Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Особенности проведения анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении у беременных, инфицированных ВИЧ-инфекцией. Учебное пособие
.pdf
41
опроса пациента, а также при клинико-лабораторном исследовании. В настоящее
время хорошо известно, как и почему развивается лактатацидоз. В его основе
лежит поражение митохондрий, которые внутри каждой клетки играют роль
«энергетических станций» и участвуют в процессах клеточного дыхания, при
этом преобразуя порядка 40 % энергии окисления субстратов в АТФ и форму
энергии, доступную при использовании в многочисленных клеточных процес-
сах. Если митохондрии повреждаются, то клетка не может полноценно участвовать в аэробном процессе окисления, а промежуточные продукты анаэробного
обмена, в том числе и молочная кислота, накапливаются в организме.
В настоящее время не существует четких критериев развития лактатацидоза у ВИЧ-инфицированных беременных, но совместное применение ставудина
и диданозина противопоказано у данной категории пациенток, так как они обладают наиболее выраженным повреждающим действием на митохондрии и нарушают процессы аэробного окисления.
При развитии лактатацидоза необходимо отменять принимаемые препараты из группы НИОТ. Критериями отмены АРВП из группы НИОТ служат: уровень лактата более 5 ммоль/л, уровень молочной кислоты более 10 ммоль/л. Дополнительными критериями для отмены препаратов служат снижение pH крови,
увеличение АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, амилазы, липазы крови. В стационаре после
проведенного дополнительного обследования по показаниям назначаются внут-
ривенные вливания натрия гидрокарбоната, возможно применение витаминов
группы B, препаратов L-карнитина и других антиоксидантов, устраняющих митохондриальную недостаточность.
Гепатотоксичность ненуклеозидных ингибиторов обратной транскиптазы
связана в большинстве случаев с препаратом невирапин. Наибольший риск гепатотоксичности возникает у пациентов, принимающих невирапин в сочетании с
ингибиторами протеазы. Риск развития поражений печени при приеме невира-
пина различается у мужчин и женщин. Кроме того, он зависит от уровня CD4+Т-лимфоцитов на момент начала лечения. Невирапин не применяется у женщин,
если на момент начала лечения уровень CD4+-Т-лимфоцитов выше 250 клеток/мкл, и не применяется у мужчин, если к началу лечения число CD4+-Т-
лимфоцитов более 400 клеток/мкл. Стоит отметить, что если речь идет не о
начале лечения, а о замене какого-то другого препарата на невирапин, то уровень
CD4+-Т-лимфоцитов не играет важной роли с точки зрения риска развития по-
бочных эффектов, особенно если вирусная нагрузка уже неопределяемая. Также
риск минимален, если невирапин по какой-либо причине добавляется в качестве
дополнительного препарата к уже принимаемой схеме. Однако известны и слу-
42
чаи летального исхода на фоне приема невирапина. Невирапин следует с осторожностью применять у беременных с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С. В ряде
случаев у пациенток развивались тяжелые поражения печени после первичного
назначения АРВТ из группы ННИОТ. У остальных пациентов, помимо повышения трансаминаз, часто возникает кожный зуд и симптом лихорадки. Не исключено развитие печеночной недостаточности. Известно, что риск возникновения
таких явлений выше у пациентов с более высоким количеством CD4+лимфоцитов.
Препарат эфавиренз у ВИЧ-инфицированных беременных с факторами
риска развития гепатотоксичности следует применять с осторожностью. В целом
повышение трансаминаз (вплоть до 5-кратного) встречается примерно в 8 % слу-
чаев назначения эфавиренза. Описан ряд случаев развития гепатотоксичности
иммуноаллергического характера в течение первых 2 месяцев терапии. Тяжесть
повреждения печени варьирует от транзиторного повышения аминотрансфераз
вплоть до появления желтухи, фульминантого гепатита и летального исхода на
фоне развития полиорганной недостаточности.
Обычно улучшение наступает в течение нескольких дней после отмены
эфавиренза, а полное восстановление функции печени занимает от 2 до 8 недель.
