Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие
.pdf
91
11. Что в себя включает химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери к ре-
бенку:
A) химиопрофилактику во время планирования беременности;
B) химиопрофилактику в период родов;
С) химиопрофилактику новорожденному;
D) химиопрофилактику во время беременности.
12.
Какие мероприятия включает профилактика послеоперационных ослож-
нений при оперативном родоразрешении у ВИЧ-инфицированных пациенток:
А) антибактериальная профилактика после операции;
В) длительное ношение эпидурального катетера;
С)
временное ограничение катетеризации эпидурального пространства;
D) антибактериальная профилактика до операции.
13. Какие мероприятия не являются профилактикой передачи ВИЧ от ма-
тери к ребенку:
А) консервативное родоразрешение без проведения антиретровирусной те-
рапии;
В) плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
С) плановое кесарево сечение до излития околоплодных вод;
D) экстренное кесарево сечение после излития околоплодных вод, если
с момента излития околоплодных вод прошло более 4 часов.
14. Какие наиболее значимые побочные эффекты встречаются при применении антиретровирусной терапии во время беременности:
А) лейкопения;
В) анемия;
С) нарушение функции печени;
D) лейкоцитоз.
15. Основными причинами анемии при ВИЧ-инфекции являются:
A) cнижение продукции эритроцитов;
B) неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита фолиевой
кислоты и витамина В
12
;
С)
неэффективная продукция эритроцитов вследствие дефицита железа;
D) гемолиз эритроцитов с их значительным фагоцитозом и сниженной ре-
зистентностью эритроцитов.
92
16. Какие нежелательные явления встречаются у беременных при приме-
нении ингибиторов протеаз:
А) гипертиреоз;
В) сахарный диабет;
С) гипотиреоз;
D) преждевременные роды.
17. Какие показатели определяет тромбоэластограмма:
А) показатели насыщения гемоглобином эритроцитов;
В) показатели индекса распределения эритроцитов;
С) показатели коагуляционного индекса;
D) показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
18. Причины тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных беременных:
A) снижение образования предшественников мегакариоцитов в костном
мозге вследствие прямого повреждающего действия РНК ВИЧ;
B) нарушение дифференцировки мегакариоцитов посредством воздей-
ствия на CD4-рецепторы мегакариоцитов;
С) ускоренный синтез тромбоцитов;
D) подавление стромального микроокружения через механизм цитокино-
вой регуляции.
93
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Пациентка Л., 26 лет, поступила в приемное отделение роддома с диагнозом: первая беременность, 36 недель, тазовое предлежание. ВИЧ-инфекция
3а-стадия. Хроническая ЖДА легкой степени тяжести. В женскую консультацию
первое обращение в 10 недель. В СПИД-центре на учете состоит с 12 недель беременности. Принимает АРВП с 14 недель беременности.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров блед-
ный сухой, видимые слизистые бледно-розовые, увлажненные. Телосложение
астеническое. Дыхание самостоятельное, аускультативно везикулярное, хрипов
нет, ЧД 12–14 в мин. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипотонии, АД
90/60 мм рт. ст., ЧСС 96 в мин. Живот увеличен за счет беременности, при паль-
пации безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание са-
мостоятельное, диурез адекватный.
Клинико-лабораторные показатели: ОАК — гемоглобин 97 г/л, эритроциты — 3,1 × 1012/л, тромбоциты — 117 × 109/л, лейкоциты — 17,3 × 109/л. В
биохимическом анализе крови отмечалось повышение показателей креатинина
до 235 мкмоль/л, мочевины до 12,5 мкмоль/л. Уровень трансаминаз был в пределах нормы. Коагулограмма: увеличение АЧТВ до 53,2 с, увеличение протромбинового времени до 19,8 с, фибриноген — 1,9 г/л, МНО — 1,2. Изменение в показателях крови отмечает через 5 недель после начала приема АРВП.
Вопросы:
1. Каковы особенности ведения предоперационного периода у данной па-
циентки?
