС
5,0 мг/мл
15–30 мл (75–150 мг)
Болюсно при родах (не чаще, чем через
каждые 15 мин)
2,5 мг/мл
6–10 мл (15–25 мг)
Инфузия при родах
1,25 мг/мл
4–10 мл/ч (5,0–12,5 мг/ч)
Послеоперационный период
1,25 мг/мл
10–15 мл/ч (12,50–18,75 мг/ч)
2,5 мг/мл
5,0–7,5 мл/ч (12,50–18,75 мг/ч)
Побочное действие. Головокружение, головная боль, судороги, потеря сознания, сонливость, синкопальное состояние, парестезия, параплегия, паралич
(может быть симптомом или признаком синдрома конского хвоста), боль
в спине, подергивание мышц, мышечная слабость. АV-блокада, остановка сердечной деятельности, желудочковые тахиаритмии, тахикардия, брадикардия,
снижение сердечного выброса, изменения на ЭКГ. Возможна тошнота, рвота,
нарушение контроля функции сфинктеров, дисфункция мочевого пузыря, аллергические реакции, анемия, дистресс-синдром плода.
Противопоказания к применению. Повышенная чувствительность к левобупивакаину, а также к местным анестезирующим средствам группы амидов,
в/в регионарная анестезия (блокада по Биру), коллапс, парацервикальная блокада
в акушерской практике.
С осторожностью. Введение длительностью более 24 часов не рекомендо-
вано. Пациенты, получающие антиаритмические препараты со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при
применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
Противопоказана регионарная анестезия у пациентов с сердечно-сосудис-тыми
заболеваниями, в частности, с тяжелыми нарушениями ритма сердца, у пациен-
тов с предшествующими заболеваниями ЦНС, у пациентов, получающих другие
местные анестетики либо препараты, схожие по структуре с местными анестети-
ками амидного типа, у пациентов с заболеваниями печени или со снижением пе-
ченочного кровотока.
69
Лекарственное взаимодействие. Левобупивакаин следует с осторожностью применять у пациентов, получающих антиаритмические препараты
со свойствами местных анестетиков (мексилетин) и антиаритмические препараты III класса (при применении последних могут развиваться аддитивные токсические эффекты).
12.6. РОПИВАКАИН
Местный анестетик длительного действия, являющийся чистым энантиоме-
ром. Обладает как местноанестезирующим, так и обезболивающим действием.
Показания. Эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах;
блокада крупных нервов и нервных сплетений; блокада отдельных нервов
и местная инфильтрационная анестезия. Длительная эпидуральная инфузия или
периодическое болюсное введение, например для устранения послеоперационной боли или обезболивания родов; блокада отдельных нервов и местная инфильтрационная анестезия.
По данным Mingote А. et al., эпидуральная инфузия низких концентраций
раствора ропивакаина с фентанилом имеет лучший фармакодинамический профиль с меньшей моторной блокадой и меньшей потребностью в
анальгетической
терапии, чем раствора левобупивакаина с фентанилом. Также изобарический ро-
пивакаин является лучшим спинальным анестетиком при операциях на нижних
отделах брюшной полости, поскольку он обеспечивает более быстрое восстановление после сенсорной блокады и более высокий уровень сегментарной сенсор-
ной блокады с меньшим количеством побочных эффектов (табл. 7).
Таблица 7
Дозы ропивакаина при эпидуральной анестезии
При эпидуральной
анестезии
Концентрация
Доза
(максимальная —
200 мг)
Начало
действия
Длительность
действия
Болюсно
Однократно
2,0 мг/мл
10–20 мл
(20–40 мг)
10–15 мин
1,5–2,5 ч
Многократно(не
чаще, чем
через каж-
дые 30 мин)
2,0 мг/мл
10–15 мл
(20–30 мг)
70
При эпидуральной
анестезии
Концентрация
Доза
(максимальная —
200 мг)
Начало
действия
Длительность
действия
Длительно
В родах
2,0 мг/мл
6–10 мл/ч
(12–20 мг/ч)
–
–
После
операции
2,0 мг/мл
6–14 мл/ч
(12–28 мг/ч)
–
–
Побочное действие. Артериальная гипертензия, артериальная гипотензия,
брадикардия, тахикардия, головная боль, головокружение, парестезии, синдром
передней спинальной артерии, арахноидит, задержка мочеиспускания, тошнота,
рвота, гипертермия, озноб. Аллергические реакции.
Противопоказания к применению. Детский возраст до 12 лет, повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа. Применение при
беременности возможно в случаях, когда потенциальная польза терапии матери
превышает существующий риск для плода. Ропивакаин хорошо проникает через
плацентарный барьер. Связывание с белками плазмы крови у плода ниже, чем у
матери. Ропивакаин выделяется с грудным молоком.
Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении ропивакаина с другими местными анестетиками или препаратами, структурно схожими с местными анестетиками амидного типа, возможна суммация эффектов.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]