Установлено, что по мере прогрессирования фиброза риск развития гепатоток-
сического действия эфавиренза повышается. В другом исследовании показано,
что злоупотребление алкоголем, женский пол и наличие коинфекции повышают
риск развития гепатотоксичности при приеме ННИОТ — невирапина и эфавиренза.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы часто вызывают ре-
акции гиперчувствительности и печеночную дисфункцию в первые 12 недель ле-
чения. В основе реакции гепатотоксичности на нуклеозидные ингибиторы обрат-
ной транскриптазы лежит митохондриальная токсичность. Сроки возникновения
данной патологии могут достигать 6 месяцев и более от начала терапии. Гисто-
логически определяют признаки жировой дистрофии печени.
В основе патологических реакций на атазанавир и индинавир лежит инги-
бирование печеночного фермента глюкуронилтрансферазы, что приводит к по-
вышению уровня билирубина сыворотки крови. Данное состояние возникает по-
чти у 47 % пациенток, получающих эти препараты. Обычно гипербилирубине-
мия протекает бессимптомно и клинически напоминает синдром Жильбера.
Однако если гипербилирубинемия проявляется клинически выраженной желту-
хой, это может косвенно свидетельствовать о нарушении синтетической функ-
ции печени и сниженном синтезе альбумина и факторов свертывания крови.
43
Гепатотоксичность диагностируется на основе результатов лабораторных
обследований, анализа крови. В нем могут быть повышены показатели АСТ,
АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин. Помимо этого, пациенты могут предъявлять жалобы на потерю аппетита, общий дискомфорт, тошноту, рвоту, обесцве-
ченный стул, слабость и утомляемость, боли в животе, желтушность кожных по-
кровов и склер. Исходное повышение уровня АЛТ и наличие хронического вирусного гепатита С являются наиболее неблагоприятными факторами развития
гепатотоксичности в процессе АРВТ, особенно у ВИЧ-инфицированных беременных, принимающих препараты класса ННИОТ.
Ингибиторы протеаз обладают слабой гепатотоксичностью, однако высо-
кие дозы ритонавира (более 1 000 мг в сутки) могут быть более токсичными, чем
другие ингибиторы протеаз. Следует также отметить, что гепатотоксический эф-
фект ингибиторов протеаз может проявиться в любой период лечения, в отличие
от ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, у которых он прояв-
ляется в первые недели приема.
Ритонавир был одобрен для применения в 1996 г., и в начале его назначали
в полной дозе (600 мг 2 раза в сутки). В настоящее время ритонавир применяется
преимущественно в качестве бустера для других ингибиторов протеазы в дозах
от 100 или 200 мг в день, так как применение полной дозы ритонавира связано с
гепатотоксичностью, механизм которой известен не до конца. Препарат метаболизируется цитохромом р450 и одновременно ингибирует его, что может приво-
дить к накоплению токсичных метаболитов. По данным ряда авторов у 10 из
141 пациенток, получавших полную дозу ритонавира, развился гепатит, при этом
9 из них были коинфицированы.
Некоторые комбинированные препараты также следует назначать с осто-
рожностью. Совместное применение типрианавира и ритонавира является одной
из наиболее частых причин развития гепатотоксичности. По данным некоторых
авторов увеличение АЛТ, АСТ и ЛДГ на фоне совместного приема БИП выявляется у 8–10 % ВИЧ-инфицированных пациенток. У пациенток с печеночной недостаточностью типранавир следует применять с осторожностью до класса A по
Чайлд-Пью, а при классе B и С он противопоказан. Совместное применение дарунавира и ритонавира может также приводить к токсическому воздействию на
печень и нарушению ее синтетической функции.
Атаназавир был разрешен к применению в 2003 г. По мере накопления кли-
нического опыта было установлено, что у 20–60 % пациентов, принимающих
атаназавир, развивается дозозависимое увеличение неконъюгированного билирубина. У 10 % пациентов это приводит к появлению желтухи. Причиной тому
44
служит ингибирование УДФ-глюкуронилтрансферазы. Развитие гипербилирубинемии и печеночной дисфункции на фоне приема атаназавира не связано с
наличием вирусной болезни печени у пациента и очень редко является причиной
для отмены АРВТ. После отмены препарата показатели билирубина возвраща-
ются к норме.