2. Каковы особенности проведения анестезии и раннего послеоперацион-
ного периода?
Задача № 2
Бригадой СМП доставлена в приемный покой беременная женщина А.,
28 лет. Срок беременности 40 недель. Жалобы на схваткообразные тянущие боли
внизу живота, возникшие около 8 часов назад, кровянистые выделения из половых путей. Беременность вторая (первая — искусственное прерывание беременности). На учете в женской консультации не состояла. Состоит на учете в СПИДцентре в течение 4 лет с диагнозом ВИЧ-инфекция, 4а-стадия. АРВТ получает. В
анамнезе употребление инъекционных форм наркотиков.
94
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожный покров бледный. Множественные кровоподтеки в проекции локтевых изгибов, следы от инъекций. Види-
мые слизистые сухие, бледные. Дыхание самостоятельное, аускультативно
ослабленное везикулярное, хрипов нет, дыхание учащено, ЧД 16–18 в мин. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипотонии, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС
104 в мин. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезнен-
ный. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, ди-
урез адекватный. Сердечные тоны плода неритмичные, тихие. ЧСС плода
до 100–115 в мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, в об-
ласти малых половых губ остроконечные кондиломы. Открытие маточного зева
2–3 см. Плодный пузырь цел.
В ОАК эритроциты — 2,61 × 1012/л, гемоглобин — 73 г/л, тромбоциты —
87 × 109/л. В биохимии имелось повышение показателей креатинина до
185 мкмоль/л, мочевины — 11,5 мкмоль/л, билирубин — 24,5 ммоль/л, прямой —
4,2 ммоль/л, АЛТ — 72 Ед, АСТ — 58 Ед. Коагулограмма: АЧТВ — 58,7 сек, фибриноген — 1,8 г/л, МНО — 1,4, ПВ — 21 сек.
Вопросы:
1. Какой вид анестезии предпочтителен для данной пациентки? Опреде-
лите степень анестезиологического риска по ASA.
2. Каковы особенности проведения анестезии у данной пациентки?
Задача № 3
В приемное отделение родильного дома обратилась беременная Н., 30 лет,
срок гестации 36 недель, с жалобами на периодически возникающие боли в области живота, не связанные с приемом пищи, а также в поясничной области. Беременность вторая, состоит на учете в СПИД-центре в течение 5 лет с диагнозом
ВИЧ-инфекция, 3а-стадия, получает АРВП с 14 недель, вирусная нагрузка
900 копий/мл.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожный покров бледный.
Телосложение астеничное. Склеры субиктеричны. Дыхание спонтанное, везику-
лярное с обеих сторон, хрипы не выслушиваются, ЧД 12–14 в мин, сатурация —
98 %. Тоны сердца плода ясные, ритмичные, АД 105/60 мм рт. ст., пульс
90 в мин. Матка в нормотонусе, предлежание тазовое. Тоны сердца плода ясные,
ритмичные, ЧСС 138 в мин. Влагалищный осмотр: шейка матки 0,3 см, мягкая,
центрирована, свободно проходима для 1 пальца, плодный пузырь цел, из поло-
вых путей выделения светлые, слизистые.
95
Лабораторные показатели: ОАК — гемоглобин 102 г/л, эритроциты —
3,1 × 1012/л, тромбоциты — 98 × 109/л, лейкоциты — 12,3 × 109/л. Биохимический
анализ крови: АЛАТ — 340 Ед, АСАТ — 380 Ед, билирубин общий —
32 ммоль/л, прямой — 4,8 ммоль/л, общий белок — 56 г/л, мочевина —
6,3 ммоль/л, креатинин — 189 мкмоль/л. Коагулограмма: АЧТВ — 47 с, МНО —
2,5, ПВ — 23 с, фибриноген — 1,7 г/л.
Вопросы:
1. Чем обусловлены отклонения в лабораторных анализах крови у данной
пациентки?
2. Какова тактика ведения данной пациентки врачом анестезиологом-ре-
аниматологом?
Задача № 4
Пациентка И., 35 лет, поступила в приемное отделение роддома с диагнозом: третья беременность, 38 недель, головное предлежание. ВИЧ-инфекция 3а-
стадия субклиническая. Хроническая ЖДА средней степени тяжести. В женскую
консультацию первое обращение в 14 недель. В СПИД-центре на учете состоит
с 28 лет. Принимает АРВП постоянно, прием препаратов продолжен, схема терапии изменена во время беременности.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожный покров
желтушный, сухой, видимые слизистые бледные, сухие. Иктеричность склер.
Телосложение астеническое. Дыхание самостоятельное, ЧД 14 в мин, аускультативно везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипотонии, АД 95/55 мм рт. ст., ЧСС
104 в мин. Живот увеличен за счет беременности, при пальпации безболезненный, при пальпации печень на 3 см ниже реберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, диурез адекватный, моча темная. Из половых путей кровянистые
выделения. Сердечные тоны плода неритмичные, тихие. ЧСС плода
до 105–125 в мин. При влагалищном исследовании шейка матки сглажена, под-
текают околоплодные воды.
По данным УЗИ признаки гепатомегалии, диффузные изменения парен-
химы печени, признаки отслойки нормально расположенной плаценты.
Клинико-лабораторные показатели: ОАК — гемоглобин — 79 г/л, эритроциты — 2,7 × 1012/л, тромбоциты — 70 × 109/л, лейкоциты — 17,3 × 109/л. В биохимическом анализе крови имелось повышение показателей креатинина до
202 ммоль/л, мочевины до 13,3 мкмоль/л, АЛАТ — 420 Ед, АСАТ — 390 Ед,
билирубин общий — 27,3 ммоль/л, общий белок — 54 г/л, альбумин — 26 г/л.
96
Коагулограмма: увеличение АЧТВ — 49,1 с, МНО — 1,8, фибриноген — 2,1 г/л,
ПВ — 19, 4 с.
Учитывая клиническую ситуацию, решено выполнить экстренное опера-
тивное вмешательство в интересах матери плода.
Вопросы:
1. Какой вид анестезии предпочтителен для данной пациентки? Опреде-
лите степень анестезиологического риска по ASA.
2. Назовите основные тесты, которые используются для оценки проходи-
мости верхних дыхательных путей.
97
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
И КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1 — В
2 — В, С
3 — В
4 — А, С
5 — В
6 — А, В, D, Е
7 — А, С
8 — С
9 — А, С, D
10 — D
11 — B, С, D
12 — C, D
13 — A, D
14 — В, С
15 — А, D
16 — B, D
17 — C, D
18 — A, B, D
ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 1
1. Пациентка нуждается в проведении предоперационной подготовки
в течение 3–5 дней. Показано проведение инфузионной терапии в дозировке
15–25 мл/кг, необходимо назначение ингибиторов фибринолиза (транексамовая
кислота 10 мг/кг), показано переливание одногруппной СЗП с целью восполнения факторов свертывания крови в дозировке 10 мл/кг. После нормализации ла-
бораторных показателей выполняется кесарево сечение.
2. При нормализации показателей гемостазиограммы (тромбоциты —
150–150 × 109 /л и выше, фибриноген — 2 г/л и выше, АЧТВ менее 45 с. МНО —
1,3 и менее) возможно проведение регионарной анестезии. Спинальная анестезия
проводится гипобарическим или изобарическим бупивакаином 0,5 % 12,5–14 мг.
В раннем послеоперационном периоде необходимо проведение инфузионной терапии и профилактики гнойно-септических и геморрагических осложнений, для
чего необходим контроль гемостазиограммы, ОАК, биохимического анализа
крови в динамике.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 2
1. Учитывая тяжесть состояния пациентки и в интересах плода, пациентке
показано экстренное оперативное вмешательство в условиях общей анестезии.
Риск анестезии по ASA — IV E.