Индинавир также способен приводить к развитию гипербилирубинемии за
счет влияния на УДФ-глюкуронилтрансферазу. Применение индинавира может
приводить не только к повышению АЛТ и билирубина, но и к появлению острой
боли в животе, развитию быстро прогрессирующей печеночной недостаточности. При биопсии печени у таких пациентов могут обнаруживаться признаки
цирроза. В целом требуется изучение безопасности индинавира, однако, вероятно, наличие вирусного гепатита С является независимым фактором риска раз-
вития гепатотоксических эффектов препарата.
Препарат из класса ингибиторов интегразы ралтегравир является достаточно безопасным с точки зрения гепатотоксичности. Он не влияет на систему
цитохрома р450, а профили повышения АЛТ сопоставимы с другими препара-
тами для АРВТ. Однако у коинфицированных больных ситуация более сложная.
Поскольку ралтегравир по современным представлениям является одним из
предпочтительных препаратов, следует уделить особое внимание его примене-
нию при коинфекции. Также известно, что ралтегравир связан с риском развития
синдрома иммунной реконструкции, который может привести к обострению те-
чения гепатита B или С.
Таким образом, ингибиторы протеазы и интегразы в целом безопаснее, чем
ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) с точки зрения
развития гепатотоксичности у больных с инфекцией ВИЧ.
При этом БИП различаются по профилю безопасности внутри своего
класса, поэтому после назначения АРВТ необходим контроль уровней АЛТ
и АСТ через 1 месяц и далее — каждые 3 месяца. Умеренное повышение фер-
ментов без других признаков поражения печени характерно для этих больных
и не всегда является основанием для изменения схемы лечения.
45
9. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И АРВТ
Риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку значи-
тельно снизился в последние десятилетия в связи с введением достаточно безопасной и эффективной АРВТ. В целом АРВП являются эффективными в сни-
жении вирусной нагрузки и восстановлении иммунной системы у ВИЧ-
инфицированных беременных, но при этом следует учитывать их негативное
влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС).
Поражение ССС при ВИЧ-инфекции хотя и уступает по частоте другим
висцеропатиям, имеет большое клиническое значение. Роль сердечно-сосудистой патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов даже возрастает с внедрением в практику АРВТ по мере увеличения продолжительности жизни пациентов и снижения риска смерти от оппортунистических инфекций.
За последние годы комбинации и дозировки АРВТ у беременных были усо-
вершенствованы, что повысило эффективность проводимой терапии. В представленном разделе основное внимание будет уделено влиянию АРВТ на ССС и
тем побочным эффектам, которые возникают при приеме препаратов для химио-
профилактики.
9.1. ВИЧ-АССОЦИИРОВАННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ВИЧ-инфицированные беременные находятся в группе риска по возникновению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что связано с беременностью,
ВИЧ-инфекцией, а также с приемом АРВТ.
Одним из вариантов поражения ССС у больных с ВИЧ-инфекцией является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Это отдельная форма патологии сердца при ВИЧ-инфекции — ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия, связанная с прямым повреждающим действием ВИЧ-инфекции на миокард, сопро-
вождающимся апоптозом кардиомиоцитов и фибробластов. Распространенность
ДКМП составляет 15,9 случая на 1 000 ВИЧ-инфицирован-ных. Основная причина развитие ДКМП при ВИЧ-инфекции это непосредственное инфицирование
миокарда вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-1). Вирус внедряется в
клетку миокарда, где и начинается каскад цитокиновых реакций с последующим
прогрессирующим повреждением миокарда. Поражение сердца при ВИЧ-
инфекции имеет многофакторный патогенез, характеризующийся не только прямым повреждающим действием, но и влиянием вторичной инфекции, приводя-
46
щей к развитию мио-, пери- и эндокардитов, еще и применением АРВТ, обладающей кардиотоксическим действием. В генезе ВИЧ-ассоциированной ДКМП
кроме цитопатического действия ВИЧ-1 имеет значение воспаление, индуцируемое возбудителями оппортунистических инфекций и присоединением аутоиммунных механизмов. У трети пациентов с ВИЧ-ассоциированной кардиомиопа-
тией раньше обнаруживаются кардиоспецифические аутоантитела, которые яв-
ляются маркером дисфункции левого желудочка (ЛЖ) без эхокардиографических изменений. У больных с терминальной стадией ВИЧ/СПИДа и у пациентов,
которые получают АРВТ, где возникает токсическое действие лекарственных
препаратов (например, зидовудина), уже выявляется эхокардиографическим ме-
тодом дилатация (расширение) полостей сердца и признаки сердечной недоста-
точности.
Миокардит от прямого воздействия ВИЧ, оппортунистических инфекций
(например, цитомегаловируса) приводит к развитию ДКМП, когда репликация
ВИЧ не контролируется, тогда как аутоиммунные механизмы, хроническое воспаление, применение АРВП и их кардиотоксичность вносят вклад в возникнове-
ние ДКМП у пациентов с подавленной вирусной активностью. ДКМП, незави-
симо от стадии ВИЧ-инфекции и степени иммуносупрессии, отличается плохим
прогнозом и высокой смертностью, что требует диагностики этого состояния у
ВИЧ-инфицированнных. Наличие ВИЧ-ассоциированной ДКМП, клеточная иммуносупрессия и анемия говорят о поздней — ΙV стадии ВИЧ-инфекции. У пациентов с терминальной стадией возможно при присоединении оппортунистических инфекций, таких как вирус герпеса 8-го типа. Они поражают эндотелий легочных сосудов, что в значительной степени определяет в дальнейшем
неблагоприятный прогноз заболевания с формированием ВИЧ-ассоциированной
легочной гипертензии (ЛГ).
Риск ССЗ, включая острый коронарный синдром и острое нарушение моз-
гового кровообращения, повышен у ВИЧ-инфицированных беременных в
2,2 раза по сравнению с неинфицированными пациентами. Исследование, прове-
денное Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) показало, что
прерывание АРВТ приводит к повышенному риску инфаркта миокарда, воз-
можно, из-за рецидива виремии4 и последующего воспаления.
Генотипирование — метод, основанный на непрямой оценке лекарствен-
ной устойчивости путем сравнения консенсусной последовательности РНК ВИЧ
с последовательностью РНК ВИЧ, полученной от пациента. Было обнаружено,
4
Виремия — «всплеск (подскок) виремии» (blip) — однократный подъем вирусной нагрузки до уровня
менее 200 копий/мл после неопределяемой / ВИЧ-инфекции у взрослых // Клинические рекомендации. 2020.
47
что уровень CD-4 лимфоцитов и продолжительность неконтролируемой виремии
связаны с более неблагоприятными исходами и повышенным риском ССЗ,
а начало АРВТ при уровне CD4 > 500 клеток/мкл приводило к увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни по сравнению с началом АРВТ при
более низком уровне CD4. Тем не менее следует учитывать, что патогенез ССЗ
при ВИЧ-инфекции у беременных является многофакторным и включает в себя
прямое воздействие самой ВИЧ-инфекции, побочные эффекты АРВТ и традици-
онные факторы риска ССЗ при беременности, которые возникают в результате
физиологических изменений преимущественно во II и III триместре. Все эти фак-
торы приводят к дисбалансу в работе иммунной системы и нарушают течение син-
дрома системного воспалительного ответа.
9.2. КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ АРВП
В настоящее время существует восемь категорий назначаемых АРВП,
включая нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, ингибиторы пере-
носа цепи интегразы, антагонисты CC-хемокинового рецептора 5 (CCR5), ингибиторы слияния, CD4-направленные ингибиторы постприкрепления и ингибиторы прикрепления GP120.
ВИЧ-инфицированным беременным рекомендованы следующие группы
препаратов:
1. НИОТ (зидовудин, ламивудин, абакавир, тенофовир, эмтрицитабин).
2. ННИОТ (эфавиренз, рилпивирин).
3. ИПЦИ (ралтегравир, долутегравир).