2. Интраоперационно пациентке показано переливание 2–3 доз одногруп-
пной эритроцитной взвеси с целью восполнения переносчиков кислорода (одна
доза эритроцитной взвеси увеличивает гемоглобин на 10 г/л) и свежезаморожен-
98
ной плазмы в дозировке 10–15 мл/кг с целью восполнения факторов свертывания
крови. При снижении интраоперационно фибриногена до 1 г/л и менее показано
введение криопреципитата (одна доза препарата на 10 кг массы тела). Для вводной анестезии предпочтительнее использовать кетамин 1–2 мг/кг и тиопентал
натрия 1 % 3–5 мг/кг. До извлечения плода используется миорелаксант суксаме-
тоний хлорид в дозировке 1,5–2 мг/кг. После извлечения плода можно использовать недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия в
расчетной дозировке, в качестве гипнотика используется тиопентал натрия 1 %
3–4 мг/кг/час, наркотический анальгетик фентанил 5–7 мкг/кг/час. Инфузионная
терапия должна быть представлена сбалансированными кристаллоидными рас-
творами, при кровопотере более 1 000 мл подключаются коллоидные растворы
из группы желатина в дозировке 50–100 мл/кг и в соотношении с кристаллоид-
ными растворами 2:1. Для стимуляции тромбоцитопоэза назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 5–7 мг/кг) и его введение продолжается в течение 3 суток
под прикрытием антацидных препаратов.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 3
1. Изменения в общем анализе крови (анемия, тромбоцитопения), биохи-
мическом анализе крови (повышение уровня билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина), коагулограмме (снижение уровня фибриногена, увеличение
АЧТВ, МНО, ПВ) связано с формированием печеночно-почечной дисфункции и
угнетением кроветворения на фоне ВИЧ-инфекции, а также с приемом АРВП.
Данные изменения требуют проведения интенсивной терапии в периоперацион-
ном периоде.
2. Учитывая состояние беременной, целесообразно проведение предопе-
рационной подготовки в течение 3–5 дней. Необходимо назначение ГКС (преднизолон 5–7 мг/кг), гепатопротекторов (гептрал) и инфузионных антигипоксантов (ремаксол, реамберин), проведение инфузионной терапии 15–25 мл/кг, кон-
троль темпа диуреза. С целью коррекции показателей коагулограммы
и восполнения факторов свертывания крови необходимо переливание одногруп-
пной СЗП в дозировке 10–15 мл/кг, а также назначение ингибиторов фибрино-
лиза. инфузионная терапия из расчета 30 мл/кг/сут, переливание 2 доз СЗП, ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), пульс-терапия ГКС в течение
первых суток.
99
ЭТАЛОН ОТВЕТА К КЛИНИЧЕСКОЙ ЗАДАЧЕ № 4
1. Учитывая тяжесть состояния пациентки и в интересах плода, пациентке
показано экстренное оперативное вмешательство в условиях общей анестезии.
Риск анестезии по ASA — VE.
2. Для оценки проходимости верхних дыхательных путей используется
шкала МОСКВА — TD, согласно которой проводится тест Маллампатти, оценка
открывания рта, сгибания и разгибания головы, проводится исследование анатомии верхних дыхательных путей (короткая шея, наличие ожирения), оценивается
возможность выдвижения нижней челюсти вперед и тироментальная дистанция.
Согласно данной шкале при 0 баллах — сложности не ожидаются, 1–2 балла —
возможна трудная интубация, 3–4 балла — высокая вероятность трудной интубации, 5 баллов и более — облигатная трудная интубация.
100
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И АНЕСТЕЗИЯ6
Патология ротоглотки и пищевода
Регургитация, сложная интубация,
аспирация
Патология ротоглотки и пищевода
Продленная механическая вентиляция
в послеоперационном периоде
Сердечно-сосудистая система
Субклиническая кардиомиопатия
Поражение почек
Нефропатия, нефролитиаз
Инфекционное поражение надпочечников
Электролитные нарушения (гипонатриемия,
гиперкалиемия)
Система крови
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения
6
Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекоменда-
ции. Протоколы лечения / под ред. А. В. Куликова, Е. М. Шифмана. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицина, 2017.
С. 264.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]