4. ИП (атазанавир, лопинавир, дарунавир).
Остальные группы препаратов не рекомендуются к применению вследствие их эмбриотоксического действия, а также возможного токсического дей-
ствия на остальные органы и системы.
Кардиометаболические побочные эффекты различаются в зависимости
от класса АРВТ, а иногда даже от отдельного препарата. Всесторонний обзор ме-
таболических побочных эффектов препаратов АРВТ был описан Hsue et al.
и Dominick et al. В целом трудно определить точные последствия ВИЧ и различ-
ных видов АРВТ на риск ССЗ. Различия между изучаемыми популяциями, изме-
нения в схемах лечения, изменение приверженности с течением времени и раз-
личные профили риска в зависимости от пола и расы усложняют оценку ассоци-
ации и причинно-следственной связи. В целом токсичность АРВТ может
48
индуцировать новые факторы риска ССЗ или усугублять негативное влияние су-
ществующих факторов риска ССЗ, таких как гипертония, резистентность к инсулину, сахарный диабет, нарушения липидного обмена и ожирение у беременных.
ВИЧ-инфекция и АРВТ в целом влияют на функцию жировой ткани у бе-
ременных, что приводит к воспалению и метаболическому синдрому. АРВТ
также ассоциируется с окислительным повреждением митохондрий и дополни-
тельно способствует развитию метаболического синдрома.
Из всех НИОТ абакавир уже более десяти лет вызывает наибольшую клиническую озабоченность в связи с его профилем риска ССЗ. Недавние исследования показывают, что применение абакавира связано с повышенным риском инфаркта миокарда, независимо от традиционных факторов риска ССЗ. Это уже
было замечено в одном исследовании о сборе данных и побочных эффектах
АРВП, где было обнаружено, что использование абакавира, а также лопинавира
приводит к изменению метаболизма глюкозы и липидов, митохондриальной ток-
сичности, сердечной миопатии и нарушению функции левого желудочка.
Однако в другом проведенном клиническом испытании абакавир не был
связан с риском ССЗ у беременных и ассоциировался с низким риском возник-
новения сердечно-сосудистых осложнений. Это может указывать на то, что повышение риска ССЗ все-таки наиболее выражено у пациентов старшей возрастной группы с существующими факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Механизм, посредством которого абакавир увеличивает риск ССЗ, неясен,
но может включать изменение функции тромбоцитов. Дисфункция тромбоцитов
в свою очередь связана с риском возникновения ССЗ.
Абакавир влияет на взаимодействие тромбоцитов с коллагеном, что приводит к активации свертывающей системы крови. Этот эффект, по-видимому,
специфичен для абакавира, поскольку эти провоспалительные изменения
не наблюдались при применени тенофовира дизопроксилфумарата и тенофовира
алафенамида.
В общей популяции повышенная доля незрелых тромбоцитов в крови свя-
зана с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений.
При анализе лабораторных данных было выявлено, что у пациенток с ВИЧ-
инфекцией тоже преобладают незрелые формы тромбоцитов в периферическом
кровотоке, особенно у ВИЧ-инфицированных беременных, которые начали по-
лучать АРВТ на поздних сроках беременности. Это означает, что АРВТ в целом,
за исключением абакавира, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у
ВИЧ-инфицированных беременных.
49
Следует учитывать, что токсические эффекты АРВП были связаны с ингибиторами протеаз, как правило, с повышенным риском возникновения ССЗ,
включая инфаркт миокарда. Использование ИП также было связано с увеличе-
нием смертности от ССЗ и 30-дневной повторной госпитализацией по поводу
сердечной недостаточности. Неблагоприятный риск ССЗ при приеме ИП может
быть увеличением веса и ожирением во время проводимого лечения, что дополнительно увеличивает нагрузку на ССС, при этом влияние на традиционные метаболические показатели, такие как уровень глюкозы в крови, триглицеридов и
липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), не наблюдалось.
Из ННИОТ у ВИЧ-инфицированных беременных обычно используются
эфавиренз и рилпивирин. Известно, что эфавиренз повышает уровень липидов,
включая ЛПНП и триглицериды, а также способствует резистентности к инсулину. У рилпивирина этот эффект выражен в меньшей степени, но также присутствует. Однако прием рилпивирина связан с более выраженным увеличением
массы тела, что негативно сказывается на работе ССС. Невирапин из группы
ННИОТ считается наиболее безопасным препаратом, поскольку он повышает
уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в большей степени, чем
ЛПНП, и не повышает резистентность к инсулину. Однако в настоящее время
этот препарат реже используется в схемах лечения АРВП у ВИЧинфицированных беременных. Отказ от этого препарата частично вызван нарушениями липидного обмена, однако у ВИЧ-инфицированных беременных подобные осложнения наблюдаются реже, чем в общей популяции.
Атазанавир, назначаемый совместно с ритонавиром, является исключением в классе ИП, поскольку его применение не было связано с повышенным
риском возникновения ССЗ, что было подтверждено несколькими проведен-
ными исследованиями. По сравнению с дарунавиром и другими ИП, а также ралтегравиром (ИПЦИ), у атазанавира была самая медленная скорость увеличения
толщины интимы сонных артерий, что является промежуточным маркером риска
ССЗ. Было высказано предположение, что этот эффект опосредован повышением
уровня билирубина, наблюдаемым у ВИЧ-инфицированных пациенток, прини-
мающих атазанавир. В ряде работ было высказано предположение, что билирубин обладает антиоксидантным действием и, как было установлено, замедляет
прогрессирование атеросклероза.
Более новые препараты, в том числе ингибиторы интегразы и ингибиторы
проникновения вируса (антагонист CCR5), как правило, не оказывают значимого
влияния на ССС или вообще не обладают сердечно-сосудистой токсичностью по
сравнению с другими классами препаратов для АРВТ, но они противопоказаны
50
к применению у ВИЧ-инфицированных беременных, так как обладают эмбриотоксическим действием.
Липидный профиль, а также маркеры повреждения эндотелия у ВИЧ-
инфицированных беременных, принимающих долутегравир, были значительно
лучше, чем у пациенток, принимающих ритонавир в сочетании эфавирензом.
Тем не менее, основной проблемой новых схем лечения является чрезмерное увеличение веса и нарушение жирового обмена, что опосредованно сказывается и
на работе и функциональным изменениям со стороны ССС у ВИЧ-инфицированных пациенток.
9.3. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
По некоторым данным, у 8 % ВИЧ-инфицированных возникает поражение
миокарда с выраженной дилатацией полостей и значительным снижением сокра-
тительной функции сердца. Вероятность развития сердечной недостаточности со
сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) у ВИЧ-инфицированных больных наступает на 10 лет раньше, чем у пациентов без ВИЧ-
инфекции. На фоне АРВТ формируется ранняя диастолическая дисфункция (ДД)
сердца за счет стимуляции миокардиального фиброза. Таким образом, в представленном исследовании была предпринята попытка выявить особенности фор-
мирования ХСН у ВИЧ-инфицированных больных с целью дальнейшего изучения проблемы и определения выбора терапии ХСН и специфического лечения.
По данным Alvi R.M. et al., распространенность хронической сердечной
недостаточности (ХСН) у ВИЧ-инфицированных составила 16,8 %. На фоне при-
ема АРВТ у 62 % пациентов была компенсированная ХСН, был хороший эффект,
так как при таком лечении подавляется иммуноопосредованное повреждение
кардиомиоцитов и фибробластов.
По данным Chaudhary S. et al., кардиомегалия со снижением сократительной функции ЛЖ регистрировалась лишь у 8 из 73 ВИЧ-инфицированных больных, у 52,1 % выявлены структурные изменения левых отделов сердца, при этом
увеличение NT-proBNP было обнаружено только у 26,7 %.
Прием некоторых противовирусных препаратов, таких как тилорон, который относится к низкомолекулярным синтетическим индукторам интерферона и
стимулирует образование в организме интерферонов бета, гамма, альфа, лямбда,
обеспечивает подавление миокардиального стресса, оцененного по концентрации NT-proBNP.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]